多排螺旋CT在诊断直肠癌及术前血管侵犯中的应用价值

来源:用户上传      作者:王志斌

　　 【摘要】 目的：探讨多排螺旋CT（MSCT）在诊断直肠癌及术前血管侵犯中的应用价值。方法：回顾性分析2017年1月-2018年12月本院收治的90例确诊直肠肿瘤患者的临床资料，所有患者均行MSCT检查。以病理检查结果作为金标准，评估MSCT检查结果对良恶性直肠肿瘤的诊断应用价值，计算灵敏度、特异度、准确率、阴性预测值和阳性预测值;经ROC曲线评估术前MSCT检测直肠上静脉直径对直肠癌术前血管侵犯的诊断效能。结果：病理检查结果显示，直肠癌64例，直肠腺瘤26例，而MSCT检查诊断结果为直肠癌57例，直肠腺瘤33例，其灵敏度、特异度、准确率、阴性预测值和阳性预测值分别为84.38%、88.46%、85.56%、69.70%、94.74%。绘制ROC图像后使用约登指数发现直肠上静脉直径为3.76 mm时是最佳临界点，预测血管侵犯灵敏度为97.73%，特异度为66.67%。结论：MSCT可清晰直观地显示直肠癌患者的病灶部位及形态，术前通过检测直肠上静脉直径辅助诊断血管侵犯，有利于医师制定治疗方案。
　　 【关键词】 直肠癌 多排螺旋CT 血管侵犯
　　 [Abstract] Objective： To explore the value of multi row spiral CT （MSCT） in the diagnosis of rectal cancer and preoperative vascular invasion. Method： The clinical data of 90 patients with confirmed rectal tumor admitted to our hospital from January 2017 to December 2018 were retrospectively analyzed， all patients underwent MSCT examination. Pathological examination results were used as the gold standard to evaluate the diagnostic value of MSCT examination results in benign and malignant rectal tumors， and the sensitivity， specificity， accuracy， negative predictive value and positive predictive value were calculated. ROC curve was used to evaluate the diagnostic efficacy of preoperative MSCT in detecting superior rectal vein diameter in preoperative vascular invasion of rectal cancer. Result： The pathological examination results showed that there were 64 cases of rectal cancer and 26 cases of rectal adenoma， while the diagnosis results of MSCT were 57 cases of rectal cancer and 33 cases of rectal adenoma， the sensitivity， specificity， accuracy， negative predictive value and positive predictive value were 84.38%， 88.46%， 85.56%， 69.70% and 94.74%， respectively. After ROC images were drawn， the yoden index was used to find that the optimal critical point was when the diameter of the superior rectal vein was 3.76 mm. The sensitivity for predicting vascular invasion was 97.73%， and the specificity was 66.67%. Conclusion： MSCT can clearly and intuitively display the lesion site and morphology of rectal cancer patients， and preoperative detection of the diameter of the superior rectal vein can assist the diagnosis of vascular invasion， so as to facilitate the formulation of treatment plans by physicians.
　　 [Key words] Rectal cancer MSCT Vascular invasion
　　 First-author’s address： Dongguan Kanghua Hospital， Dongguan 523080， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.23.013
　　 直腸癌是一种常见消化道肿瘤，发生于乙状结肠直肠交界处至齿状线之间，其死亡率在恶性肿瘤中排前五，且患病率占大肠癌的60%左右，属于我国肿瘤预防重点之一[1]。与其他恶性肿瘤相同，外科手术是治疗直肠癌的有效手段，因此早期诊断有利于挽救患者性命、延长生存期。而且准确鉴别诊断直肠肿瘤良恶性，有利于早制定合理治疗方案，并能为判断患者预后提供依据[2]。现临床针对直肠癌的诊断主要以直肠指诊、大肠镜检为主，但以上方法仅能显示肿瘤腔内的表现，无法反映肿瘤腔外情况[3]。而电子计算机断层扫描（CT）检查是肿瘤诊断及鉴别诊断的重要手段，具有方便快捷、安全无创、可重复等优势，在帮助临床判断其肿瘤的良恶性的同时，还可通过图像分析判断直肠癌术前临床分期[4]。多排螺旋CT（MSCT）图像不仅可提供肿瘤转移信息，还可清楚显示其病灶部位与周围组织的关系，且研究发现MSCT测量直肠上静脉直径与患者术前血管侵犯具有一定的关联性[5]。基于此，本研究回顾性分析90例确诊直肠肿瘤患者的临床资料，以探究MSCT在诊断直肠癌及术前血管侵犯中的应用价值，现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月-2018年12月本院收治的90例确诊直肠肿瘤患者的临床资料。纳入标准：均行MSCT检查，且已获得病理检查结果;临床症状表现为间断腹部绞痛、大便性状改变、可带血或呈现黑色，不明原因体重减轻、精神不振等。排除标准：合并其他恶性肿瘤者;影像学检查资料不完整者。本研究90例患者中，男58例，女32例，年龄18～77岁，平均（49.87±7.73）岁。该研究经本院伦理委员会审核通过。
　　1.2 方法 所有患者均行MSCT检查。接受检查前1 d嘱咐患者食用流食，检查前饮水至膀胱充盈，使用800～1 000 mL的温的0.9%氯化钠溶液作为对比剂进行灌肠，所有患者均采用SOMATOM Defintion AS64型64层螺旋CT机（西门子公司生产）进行检查，参数：120 kV，250～350 mAs，层厚2～10 mm，层间距15～20 mm，进行盆腔扫描及增强全腹部扫描，从膈顶至肛缘的顺序进行，针对小病灶使用2 mm的薄层扫描，对比剂为100 mL的300 g/L碘海醇，以3 mL/s的速度进行注射，扫描分为动脉期、静脉期及延迟期。
　　1.3 评估方法 结果均由两名临床经验丰富的影像医师共同阅片，分析肿瘤性质、浸润深度及周围转移情况等。
　　1.4 评估标准 （1）直肠癌病理分期，参考1986年美国癌症联合委员会联合国际抗癌联盟（AJCC-UICC）发布的评估方案，0期：原位癌，局限于上皮内;Ⅰ期：病灶仅位于黏膜下;Ⅱ期：肿瘤侵犯固有肌层;Ⅲ期：病灶已穿过肌层及浆膜层，或者侵犯无腹膜的结直肠旁组织，无转移;Ⅳ期：肿瘤已穿透腹膜脏层，已远处转移[6]。诊断标准：0～Ⅱ期为良性，Ⅲ、Ⅳ期为恶性。（2）直肠癌CT分期，参考国际分期标准，T0期：无任何发现;T1期：肿物位于管腔内，无其他不良变化;T2期：肿物位于管腔内，肠壁外缘光滑，但存在增厚现象;T3期：肿物已突破浆膜层或肌层，对周围组织存在一定程度的侵犯，肠腔出现狭窄，且外周脂肪密度增高;T4期：肠腔明显增厚甚至存在变形，外周脂肪高密度影向肠壁外蔓延，肿瘤侵犯周围组织器官，或存在转移。肠壁增厚标准为厚度>6 mm[7]。诊断标准：T0～T2期为良性，T3、T4期为恶性。（3）MSCT诊断血管侵犯：阳性即为影像学显示其肿瘤附近存在管状或结节状突出，且静脉期增强明显，导致周围肠系血管内存在充盈缺损，并与肿块相连;不符合即为阴性[8]。（4）病理诊断血管侵犯：局部肿瘤细胞经过HE染色后，其内皮细胞组成的管腔间隙中存在肿瘤细胞即判断为血管侵犯。
　　1.5 观察指标 以病理检查结果作为金标准，评估MSCT检查结果对良恶性直肠肿瘤的诊断应用价值，计算灵敏度、特异度、准确率、阴性预测值和阳性预测值，并通过分析术前MSCT检测直肠上静脉直径辅助诊断直肠癌血管侵犯的符合程度。
　　1.6 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验或单因素方差分析;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验或Fisher精确概率检验;直肠上静脉直径利用ROC曲线计算其最佳临界值。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 MSCT检查与病理诊断良恶性直肠肿瘤结果 病理检查显示，恶性肿瘤即直肠癌64例，包括腺癌33例，黏液腺癌20例，印戎细胞癌9例，恶性间质瘤2例;良性肿瘤即直肠腺瘤26例，包括管状腺瘤17例，绒毛状腺瘤8例，冠状绒毛状腺瘤1例。MSCT检查显示，直肠癌57例，包括腺癌30例，黏液腺癌16例，印戎细胞癌9例，恶性间质瘤2例;直肠腺瘤33例，包括管状腺瘤20例，绒毛状腺瘤10例，冠状绒毛状腺瘤3例。MSCT的灵敏度、特异度、准确率、阴性预测值和阳性预测值分别为84.38%、88.46%、85.56%、69.70%、94.74%。见表1。
　　2.2 MSCT诊断直肠癌影像学表现 MSCT检查结果显示，T1期21例，表现为肠腔内实质性肿块，增强扫描显示其肿瘤强化较为明显，肿块呈现不规则状，边缘欠光滑，直径<5 cm的肿块内部密度较为均匀，而直径≥5 cm的呈现低密度改变;T2期27例表现为肠壁稍有增厚，但对周围软组织无侵犯倾向，肠壁增厚超过10 mm的肿块，其增强扫描时可观察到肠腔显示不对称狭窄，其中少数出现肠管扩张现象;T3期6例表现为肿块已逐渐向直肠管壁周围进行侵犯，浆膜面在图像上显示不清，周围脂肪间隙密度增加，可观察到纤维条索状的软组织及外壁上的结节状突起;T4期3例表现为肿瘤已侵犯周围组织及器官，直肠周围肌肉组织呈现模糊状，周围器官与肿块之间的脂肪层间隙基本消失，侵犯周围子宫为常见类型。典型影像学图片见图1。
　　2.3 直肠上静脉直径差异分析 病理检查结果显示，64例直肠癌中21例（32.8%）血管侵犯阳性，43例（67.2%）阴性，其中阳性组平均直肠上静脉直径为（3.94±0.56）mm，長于阴性组的（3.34±0.37）mm，差异有统计学意义（t=5.118，P=0.000）。ROC曲线显示，MSCT检测直肠上静脉直径评估直肠癌术前血管侵犯的曲线下面积（AUC）为0.837，直肠上静脉直径为3.76 mm时预测血管侵犯的灵敏度、特异度最高，分别为97.73%和66.67%，见图2。
　　3 讨论
　　 MSCT空间分辨率较高、定位准确，在观察病灶与周围组织的关系方面较有优势，部分研究显示MSCT在判断肿瘤部位、大小、形态等方面具有独特优势，且可清楚直观地反映病灶与周围组织器官的关系[9]。美国国家综合癌症网络（NCCN）指南中建议将MSCT作为临床检查的首选[10]，而随着医疗技术的不断进步，影像学检查直肠肿瘤也逐渐在完善，诸多学者研究指出，血管侵犯是直肠癌预后的不良因素之一，肿瘤细胞侵犯周围淋巴管及血管，与直肠癌局部复发或转移等具有明显相关性[11]。而CT检查不仅可反映是否对周围器官存在明显侵犯性，还可同时判断肿瘤是否出现远处转移等情况，进而帮助临床术前判断血管侵犯，有利于医师制定最佳的治疗方案[12]。故本研究对以上MSCT诊断方法展开分析，以期提高临床对良恶性直肠肿瘤的诊断应用价值，并通过分析术前MSCT检测直肠上静脉直径辅助诊断直肠癌血管侵犯的符合程度，为临床诊断提供更多有效信息。 　　 在过去10年里，临床诊断直肠肿瘤主要通过内镜超声检查或磁共振成像等技术进行诊断，两者检查在评价肿瘤浸润情况方面要优于MSCT[13]。但既往研究认为，超声检查过程中超声波强度的衰减、肠道气体的干扰以及伪像的存在均可能对直肠肿瘤显示造成一定的影响，使超声检查存在误诊、难以摄取全部图像等情况，具有一定的局限性[14]。而CT检查受机体影响较小，在肿瘤诊断方面有优势，且MSCT能在动态增强扫描中划定感兴趣区，了解肿瘤的血供细微变化以及病灶强度变化，同时扫描范围广，有利于了解淋巴结转移情况[15]。
　　 在鉴别良恶性直肠肿瘤方面，本研究结果显示MSCT检查其灵敏度、特异度、准确率、阴性预测值和阳性预测值分别为84.38%、88.46%、85.56%、69.70%、94.74%。其中漏诊10例，误诊3例，考虑可能是因为些许病灶靠近肛管或直肠横褶处，影像学显示与正常肠壁关系不清，难以确诊，又或者是因为患者存在炎症反应，导致肠壁增厚，医师判断为肿瘤浸润，因此临床诊治时需保持警惕，让患者定期复查。直肠癌特征包括恶性肿瘤多边缘不规则，肠壁局部呈现增厚状态，部分伴有肠腔狭窄，且腔内可观察到息肉样或菜花样不规整的肿块，还可根据其肠壁增厚程度与对周围软组织器官的侵袭情况做进一步评估[16]。因此，利用MSCT检查直肠肿瘤，有利于临床医师制定适宜的治疗方案，并判断患者是否需要辅助治疗或多学科协助治疗等，对临床工作具有一定程度的参考价值。
　　 现阶段，临床有关直肠癌的发病机制尚未给出明确解释，考虑与遗传、环境、饮食等有关，高脂肪及低纤维是发生该病的重要因素[17]。流行病学表示，其多发于45岁的中老年群体，且近年来，其发病率有逐渐年轻化的趋势。早期直肠癌术后5年生存率可达90%，而晚期生存率低于50%，因此早诊断、早治疗是临床提高生存率的关键[18]。临床针对T1期的患者，主要治疗以手术为主，T2、T3期的患者，不仅应依据病情分期及临床情况进行综合治疗，还应考虑术前是否具有高危因素，血管侵犯即为其中一种，而T4期的患者建议行全身化疗及多学科综合治疗[19]。病理分期中，下段直肠癌分为T3或T4期，对浸润程度不够深化，而血管侵犯表现为送检组织的小静脉等管壁受到肿瘤细胞的侵犯及破坏，肠腔内存在瘤栓[20]。MSCT检查直肠癌主要依靠不同组织间的密度差进行分析，直肠肠壁各层组织的密度均较小，一旦发生病变，其组织间密度差增加，而研究发现，通过对患者直肠上静脉直径的测量，可辅助判断血管侵犯，进而降低术后复发，提高总生存率。分析原因，直肠静脉血流是通过上静脉、肠系下静脉、门静脉回流至肝脏的，而研究显示，直肠癌患者的直肠上静脉较健康者而言处于扩张状态，MSCT可通过造影剂显示其血管直径，进而对其进行评估[21]。本研究结果显示，病理学检查血管侵犯阳性及阴性患者的直肠上静脉直径存在明显差异，发现直肠上静脉直径为3.76 mm时为最佳临界点，预测血管侵犯灵敏度为97.73%，特异度为66.67%，可辅助判断直肠癌患者术后病理是否存在血管侵犯。
　　 综上所述，MSCT在直肠肿瘤良恶性诊断具有一定价值，且还可通过测量直肠上静脉直径辅助判断其是否存在血管侵犯，有利于临床制定最佳治疗方案。
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　　（收稿日期：2020-01-15） （本文编辑：张爽）
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