我院儿童大叶性肺炎临床特点回顾性分析

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　　【摘要】 目的 分析大叶性肺炎患儿的临床表现、病原谱变迁、血常规及生化检查等特点， 为临床诊断和治疗方案的制定提供帮助。方法 选取127例大叶性肺炎患儿作为研究对象， 对其临床资料进行回顾性分析。结果 平均发病年龄 8.55岁， ≤3岁6例（4.7%）， 3～6 岁17 例（13.4%）， 7 ～14岁104 例（81.9%）。127例患儿入院后第1天均行血常规、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、肺炎支原体抗体（MP-IgM）、心肌酶同工酶（CK-MB）、降钙素（PCT）、白细胞介素-6（IL-6）检测。其中白细胞（WBC）升高者13例（10.2%）， 下降者2例， 其余112例均在正常范围;NEU%增高33例（26.0%）;CRP升高4倍者42例（33.1%）;以MP-IgM >1∶80为阳性标准， 阳性59例（46.5%）， 其中4例患儿入院第2天检测MP-IgM为阴性， 第 5天后复查为阳性， 且抗体水平增高4倍以上。127例患儿CK-MB升高者33例（26.0%）， 其中有3例CK-MB在100 U/L以上;ESR升高者65例（51.2%）;PCT>0.1 ng/ml者13例（10.2%）;IL-6>7 pg/ml 者20例（15.7%）。其中MP-IgM（+）的大叶性肺炎实验室指标增高的比例均在50%以上。结论 大叶性肺炎多好发于3岁以上儿童， >6岁者居多。大叶性肺炎住院时间相对较长， 感染时动态观察WBC、ESR、CRP、PCT、MP-IgM、CK-MB、PCT、IL-6水平可作为反映机体感染大叶性肺炎合并全身炎症反应综合征的初步判定。肺炎支原体（MP）感染亦成为儿童大叶性肺炎主要的病原体。
　　【关键词】 儿童;大叶性肺炎;临床特点;肺炎支原体感染
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.27.072
　　儿童大叶性肺炎是以咳嗽， 发热为主的严重的下呼吸道疾病， 以起病急与病程长， 肺泡内弥漫性渗出为主要特点， 若治疗不及时， 易发生胸腔积液， 肺脓肿， 脓毒血症及肺外多系统并发症[1]。由于各种因素儿童大叶性肺炎在流行病学、病原学、临床表现等方面发生了很大变化。现对甘肃省兰州市西固区人民医院儿科2018年1月～2019 年12月收治的 127 例大叶性肺炎病例进行回顾性分析， 分析其临床特点及实验室指标， 为临床诊断及治疗提供帮助。
　　1 临床资料
　　1. 1 一般资料 选取2018年 1月～ 2019年12月在甘肃省兰州市西固区人民医院儿内科住院符合大叶性肺炎诊断标准的127例患儿， 诊断标准：有发热和（或）咳嗽等呼吸道感染症状， 肺部X线或CT呈肺叶或节段性片状致密影或肺实质浸润性病变;排除肺结核、占位性病变[2]。平均发病年龄 8.55岁， ≤3岁6例（4.7%）， 3～6 岁17 例（13.4%）， 7～14岁104 例（81.9%）。
　　1. 2 实验室检查结果 判断标准：兰州市西固区人民医院检验科实验室检验参考值：外周WBC：
　　（4～12）×109/L， 中性粒细胞百分比（NEU%）50%～70%， CRP 0～5 mg/L， CK-MB 0～25 U/L， ESR 0～20 mm/h， PCT <0.046 ng/ml， IL-6 <7 pg/ml， MP-IgM >1∶80阳性。127例
　　患儿入院后第1天均行血常规、ESR、CRP、PCT、MP-IgM、CK-MB、IL-6检测。其中WBC升高者13例
　　（10.2%）， 下降者2例， 其余112例均在正常范围;NEU%增高33例（26.0%）;CRP升高4倍者42例（33.1%）;MP-IgM， 以MP-IgM >1∶80为阳性标准， 阳性59例（46.5%）， 其中4例患儿入院第2天检测MP-IgM
　　为阴性， 第 5天后复查为阳性， 且抗体水平增高4倍以上。127例患儿CK-MB升高者33例（26.0%）， 其中有3例
　　CK-MB在100 U/L以上;ESR升高者65例（51.2%）;PCT >0.1 ng/ml者13例（10.2%）;IL-6 >7 pg/ml 者20例
　　（15.7%）。其中MP-IgM（+）的大叶性肺炎实验室指标增高的比例均在50%以上。见表1。
　　1. 3 影像学检查 所有患儿均行胸部X线或胸部CT检查， 所有病例显示肺叶或肺段高密度实变影， 其内多见“空气支气管征”， 部分有肺不张。病变部位： 左肺62例， 右肺65例， 以中下叶为主， 合并有胸腔积液6例。
　　2 治疗方法
　　127例患儿均给予常规及对症治疗， 早期经验性给予抗链球菌感染治疗， 痰培养阳性者据药敏试验治疗， 流感病毒阳性者同时给予“奥司他韦颗粒”口服， 合并心肌炎患兒给予果糖二磷酸钠保护心功能， 若合并肝功能受损则给予患儿保肝治疗。59例肺炎支原体抗体阳性患儿给予大环内酯类药物治疗， 阿奇霉素注射液静脉滴注， 10 mg/（kg·d）， 治疗2 ～3 个疗程， 5 d为
　　1个疗程， 一般间隔3 d开始第2个疗程， 待体温消退， 临床症状减轻， 肺部啰音消散改为阿奇霉素口服1～
　　2个疗程。
　　3 结果
　　100例患儿治疗后临床症状消失， 复查胸片（10 d
　　左右）肺部实变影基本吸收， 治愈出院;20例治疗后临床症状基本消失， 肺部实变影较前吸收， 好转出院， 口服中药汤剂1周后康复;随访1～2周无异常;
　　2例因包裹性胸腔积液， 5例病情加重， 持续发热10 d以上转院治疗， 随访系难治性肺炎支原体感染（RMPP）， 联合第3代、第4代头孢类药物， 及时给予糖皮质激素以阻断免疫反应， 减轻疾病损害， 支气管肺泡灌洗等治疗后痊愈出院。 　　3 讨论
　　儿童大叶性肺炎一般年长儿多见， 偶见于婴幼儿， 本组资料中年龄最低1.33岁， 平均年龄8.55岁。≤3岁
　　6例（4.7%）， 3 ～6 岁17 例（13.4%）， 7～14岁104 例（81.9%）， 3岁以上发病逐渐增多， 与此时机体防御能力逐步成熟， 常使病变局限于一叶或一个节段而不致扩散[2]。另外此年龄段患儿活动范围渐广， 接触事物渐多， 更易感染病原体[3]。患儿年龄越大， 所占比例越高[3]， 有报道6 岁以上的比例为60. 5%; 本文中达81.9%， 类似的结果也有报道， 总体发生大叶性肺炎的患儿中， 6 岁以上儿童占较大比例 [4]。发病年龄有趋幼化[5]， 有报道最小发病年龄32 d[6]， 本组资料≤3岁6例（4.7%）， 最小1.33岁亦有发病。
　　本组资料中127例患儿均有发热咳嗽， 入院后均进行实验室检查。以往认为肺炎链球菌感染后， 大部分患儿血常规WBC、NEU%、CRP、ESR增高[6]。本组资料患儿实验室检查指标变化不大， WBC升高者13例
　　（10.2%）， NEU%增高33例（26.0%）。CRP升高4倍者
　　42例（33.1%）， 心肌酶CK-MB升高者33例（26.0%）， ESR升高者65例（51.2%）， PCT >0.1 ng/ml者13例（10.2%），
　　IL-6 >7 pg/ml 20例（15.7%）， 这与张雪静等[7]和赵慧等[8]报道不一致。分析入选的患儿， 大部分均在外院及门诊亦有治疗， 入院时病程已在5 d左右， 故入院后的实验室检查指标不能完全反应大叶性肺炎的实际检查意义。而本组资料MP-IgM阳性59例（46.5%）， 分析59例患儿的WBC、ESR、CRP、PCT、 CK-MB、IL-6、MP-IgM指标变化均在50%以上。据报道， 当肺炎支原体感染人体后， 可以导致机体产生一系列的白细胞趋化因子， 最终导致组织或器官出现各种病变， 机体出现相应炎症反应， 故当患儿感染肺炎支原体时， 实验室指标WBC、ESR、CRP、PCT、CK-MB、IL-6均有异常时可作为反映机体感染肺炎支原体合并全身炎症反应综合征的初步判定。其中CRP 4倍增高达81.6%， 其次是WBC、NEU%， IL-6均在75%以上， 而CRP 作为一种非特异性炎症标志物， 在疾病早期迅速增高， 对于肺炎支原体肺炎合并全身炎症反应综合征的判断具有重要意义， 虽然CRP水平不能判断感染的病原体， 但是可以CRP增高的程度判断机体的炎性反应程度。值得关注的是细胞因子IL-6， 作为一种急性反应性细胞因子， 在本资料中异常达到75%， 有文献报道IL-6在MPP感染时显著增高， 治疗后水平即会降低， 本组资料未做治疗后IL-6水平的检测， 但可据IL-6水平的显著增高作为支原体肺炎（MPP）感染的判断。127例患儿中有59例患儿MP-IgM阳性46.5%（59/127）， 这与文献报道的48.95%结论一致。随着肺炎支原体检验仪器水平的不断提高， 肺炎支原体检出率逐渐升高， 在国内小儿社区获得性肺炎病原中4～11岁占 68%， 本组资料>6岁儿童肺炎支原体感染发生率高达89.8%（53/59）。说明以肺炎支原体感为主的大叶性肺炎已成为儿童的大叶性肺炎的主要病原体， 其住院时间较长， 病情较重， 全身中毒症状重， 住院时间在12 d左右， 恢复慢。
　　大叶性肺炎的发病率有逐年增高的趋势， 在临床实际工作中对于持续性高热不退伴咳嗽、早期肺部体征不明显的大叶性肺炎患儿应高度注意肺炎支原体感染及合并感染， 在初次肺炎支原体抗体及痰培养阴性的情况下， 可依据WBC、NEU%、CK-MB、PCT、ESR、IL-6、CRP等相关指标的异常， 尤其是CRP、IL-6的增高对患儿的病原体类型做出初步判断。在呼吸道病毒流行季节， 注意合并病毒感染的可能， 积极检测病毒血清学抗原及抗体对疾病的早期诊断有一定的应用价值。
　　综上所述， 总结分析儿童叶性肺炎的临床特点、实验室检查指标等信息特点为临床早期诊断、判断病原体类型及治疗方案的制定具有重要的临床价值。
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　　[收稿日期：2020-05-21]
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