末端差错、专科护理管理相关的护理不良事件分析

来源:用户上传      作者:徐晓燕　费建平　韩玉燕

　　[摘要] 目的 剖析“末端差錯”和“专科护理管理相关不良事件”的产生原因，探讨防范“末端差错”的有效措施，制定专科护理培训与管理方案。 方法 对2018年5月～2019年4月昆山市中医医院院内上报的141例护理不良事件进行分类，对其构成进行分析，针对“末端差错”和“专科护理管理相关不良事件”发生原因和产生环节进行剖析，提出针对性的改进措施。 结果 “末端差错”和“专科护理管理相关不良事件”占比分别为40.425%和14.184%，合计54.609%;其中Ⅰ级以上伤害事件46例，发生率为59.740%;末端差错Ⅱ级以下（含Ⅱ级）伤害事件占比75.439%，高于传统差错（46.875%），差异有统计学意义（P<0.01）;专科护理管理差错发生Ⅲ级以上（含Ⅲ级）伤害事件占比65.000%，高于传统差错（53.125%），差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 贯彻患者安全，设计精准的护理执行路径，通过减少“邻床差错”和“末端差错”减少护理不良事件总量;强化专科护理培训减少“专科护理管理相关不良事件”及严重伤害事件的发生。
　　[关键词] 护理;不良事件;末端差错;邻床差错
　　[中图分类号] R473.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）25-0159-04
　　Analysis of adverse events related to terminal errors and specialty nursing management
　　XU Xiaoyan1   FEI Jianping2   HAN Yuyan1
　　1.Operating Room， Kunshan Traditional Chinese Medicine Hospital in Jiangsu Province， Kunshan 215300， China; 2.Department of Anesthesiology， Kunshan Hospital of Traditional Chinese Medicine in Jiangsu Province， Kunshan 215300， China
　　[Abstract] Objective To analyze the causes of "terminal errors" and "specialty nursing management-related adverse events"， to explore effective measures for preventing "terminal errors"， and formulate special nursing training and management programs. Methods A total of 141 cases of nursing adverse events reported in the hospital of Kunshan Traditional Chinese Medicine Hospital from May 2018 to April 2019 were classified， and their composition was analyzed. The causes and occurrence of "terminal errors" and "special nursing management related adverse events" were analyzed. The targeted improvement measures were proposed. Results "Terminal errors" and "Specialty nursing management related adverse events" accounted for 40.425% and 14.184%， respectively， with a total of 54.609%. Among these， 46 cases were above grade Ⅰ， with an incidence rate of 59.740%; terminal errors below grade Ⅱ（including grade Ⅱ） injury incidents accounted for 75.439%， higher than traditional errors（46.875%）， with statistical difference（P<0.01）; specialty nursing management errors above grade Ⅲ（including grade Ⅲ） injury incidents accounted for 65.000%， higher than traditional errors（53.125%）， without statistical difference（P>0.05）. Conclusion Nursing execution paths of patient safety and designing precisely should be implemented. And the total number of adverse nursing events is reduced by reducing "adjacent bed errors" and "terminal errors". The occurrence of "specialized nursing management related adverse events" and serious injury events can be reduced by strengthening specialty nursing training. 　　[Key words] Nursing; Adverse events; Terminal errors; Adjacent bed errors
　　临床护理工作发生在医嘱执行的终末端，直接接触和了解患者，护理工作质量直接反映并且决定了整个医疗体系的运行质量。在加强专科护理管理的基础上，通过品管圈活动提升护理质量[1]，从患者门诊就诊开始进行风险评估和追踪，对不良事件进行预报和干预[2];拟定监测通报的策略让医疗不良事件透明化，采取补救措施支持临床需求，进行安全文化塑造，进而减少医疗不良事件的发生及对患者的伤害[3]。护理不良事件报告的目的是从失败中吸取教训，报告本身不能改善患者安全。本文从护理临床路径入手剖析护理差错与不良事件，提出针对性的改进措施，通过专科护理培训提高专科护理管理水平，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　收集2018年5月～2019年4月昆山市中医医院非惩罚性上报系统中护理不良事件141件，进行分类、分级。损伤结局分级参照香港医药局《不良事件管理办法》[4]。0级：执行前被制止;Ⅰ级：事件发生并执行，但未造成伤害;Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理;Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理;Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需要提升护理级别及紧急处理;Ⅴ级：永久性功能丧失;Ⅵ级：死亡。
　　1.2 方法
　　依据常规分类方法将不良事件分为跌倒、压疮、非计划拔管等6大类[1-2]，其中跌倒、压疮、非计划拔管等不良事件一直是现代临床专项护理管理的重要内容，在此基础上，将输液相关不良事件和给药差错合并为药事相关不良事件，增加了专科管理相关不良事件。
　　专科护理管理相关不良事件定义：因为专科知识掌握不全面或专科技术操作不熟练，对医嘱执行过程中可能出现的不良结果缺乏预见性，不具备终止医嘱执行的能力或没有调整医嘱执行技术路径而产生的不良事件。
　　 邻床差错：狭义是指相邻床位之间或同病房患者之间用药差错;广义泛指开具医嘱或医嘱执行的诸多环节，包括医嘱录入、医嘱核对、发药、药物配制、血样采集、补液输液等过程中，相邻病床医嘱或同批次、同时间相邻（前、后次序）医嘱之间发生混淆和差错。
　　 护理行为多为瞬间性，护理操作多为终端性，护士执行电子医嘱是控制电子医嘱质量的终末环节[5]。输液相关不良事件、给药差错和血样采集差错发生于护理执行时，处于临床护理流程的末端，对患者生理机能产生直接效应，定义为“末端差错”。
　　1.3 观察指标
　　觀察“末端差错”和“专科护理管理相关不良事件”占比及伤害事件等级、发生频次。剖析发生环节与原因。
　　1.4 统计学方法
　　本研究采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，采用发生频次、百分比等方法描述一般资料，并对占比优势事件分层分析;计数资料用百分率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 不良事件分类与分级
　　2.1.1 护理不良事件汇总  末端差错57例，占40.425%。专科管理差错20例，占14.184%，合计77例（含4例跌倒事件），超过病房内跌倒、非计划拔管、压疮等传统三大类不良事件的总数（64例）;其中发生为Ⅰ级以上伤害事件的46例，占59.740%。见表1。
　　2.1.2 Ⅲ级以上不良事件占比分析  末端差错发生Ⅱ级以下伤害事件占比为75.439%，高于传统差错（46.875%），有统计学差异（P<0.01）;专科护理管理相关差错发生Ⅲ级以上伤害事件占比为65.000%，高于传统差错（53.125%），差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　2.2 药事差错分析
　　共上报47例药事差错，发生在医嘱（2例）、药房发药（3例）、药物调配（1例）、标签打印粘贴（2例）、取药发药和输液（39例）等环节，发生于发药和输液的末端差错占比高达82.978%。在美国卫生药师协会（American society of health-system-pharmacists）9类用药差错分类的基础上[6]，依据差错原因或内涵归纳为：患者身份识别错误、易混淆药品差错、给药途径差错、药品剂量或溶媒差错、发药或补液遗漏及特殊用药差错等6类，其中患者身份识别的“邻床差错”、剂量或溶媒差错、发药或补液遗漏发生占比分别为25.532%、27.660%和27.660%。见表3。
　　2.3 专科护理管理相关不良事件
　　20例专科护理管理相关不良事件，其中18例为Ⅰ级以上不良事件，Ⅲ级以上不良事件13例（占65.00%）。见表4。
　　3 讨论
　　跌倒、压疮、非计划拔管等不良事件在早期占据不良事件前三位[2，4]，近年来各级医疗机构相继建立了非惩罚性不良事件上报系统，对不良事件上报后的归纳、分析、跟踪、反馈也成为医疗卫生服务行业安全管理的一项重要课题，非计划拔管、跌倒等发生率明显下降[7]。在专科医院，输液、口服给药和采血差错逐渐增加，占据前三位[8];在综合性医院，给药差错出现明显上升趋势，在非惩罚性上报事件中占比高达43.3%～56.7%[9]。在我院，“末端差错”和专科管理相关差错事件发生占比分别为40.425%和14.184%，合计54.609%，呈现明显上升趋势;在药事差错中，“末端差错”占比高达82.978%。在临床护理中，针对“末端差错”和“专科护理管理相关差错”提出整改，旨在降低护理不良事件发生率，尤其是减少严重伤害事件的发生。
　　3.1 末端差错与邻床差错的防范
　　在药物发放和输液过程中，双人查对制度落实不到位，或者在查对过程中受到环境因素等干扰，是差错高发环节，尤其是患者身份识别过程中发生“邻床差错”占25.532%，应当引起高度重视。 　　在给药查对中，规范患者身份识别可避免20.97%的用药差错发生[10]。严格执行双人核对的方法、使用手腕带扫描条形码确认患者身份，保证给药正确[11]。在实际工作中，很多护士凭主观臆断行事，认为每次给药时询问患者信息容易造成患者厌烦与不信任，故而很多护士未查对患者住院号或者查对时流于形式，落实率为79.78%[12]。“末端差错”与“邻床差错”的发生，除了没有强化流程管理、没有严格执行查对制度以外，与“视觉误导”和主观臆断密切相关。譬如：误把坐在35床凳子上或者躺在35床上的患者默认为35床患者;从20床血袋里取出的采血管却贴着21床患者的标签;患者微量输液器持续静脉滴注中，误以为持续补液中，结果常规补液一袋都没上;医嘱开具全麻手术，同时有术中局麻药带药，主观臆断认为是局麻手术，未有效禁食，导致手术延期。
　　为了防止“末端差错”和“邻床差错”的发生，应当始终将“患者安全”贯穿于临床护理工作中，制订临床护理标准化路径，制订“护理执行安全核查表”，完善双人查对制度，护理操作前高声复述护理执行医嘱：35床、王三、住院号12345、静脉输液头孢克肟2.0 g、生理盐水250 mL;或者35床王三、住院号12345、外周静脉采血2管，每管4 mL，检查血液电解质和血凝四项。明确患者姓名、住院号、床号、药物名称、剂型、剂量、使用途径、使用方法或者执行操作名称。既报给自己听，也报给患者听;既能保证本次医嘱执行无差错，一旦出现重复医嘱执行，或者医嘱发生临时更改，患者或者家属都能及时发现、纠正。为了克服年轻护士在医嘱执行过程中不善于与患者交流或畏惧与患者交流，可以参考“给药查对清单”[12]制订“医嘱执行查对清单”，强化医嘱执行过程中的相互查对，养成良好的查对习惯。
　　为了提高患者对医嘱执行的依从性，提倡医患共同管理疾病[13]，患者接受并了解治疗方案和使用的药物，床位护士尽早让患者了解一天乃至一周的诊疗规划与程序，患者既能最大自由地安排自己的时间，也能及时发现医嘱更改，避免差错。同时要做好家属及陪护人员的宣教，避免出现未经护士同意，自行更换输液的严重差错，因为未揭去瓶口贴导致长期输液被污染。
　　3.2 专科护理管理相关差错与专科护理管理培训
　　专科护理管理相关差错20例，其中18例发生Ⅰ级以上伤害事件，Ⅲ级以上不良事件占比超过了传统差错，由于其极大的危害程度，专科护理管理相关不良事件应当作为护理差错防控的重点。
　　X射线、CT扫描、MRI成像或其他放射线检查等强磁环境可损坏胰岛素泵;夜间翻身、运动时腹肌收缩导致管道受压;胰岛素结晶可堵塞导管[14]。胰岛素泵的正确使用关系到患者生命安全，必须经过严格的培训与考核。护士既是糖尿病规范治疗的落实者，同时也是患者实行糖尿病自我管理的教导者;护士掌握正确的胰岛素注射途径及相关知识对控制患者血糖起着关键性作用。因而，组建糖尿病专科护理小组[15]，开展糖尿病管理规范化培训势在必行。
　　在专科护理管理中开展“患者参与医疗安全”，为患者提供安全指导、协助其正确选择诊疗方案并邀请患者参与医疗安全管理[16]。让糖尿病患者成为糖尿病自我管理者，有助于对不良事件的认知及自我赋权能力，有利于医患双方及时发现安全隐患[17]。为了提高专科护理管理水平，对护理流程中关键环节、关键步骤具有前瞻性和预见性，必须了解疾病的发展规律，掌握疾病不同阶段的临床特点，因而，在进行专科护理管理培训过程中必须有临床医师的参与。
　　围术期护理人员对手术患者术前、术后转运过程中存在的安全隐患认识不足，对于局部麻醉手术患者术后可能出现低血糖反应、局麻药物毒性反应的防范意识不强;护工人员在使用推床、推车运输途中不专业，都可能出现严重伤害事件。
　　开展围术期看护培训：①加强护工人员接送患者的专项训练，尤其是轮椅车转运过程中起、坐衔接，轮椅、推车过坎练习。②局麻手术患者必须推床或轮椅推车送返。③对陪护人员与家属进行审核与培训，老年家属不能作为陪护;强调陪护无缝隙。
　　 举一反三，开展各种单项护理操作和专科护理管理培训，譬如，新生儿病房规范管理培训、中心静脉及PICC管管理培训、高渗和刺激性药物管理培训、术前宣教演练等，认真规划和设计临床护理执行路径，将规范操作流程培养成日常工作的习惯。在常规专科培训的基础上增加护理风险防范专项培训能有效降低护理风险事件的发生率。通过集中培训、个体指导和应急训练，强化安全教育，使护理人员从被动接受安全管理的检查转变为自觉维护护理安全[3]。对于新入职的实习护士，通过协作式的带教模式培养其主动学习、逻辑性、评判性思维和独立思考、独立分析解决问题的能力。在个人特质、临床护理能力、人际沟通能力、专业建设与发展能力四个维度获得全面提升[18，19]。
　　综上所述，貫彻患者安全，设计精准的护理执行路径，通过减少“邻床差错”和“末端差错”减少护理不良事件总量;强化专科护理管理培训，减少“专科护理管理相关不良事件”及严重伤害事件的发生。
　　
　　[参考文献]
　　[1] 李志湘，廖湘平，曹美嫦.护理不良事件及品管圈的应用分析[J].当代护士（中旬刊），2017，6：188-189，封3.
　　[2] 李弘，黄金姣，黄霜霞.风险评估表结合追踪方法学对门诊患者护理安全管理效果的影响[J].贵州医药，2018， 42（3）：379-380.
　　[3] 王丽娜，王森，曾鑫，等.护理风险防范培训对提高护士临床护理质量的价值[J].中国现代医生，2019，57（11）：155-157，161.
　　[4] 杨莘，王祥，邵文利，等.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志，2010，45（2）：130-132.
　　[5] 高燕.我院头孢类抗生素电子医嘱查对与执行错误的原因分析及对策[J].山西医药杂志，2018，47（3）：266-268. 　　[6] 李铁华.22例护士给药差错的原因分析及安全管理对策[J].继续医学教育，2019，33（7）：68-70.
　　[7] 徐玉霞.手术科室70例护理不良事件分析及对策[J].重庆医学，2018，47（1）：111-113.
　　[8] 韩倩.专科医院312起护理不良事件的原因分析和整改措施[J].中外女性健康研究，2018，（13）：189-190.
　　[9] 李毓芹，滕英，林惊世.给药错误90例患者原因分析及对策[J].现代实用医学，2016，28（5）：685-686.
　　[10] 罗红艳.62例给药错误原因及对策分析[J].现代诊断与治疗，2014，25（14）：3338-3339.
　　[11] 张霞，元璟.护士给药错误发生原因及防范对策的研究进展[J].中国医疗管理科学，2018，8（3）：57-62.
　　[12] 胡向荣.清单式互查在护士给药查对习惯培养中的应用[J].中西医结合护理，2018，4（11）：175-178.
　　[13] 费建平.医患共同管理：一名麻醉医师的胸腔镜下左下肺楔形切除手术经历与感受[J].实用心脑肺血管病杂志，2017，25（11）：118-120.
　　[14] 赵新玲，岳晓燕，张珊珊.糖尿病患者胰岛素泵强化治疗的护理体会[J].中国临床护理，2015，7（1）：19-21.
　　[15] 张艳，惠蓉，张玉莲，等.糖尿病专科小组对提高胰岛素规范管理的影响[J].循证护理，2018，4（5）：421-424.
　　[16] 中國医院协会.三级综合医院评审标准实施指南[M].北京：人民卫生出版社，2011：23.
　　[17] 郭晓贝，王颍，杨雪柯.患者参与预防跌倒安全管理及影响因素的研究进展[J].护理学杂志，2019，34（1）：103-106.
　　[18] 戴玲华，柳春波，卢斌，等.协作式带教模式对妇产科实习护士评判性思维能力、专科知识成绩及核心胜任力的影响[J].中国现代医生，2018，56（15）：139-142.
　　[19] 陶秋芬.急诊专科护理在突发创伤事件中的应用效果分析[J].中外医学研究，2018，16（36）：96-97.
　　（收稿日期：2020-04-07）
　　[基金项目] 江苏省昆山市哲学社会科学应用研究项目（KSSK20180149）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15350723.htm