富血小板血浆联合非交联透明质酸钠复合溶液填充治疗上睑凹陷疗效分析

来源:用户上传      作者:殷悦 李潼 王师平 马乔新 樊星

　　[摘要]目的：观察富血小板血浆（Platelet-rich plasma，PRP）联合非交联透明质酸钠复合溶液注射填充治療上睑凹陷的临床疗效。方法：选择中度上睑凹陷患者23例，将按照1：1配比的PRP和非交联透明质酸钠复合溶液注射填充至眶上壁骨膜上，间隔1年后补充一次单纯PRP注射治疗。将患者治疗前、治疗后3个月、12个月、24个月面部照片进行对比，患者本人和1名未参与治疗的医师分别对疗效进行评价。结果：23例患者的上睑凹陷均得到明显改善，无并发症发生，副作用轻微且均能自行缓解。结论：PRP联合非交联透明质酸钠复合溶液注射填充治疗上睑凹陷是一种安全、有效，且纠正效果稳定、持久的治疗方法。
　　[关键词]富血小板血浆;透明质酸;上睑凹陷;注射填充
　　[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2020）10-0006-03
　　The Clinical Efficacy of Platelet-rich Plasma Combined with Non-crosslinked Sodium Hyaluronate Solution in the Treatment of Upper Eyelid Depression
　　YIN Yue，LI Tong，WANG Shi-ping，MA Qiao-xin，FAN Xing
　　（Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University，Xi，an 710032，Shaanxi，China）
　　Abstract： Objective  To observe the clinical efficacy of platelet-rich plasma （PRP） combined with non-crosslinked sodium hyaluronate compound solution in the treatment of upper eyelid depression. Methods  Twenty-three patients with moderate depression of the upper eyelid were recruited， and PRP and non-crosslinked sodium hyaluronate were injected into the superior orbital wall parietal periosteum at a ratio of 1：1. One single PRP injection for each patient was conducted after an interval of 1 year. The clinical efficacy was evaluated by the patient himself and a physician who was not involved in the treatment， according to the facial photos of the patients taken before the treatment， 3 months， 12 months and 24 months after the treatment. Results  The upper eyelid depression of all 23 patients was significantly improved with no complications occurred， and all side effects were mild and self-relieving. Conclusion  The injection of PRP combined with non-crosslinked sodium hyaluronate compound solution in the treatment of upper eyelid depression is safe and effective with stable and lasting correction effect.
　　Key words： platelet-rich plasma （PRP）; hyaluronic acid; upper eyelid depression; injection filling
　　典型的东方人种上睑虽较西方人种丰满，但还是会因为衰老、遗传等因素，部分人逐渐出现不同程度的凹陷，这样的外观不但难以呈现西方人种那样的眼部深邃感，反而给人以刻薄、疲惫、衰老的感观印象。由于手术矫正的方法创伤大、恢复期长，越来越多的患者选择非手术治疗。目前较多使用的非手术改善方法是软组织填充剂注射填充，进行容量性的补充，改善上睑凹陷的外观。但是由于上睑组织菲薄，经常会出现凹凸不平、结节等不良反应，严重影响了治疗效果和患者满意度。因此，2017年9月-2019年9月，笔者对23例患者采用富血小板血浆（Platelet-rich plasma，PRP）联合以非交联透明质酸钠为主要成分的复合溶液，注射填充改善上睑凹陷，取得了良好的疗效。
　　1  资料和方法
　　1.1 一般资料：本次共选取上睑中度凹陷患者23例，均为女性，年龄31～53岁，平均41.39岁。上睑凹陷按照轻中重度进行分级。轻度：眶睑沟轻度凹陷，上睑不饱满，但眼球突出不明显;中度：眶睑沟明显凹陷，眼球轮廓显现，眼球突出者会使症状更加明显;重度：眶睑沟严重凹陷，上睑瘪缩，眼球轮廓清晰。形成因素按照先天性和后天性（衰老、手术、外伤等）进行分类[1]。 　　1.1.1 纳入标准：①中度上睑凹陷者;②有改善上睑凹陷的意愿，自愿参加本次研究者。
　　1.1.2 排除标准：①有严重基础疾病者（如：自身免疫性疾病、血液疾病、心功能不全者等）;②出凝血功能障碍或长期使用抗凝药物者;③过敏性疾病的发作期者;④局部感染及皮肤病者;⑤有瘢痕增生倾向或家族史者;⑥孕妇、哺乳期女性及未成年人;⑦有上睑手术、外伤史，2年内填充剂治疗史者。
　　1.2 材料：PRP和透明质酸钠复合溶液的混合物，配比为1：1。PRP离心提取采用专业制备设备（商品名：富血小板血浆制备用套装，富血小板血浆制备专用离心机，山东威高新生医疗器械有限公司）。透明质酸钠复合溶液主要成分为透明质酸钠5.00mg/ml、脯氨酸0.20mg/ml、甘氨酸0.10mg/ml、丙氨酸0.10mg/ml、L-肌肽2.00mg/ml及维生素B2 0.005mg/ml（商品名：嗨体，北京爱美客技术发展股份有限公司，1.5ml/支）。表面麻醉采用复方利多卡因乳膏（北京清华紫光制药厂）每克含丙胺卡因25mg及利多卡因25mg。注射用针头采用27G钝针。
　　1.3 治疗方法
　　1.3.1 术前准备：治疗前向患者充分交代治疗目的及过程，签署知情同意书，进行术前拍照。分别拍摄正面平视照、头部前倾45°正面照、左侧面照和右侧面照。患者洁面，在上睑区域涂抹利多卡因乳膏，并封包1h。在麻药封包期间，进行PRP的制备。
　　1.3.2 PRP制备方法：打开制作包，取出50ml注射器及抗凝剂，抽取抗凝剂（抗凝剂与血液比例为1：9），连接采血针，取患者肘正中静脉穿刺抽血45ml，将抽取的血液注入到离心管a，离心管b以相同重量的生理盐水配平，对称放入。第1次离心完毕，抽取a管内下层红细胞弃用，离心管b抽出适量生理盐水配平，对称放入离心机离心10min，离心力715g/min。第2次离心完成后抽取a管上层上清液及底层少量红细胞弃用，余下的中层液体即为PRP。其中血小板浓度约为（1 157.8±271.7）×109个/L，血小板源性生长因子-AB浓度约为（34.6±7.0）μg/L，转化生长因子-β1浓度约为（90.9±17.8）μg/L，白细胞介素-1β浓度约为（30.9±15.0）ng/L，肿瘤壞死因子-α浓度约为（21.6±10.5）ng/L[2]。
　　1.3.3 填充剂制备：1ml空针连接三通管，分别抽取0.45ml制备好的PRP、0.45ml透明质酸钠复合溶液、0.1ml盐酸利多卡因注射液（上海禾丰制药有限公司），连接另一空针，反复抽吸，将三种物质混匀。将27G钝针头连接抽取好混合液的1ml空针。
　　1.3.4 治疗过程：将患者面部表面麻醉清洁后，面部用75%医用酒精消毒。患者取仰卧位，在眉尾下1cm左右单点注射0.1ml盐酸利多卡因注射液进行局部麻醉，用以缓解破皮及钝针穿刺时的疼痛感。在相同注射点用锐针刺破表皮，将钝针沿穿刺口30°斜行进针，沿眶上壁骨膜上推进针头，嘱患者眨眼判断针头位置是否正确，避免进针过深刺入提上睑肌或眶隔膜。边退针边缓慢推注，推注力保持均匀，在目标区域进行扇形平铺注射，单侧上睑用量为0.2～0.4ml。为更好地避免结节等情况发生，注射完毕后即刻以眶壁的骨性结构为着力点充分按压。于术后1年在注射区域进行一次单纯PRP注射，可用30G的锐针针头直接注射在上睑凹陷区域。
　　1.3.5 术后护理：完成注射后，在针眼处涂抹夫西地酸乳膏（立思丁，爱尔兰利奥制药有限公司），纱布包裹冰袋冰敷治疗区域以减轻肿胀，一般术后1～2d可自行消肿。嘱患者术后当天睡前少饮水，以避免次日晨起术区水肿。24h内避免局部见水、洁面及使用化妆品。术后5d内每天按压注射区域2～3次以促进填充剂分布均匀。
　　1.4 疗效评估方法
　　1.4.1 患者评估：将首次治疗后3个月、12个月、24个月照片与术前照片进行对比，由患者填写问卷进行疗效评估。“非常满意”：症状改善达到90%以上;“满意”：症状改善达到50%～89%;“无变化”：症状改善不足50%;“不满意”：改善效果低于30%。未在术后即刻进行评估，因为所有患者填充即刻均会出现肿胀反应，影响客观判断。
　　1.4.2 医师评估：由1位未参与注射治疗的整形外科医师根据照片对患者治疗前后的情况进行评估，以上睑凹陷的程度分级表示评价。
　　1.4.3 不良反应评估：患者和医师共同记录治疗后发生的所有不良反应及对症治疗的情况。
　　2  结果
　　2.1 患者评估结果：患者普遍对治疗效果满意，自觉上睑凹陷明显减轻，皮肤皱褶减少，术后2年仍认为上睑外观较术前有改善者达到100%，见图1。
　　2.2 医师评估结果：23例患者的上睑凹陷程度均较术前明显减轻，总有效率达到100%，见图2。
　　2.3 不良反应评估：常见的不良反应经过适当的预防和对症处理，均可自愈。随访期内未发生结节、凹凸不平等并发症，无血管栓塞等严重并发症发生。见表1。
　　2.4 典型病例：某女，48岁，双侧上睑中度凹陷，要求矫正上睑凹陷，改善上睑皱纹，给予PRP联合透明质酸钠复合溶液填充治疗，于治疗1年后补充进行PRP注射治疗1次。术后3个月、1年、2年随访，上睑凹陷基本纠正，上睑皱纹较术前有较大改善，患者非常满意。见图3。
　　3  讨论
　　上睑凹陷对于东方人种来说，并不是一种公认的美感，由于特殊的骨性结构和东方式审美标准，会被认为是一种憔悴、衰老等不利于美观的表现，所以越来越多的人对上睑的饱满程度有了更多的关注。传统的手术治疗由于较长的恢复期、患者对手术的恐惧感、术中术后疼痛等因素，让很多患者望而却步，转而寻求非手术的方式改善上睑凹陷问题。然而随着填充注射的患者越来越多，不良反应也越来越多见。因此，笔者考虑寻找一个方法，在减少并发症的同时，降低注射频次，提高患者的满意度。 　　有治疗上睑凹陷诉求的患者常为中度以上患者，局部补充容量较大，而上睑区域由于软组织菲薄，在使用交联透明质酸填充后常见结节、凹凸不平等并发症，影响患者满意度。部分患者注射后虽然睁眼平视时没有明显异常，但是向下视物时上睑可见隆起的结节，这是交联技术本身影响了填充剂的扩散导致的[3]，在局部填充量较大时更容易出现填充物聚集。所以笔者选用了含有非交联透明质酸钠复合溶液进行治疗后早期容量上的补充，而复合溶液中含有的其他营养物质，可以刺激胶原纤维重排和胶原增生，在治疗后的中远期，增生的胶原可能是持续改善上睑凹陷容量不足，从而达到稳定的治疗效果的原因之一。尽管如此，研究显示，单独使用非交联透明质酸钠复合溶液进行软组织凹陷与皱纹的注射填充治疗，往往需要连续多次注射（一般为3次），术后纠正效果才能维持10～12个月[4-5]。因此希望找到一种既能减少治疗次数，又能使疗效长期维持的注射填充方法。
　　Gawdat等[6]开展的一项随机双盲半脸对照试验（n=20）对比了自体PRP与生长因子混合物的面部年轻化疗效，左右侧面部随机分别注射PRP或表皮生长因子、胰岛素样生长因子、碱性成纤维细胞生长因子的混合物，2周1次，共6次，研究结果采用美学改善量表、受试者满意度、光学相干断层扫描（OCT）测量真表皮厚度进行评价;1个月后试验侧和对照侧均有显著疗效，表皮、真皮厚度增加，但无显著差异。而6个月后患者对PRP治疗的满意度明显高于生长因子混合物治疗的满意度，且PRP的疗效维持时间较长。随后Motosko等[7]的一项系统评价纳入7篇相关文献（n=143），评价PRP对面部年轻化的有效性，结果显示：面部皱纹、皮肤的体积、质地和色泽均有所改善。临床大量实验也验证了PRP可以加速成纤维细胞增殖和胶原的形成[8-10]。Sclafani和McCormick[11]在4例志愿者上臂真皮层注射血小板纤维蛋白，并在10周内分别取全厚皮活检，第19天分别出现新生血管，在皮下和皮内出现了脂肪细胞。
　　基于这些研究结果，笔者使用PRP与透明质酸联合注射填充上睑，在快速纠正容量丢失的同时，兼顾纠正效果的长期维持。而上睑血运丰富，很容易出现血管栓塞这样的严重并发症，为了降低栓塞发生的风险，将术后1年补充注射的填充剂改为单纯的PRP，既减少了透明质酸注射的次数以及治疗的总次数，又能起到很好地维持疗效的作用，患者仍有较高满意度。所以，针对一些轻度上睑凹陷的患者，也可以尝试单纯使用PRP进行治疗。
　　手术、外伤等因素可造成皮下组织黏连，注射物不能均匀地分布在填充部位，容易出现结节和凹凸不平等并发症，在本研究中将其定为排除标准，但它并不是绝对禁忌证，临床上如有此类患者，尤其是凹陷较明显时，可考虑少量多次治疗，加大PRP配比濃度，最大限度地避免并发症的发生。
　　在以往的上睑凹陷注射填充治疗中，笔者发现几乎所有的患者都会反映注射过程疼痛感剧烈，常常需要中断注射休息片刻才能继续治疗。因此为了改善患者的治疗体验，除了常规的穿刺点麻醉，在填充剂中也加入了利多卡因注射液，很好地降低了注射过程中的疼痛感。而由于上睑填充需遵循宁少勿多的原则，且加入的利多卡因剂量很小（每毫升填充剂中仅含0.1ml），基本不影响注射量的判断，对于经验丰富的医师，可酌情多注射5%～10%。
　　综上所述，PRP联合非交联透明质酸钠复合溶液治疗上睑凹陷的方法效果确切，安全性高，且纠正效果稳定、持久，患者满意度较高，值得进一步开展大样本量的随机对照试验，以获得高质量的临床证据。
　　[参考文献]
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　　[收稿日期]2020-05-26
　　本文引用格式：殷悦，李潼，王师平，等.富血小板血浆联合非交联透明质酸钠复合溶液填充治疗上睑凹陷疗效分析[J].中国美容医学，2020，29（10）：6-10.
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