负压创伤治疗联合自体富血小板凝胶治疗糖尿病性溃疡的疗效观察
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[摘要] 目的 观察智能负压创伤治疗技术（negative-pressurewound therapy，NPWT）聯合自体富血小板凝胶（autologous platelet-rich gel，APG）治疗糖尿病性溃疡，包括糖尿病足和糖尿病皮肤慢性溃疡的疗效，为临床治疗提供依据。方法 选取2017年3月—2019年3月该院内分泌科门诊及住院治疗的60例糖尿病足和糖尿病皮肤慢性溃疡的患者为研究对象。将患者依据随机数表法分为观察组（30例）和对照组（30例）。观察组患者给予NPWT联合APG治疗。对照组患者给予NPWT治疗后予常规换药治疗。两组均辅以控制血糖、血压、抗凝、抗感染及对症支持治疗。比较两组患者的疗效和溃疡愈合时间。结果 观察组患者总有效率为96.7%，对照组患者总有效率为70.0%，观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者平均愈合时间为（49.4±15.2）d，对照组为（91.2±26.8）d，观察组溃疡愈合时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 NPWT联合APG 治疗糖尿病足及糖尿病皮肤慢性溃疡，疗效显著，明显缩短溃疡愈合时间。
[关键词] 糖尿病足及糖尿病皮肤慢性溃疡;自体富血小板凝胶;智能创伤负压治疗
[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2020）04（a）-0028-03
糖尿病足和糖尿病皮肤慢性溃疡多发生在病程较长且血糖控制不佳的患者，其主要原因为周围神经病变、下肢动脉硬化症和局部感染[1]。糖尿病周围神经病变导致下肢感觉减退或消失损伤不易察觉、局部皮肤失营养、糖尿病大疱形成易于形成创面并发生感染。下肢动脉硬化症缺血导致溃疡难以愈合并药物难以到达创面，感染不易控制[2]。传统的创面处理方法主要是局部清创、换药，有创面引流不佳，分泌物排出不良等缺点。而糖尿病患者慢性溃疡局部的多种病理因素参与导致慢性伤口中肉芽组织发育障碍，表皮细胞也无法迁移，伤口愈合停滞[3]。智能负压创伤治疗技术（negative-pressurewound therapy，NPWT）即负压创伤治疗，也称为真空治疗，通过连续或间歇施用的伤口敷料系统以达到伤口表面的压力低于大气压的压力而促进创面肉芽组织生长、创面愈合的技术。自体富血小板凝胶（autologous platelet-rich gel，APG）是一种新型促进溃疡愈合的方法，制备方法：根据患者皮肤溃疡的创面大小来决定采血量，护士采血后加入事先准备好的抗凝离心管，由医师操作经过两次的分离离心制得富血小板的血浆，后在换药时加入钙剂即制成富血小板凝胶敷到创面上，后用凡士林纱布覆盖包扎。该院2017年3月—2019年3月采用负压伤口治疗联合自体富血小板凝胶治疗糖尿病足及糖尿病皮肤慢性溃疡，取得了一定疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取于该院住院治疗的60例糖尿病足和糖尿病皮肤慢性溃疡患者为研究对象。其中，男40例，女20例;年龄36～84岁，平均（57.0±11.8）岁 ;糖尿病病程半月～30余年，溃疡持续时间7 d～半年;溃疡面积5.4～80 cm2。使用随机分组将60例患者随机分为观察组30例和对照组30例，两组患者在性别、年龄、肝肾功能、营养状况、血糖控制情况、合并症、溃疡部位、糖尿病足分级及糖尿病其他并发症差异无统计学意义（P>0.05），两组具有可比性。纳入标准：患者均明确诊断糖尿病;具有较高依从性者;无自身免疫性疾病者。排除标准：肿瘤性疾病患者及合并有严重心、肝、肾疾病患者;血小板计数<100×109/L;营养足部溃疡部位的动脉缺血或闭塞，血管开通前，或存在骨髓炎及明显的局部坏疽，外科截肢治疗之前;有活动性出血者;明确为静脉性溃疡者。已剔除治疗过程中因任何原因退出该研究的患者及出现重要脏器功能衰竭的患者。该研究经医院伦理委员会审核通过，研究对象均知情同意。
1.2 方法
两组患者入院后经严格控制血糖、血压、抗血小板、抗感染、营养神经、改善微循环治疗。创面准备：予溃疡局部清创、脓腔开放引流;糖尿病足并骨髓炎无法保趾患者予以外科手术截趾;有下肢动脉栓塞患者予以介入开通动脉（支架或球囊扩张）。在局部血运恢复、创面清创良好、感染基本控制的情况下两组给予进一步治疗。两组均予负压治疗。清创：用生理盐水清洗创面，予创面清除坏死组织后予1：5000的高锰酸钾溶液彻底清洗创面，后再用生理盐水清洗。负压治疗：智能负压机和材料均由创康生物科技公司生产。按要求裁剪敷料，安装负压装置，使创面处于密封状态。参数设置：负压7 min，正压2 min，该次研究所有患者负压值控制为-120 mmHg（1 mmHg=0.133 kP）。负压治疗7 d为1个治疗周期，7 d后予更换装置。拆负压后如达到停负压的标准：基底红，肉芽组织生长好，窦道和潜行肉芽基本生长闭合。予停负压。该实验患者经2～4个治疗周期均达到停负压标准。观察组：停负压后的当天，予自体富血小板凝胶治疗。根据患者创面大小，决定采患者静脉血多少毫升，一般10 mL静脉血可提取富血小板血浆1 mL。按上述比例由护士采血，后注入含有0.5 mmol/L 的EDTA.K2 抗凝剂的离心管中，摇晃以防止血液凝固。先用310 g重力加速度离心6 min，提取上清液。再用 1 200 g重力加速度离心7 min，提取下层富血小板血浆，摇匀备用。取10%葡萄糖酸钙加入凝血酶中，充分溶解后备用。伤口消毒后用生理盐水洗净，按溃疡面的大小裁剪凡士林纱布，敷在创面周围，使凝胶能尽量多的保持在创面上。创面准备好后将富血小板血浆与葡萄糖酸钙凝血酶以10∶1比例交替滴在伤口上，二者混合后便在创面上自行凝固成为凝胶状，即富血小板凝胶。后凝胶上面再盖一层凡士林纱布，最后再盖纱布、固定。伤口制动30 min，使凝胶充分凝固，不移位。整个采血、离心及换药的过程均严格无菌操作。3 d以后再打开创面进行换药，这时会发现凝胶已经自动吸收。此后隔天创面予0.9%氯化钠清洗，无菌纱布擦干创面后泡沫敷料外敷（型号为3240）。对照组：停负压后，隔天创面予1：5 000的高锰酸钾溶液清洗，后予0.9%氯化钠彻底清洗，无菌纱布擦干创面后泡沫敷料外敷（型号为3240）。 1.3 观察指标
①治疗效果：采用滴注无菌生理盐水法测量创面体积和创面覆蓋率[4] 。创面覆盖率=（原始创面体积一未愈合创面体积）/原始创面面体积×100%。将治疗6周后的疗效分为：愈合，创面100%愈合;显效，溃疡愈合面积>80%;有效，溃疡愈合面积40%～80%;无效：溃疡愈合面积<40%。总有效包括愈合、显效和有效。②愈合时间：两组患者自开始负压治疗至创面愈合的时间。
1.4 统计方法
采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验;计量资料以（x±s）表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疗效和溃疡愈合时间
两组患者治疗6周，统计患者的溃疡愈合时间，结果显示，观察组患者平均愈合时间为（49.4±15.2）d，对照组为（91.2±26.8）d，组间比较，差异有统计学意义（t=-7.430，P<0.05），见表1。
2.2 安全性评价
观察组及对照组均未出现不良反应。
3 讨论
糖尿病发病率逐年升高，而糖尿病足病及糖尿病皮肤慢性感染是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一，甚至可以导致截肢和死亡。据统计，糖尿病足溃疡患者的年死亡率为14.4%，而截肢（包括大截肢和小截肢）后的5年死亡率高达40%[5]。因此，预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率及死亡率。糖尿病足及糖尿病皮肤溃疡的创面的特点为：因糖尿病周围动脉病变导致远端肢体缺血，创面感染、炎症反应导致毛细血管、静脉及淋巴管回流障碍而致周围组织微循环障碍;感染、炎症反应及静脉、淋巴管回流障碍导致创面及周围组织严重的缺氧、水肿;并且因此导致抗生素未能到达溃疡周围组织而导致感染难以控制;溃疡创面特点适合乳酸生成，导致大量乳酸形成;糖代谢异常导致糖基化终末产物（AGE）在皮肤组织和创面大量沉积影响组织的正常代谢和修复。故糖尿病患者创面容易形成慢性创面而迁延难愈[6]。创面不愈合又带来一系列如感染、贫血、低蛋白血症、血糖难以控制等问题。
负压创伤治疗，也称为真空治疗，通过连续或间歇施用的伤口敷料系统以达到伤口表面的压力低于大气压的压力。NPWT覆盖更深的暴露组织，可以通过敷料及密封膜密封创面，通过负压吸引促进创面引流、促进分泌物排出，减轻创面局部水肿，建立创面湿性环境。负压吸引通过宏观及微观效应，达到清除坏死组织、增加创面血流，增加创面的静脉回流和淋巴引流以促进创面肉芽生长、组织愈合[7]。还可以在操作之间提供间歇性流体灌溉[8]。
自体富血小板凝胶是抽取患者本人外周静脉血，经2次离心、分离、浓缩制得的富含血小板的血浆，加入激活剂凝血酶-钙剂混合凝固形成[9]。发现APG治疗慢性不愈合的创面比传统治疗办法伤口明显更快的愈合。虽然APG的确切作用机制尚不完全清楚，但APG局部释放的细胞因子水平以及APG在伤口床上产生的微环境被认为在改善伤口愈合方面具有关键作用。当局部应用时，APG通过祖细胞募集，增殖和分化刺激慢性伤口的修复。血小板活化和脱颗粒后，细胞因子和其他代谢活性物质被释放并扩散到周围组织中，有助于更快速地修复受伤的组织。APG生产价格低廉且相对简单。使用自体APG，从而消除了与同种异体或异种制剂相关的疾病传播和免疫原性反应的潜在问题。用自体富含凝血酶的溶液和葡萄糖酸钙激活PRP导致PRP快速凝固。制备的APG的稠度和粘合性能使其易于局部应用。经实验室检测，APG中的平均±SD血小板浓度为1 406×106±226.47/mL，相当于与原始全血相比平均增加6～8倍[10]。负压创伤治疗为自体富血小板治疗创面创造条件，创面准备好后进一步行自体富血小板治疗，以促进创面愈合。该实验研究结果显示，观察组愈合96.7%，平均愈合时间为（49.4±15.2）d，观察组无不良反应，两者差异有统计学意义（P<0.05）。这些数据充分说明，负压创伤治疗技术联合自体富血小板治疗总有效率明显高于对照组，溃疡愈合时间较对照组明显缩短，并且治疗安全性高。
综上所述，负压创伤治疗联合APG治疗糖尿病足和糖尿病皮肤慢性溃疡是一种有效，简单且经济有效的治疗方法。与更常规的伤口敷料相比，APG治疗有明显的优势。
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（收稿日期：2020-01-10）
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