负压封闭引流技术联合深部冲洗治疗深层软组织创面感染的疗效观察

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　　[摘要] 目的 探讨负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）技术联合深部冲洗治疗深层软组织创面感染的应用效果。 方法 选取本院2017年9月～2019年9月收治的40例深层软组织创面感染患者为考察对象，其中20例为改良组，采用负压封闭引流技术联合深部冲洗，另20例为传统组，采用传统的VSD技术;观察和比较两组的堵管率、第一次敷料拆除时创面感染率、创面愈合时间、手术治疗的费用等。数据采用SPSS统计学软件进行分析。 结果改良组的堵管率、创面感染率、创面愈合时间、手术治疗费用显著低于传统组（P<0.05）。 结论 改良的VSD技术在治疗深层软组织感染患者上，可显著降低堵管率、创面感染率、手术治疗费用，缩短创面愈合时间，提高临床疗效。
　　[关键词] 负压封闭引流技术;改良;感染;治疗
　　[中图分类号] R615.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）02-0116-03
　　Therapeutic effect of vacuum sealing drainage combined with deep irrigation on deep soft tissue wound infection
　　WANG Weican1   SONG Xiandong1   ZHU Min2   YANG Xiaofeng1   YAN Zhaowei1   SUN Jiping2   LI Shixing2
　　LIU Zihang2   XU Gang1
　　1.Third Department of Orthopedics， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University， Mudanjiang   157011，China; 2.Department of Radiology， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University， Mudanjiang   157011，China
　　[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of vacuum sealing drainage （VSD） combined with deep irrigation in the treatment of deep soft tissue wound infection. Methods Forty patients with deep soft tissue wound infection in our hospital from September 2017 to September 2019 were enrolled in the study. Among them， 20 cases were selected into the improved treatment group with vacuum sealing drainage combined with deep irrigation， the other 20 cases were selected into the traditional treatment group with traditional VSD. The plugging rates， wound infection rates in the first dressing， wound healing and surgical treatment costs in the two groups were observed and compared. The data was analyzed using SPSS statistical software. Results The plugging rates， wound infection rates， wound healing time， and surgical treatment costs in the improved treatment group were significantly lower than those in the traditional treatment group（P<0.05）. Conclusion The improved VSD technique can significantly reduce the plugging rate， wound infection rate， surgical treatment cost， shorten wound healing time and improve clinical efficacy in patients with deep soft tissue infection.
　　[Key words] Vacuum sealing drainage; Improvement; Infection; Treatment
　　在急性創伤中，常伴有皮肤软组织的缺损，其中深层次软组织损伤患者，不但创面污染严重，还容易反复感染，导致伤口愈合慢，并给患者带来无限的痛苦。1992年德国骨科医生Fleischman开创了一种新的术式即负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）技术，被裘华德教授引进中国后[1]，国内的深层软组织创伤的治疗得到了很大的改善[2-3]。但传统VSD装置常出现堵管、引流和冲洗不充分、抗生素滥用等问题，从而导致疗效大打折扣。本研究在传统VSD装置上进行改进，探讨VSD技术联合深部冲洗治疗深层软组织创面感染治疗中的应用效果，现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取本院2017年9月～2019年9月收治的软组织缺损患者，纳入标准：（1）患者诊断为开放性创伤并伴有深层软组织缺损;（2）患者骨骼、肌肉、肌腱组织明显外露，并且伴有创口污染;（3）患者四肢软组织受损创面面积超过5 cm×5 cm但小于20 cm×20 cm;（4）患者感染创面无法进行一期修复;（5）年龄20～60岁之间，既往皮肤愈合良好，自愿接受研究者[4]。排除标准：（1）局部恶性肿瘤、裸露无任何覆盖的神经和血管、供养动脉病变、存在无法控制的活动性出血、硬脑膜缺损伴脑脊液漏等创面禁止使用;（2）负压治疗慎用于裸露内脏器官;（3）合并厌氧菌和真菌感染创面、大面积烧伤休克期、糖尿病和长期使用激素等影响创口愈合的患者不建议使用。将符合标准并知情同意该研究的40例患者随机分为改良组与传统组，各20例。改良组中，男11例，女9例;平均年龄（44±6）岁;损伤面积为（5×6）cm2～（13×20）cm2;损伤部位主要集中在四肢。传统组中，男10例，女10例;平均年龄（45±7）岁;损伤面积（6×6）cm2～（15×20）cm2;损伤部位主要集中在四肢。对所有患者创面分泌物进行细菌培养后，发现其主要细菌为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希氏菌。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 材料
　　使用一次性负压引流装置，购于武汉德骼拜耳外科植入物有限公司，需要使用的材料有多聚乙烯醇明胶海绵材料、三通管、生物透性贴膜、引流管、负压吸引装置等。另选无菌输液管一根。
　　1.3 方法
　　传统组手术步骤：麻醉起效后，用3%过氧化氢溶液、碘伏、0.9%生理盐水反复冲洗，清除体腔和创面，彻底清除肉眼可见的坏死组织、变性肌腱组织;用电凝或者结扎的方法进行止血，再次用0.9%生理盐水和碘伏充分地冲洗;将含有VSD敷料剪成创面的大小，填充于体腔内，或者直接覆盖在创面上，清除皮肤的血迹后，用75%酒精对创缘周围皮肤脱脂，再将敷料的边缘与周围皮肤进行缝合固定，使用半透膜进行粘贴，粘贴时引流管、冲洗管的密封多采用“对贴法”[6]，最后连接负压吸引管，用手术室的吸引器连接吸引管，检测半透膜是否有漏气，若无漏气可见敷料褶皱成橘皮样，夹闭引流管，回病房后持续负压引流均使用病房的中心负压，负压设置在2～4 kPa[5];根据患者恢复情况，通常7～10 d去除VSD装置，观察创面肉芽组织并收集分泌物进行细菌培养，根据肉芽组织生长情况和细菌培养结果，决定是缝合创面、植皮还是再次安放负压封闭引流装置。
　　改良组手术步骤：清创消毒同传统组;改良组在彻底清创后，在创面深处留置多孔输液管一根，并将其缝合固定于皮肤表面;覆盖VSD敷料同传统组，在确认无漏气后，回病房引流管同样接中心负压吸引，输液管接敏感抗生素盐水进行冲洗，7～10 d后去除VSD装置，同样关注创面肉芽组织并收集分泌物进行细菌培养，若创面肉芽新鲜、无细菌感染则可考虑缝合创面或游离植皮，若肉芽不新鲜或创面有感染表现则需再次安放VSD负压引流装置直至肉芽新鲜后方可缝合创面。
　　1.4 观察指标
　　（1）堵管率：观察患者术后引流管发生堵塞的概率;（2）创面感染率：采集患者第一次敷料拆除时创面的分泌物进行细菌培养，观察创面的细菌含量;（3）创面愈合时间：从患者第一次手术时算起，直至创面完全愈合为止的时间;（4）手术治疗费用：费用包含手术时创面所需的手术费和材料费。
　　1.5 统计学处理
　　数据软件使用SPSS25.0，计数资料用[n（%）]表示，使用Fisher确切概率法检验;计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者术后堵管率和第一次敷料拆除时创面感染率比较
　　改良组的患者术后堵管1例，堵管率为5%，远低于传统组7例，堵管率为35%，差异有统计学意义（P=0.04）;改良组第一次拆除敷料时的无创面感染，传统组出现6例，创面感染率为30%，差异有统计学意义（P=0.02）。见表1。
　　表1   两组患者术后堵管率和第一次敷料拆除时创面感染率比较
　　[n（%）]
　　2.2 两组患者术后创面愈合时间和手术治疗费用比较
　　改良组的患者术后创面愈合时间为（25±3）d，远小于传统组的（29±4）d，差异有统计学意义（t=-3.44，P<0.05）;改良组患者术后手术治疗费用为（5826±1060）元，远小于传统组的（7327±1908）元，差异有统计学意义（t=-3.07，P<0.05）。见表2。
　　表2   两组患者术后创面愈合时间和手术治疗费用比较（x±s）
　　3 讨论
　　随着社会的发展和工业水平的不断提高，高能量所导致的创伤，常导致皮肤的开放性损伤[7]，以往治疗中频繁的清洁换药，这样不但医护人员的工作量大，还存在预后差、费用高、住院周期长、患者治疗过程十分痛苦和不便，因此寻找更有效的治疗方法迫在眉睫。负压封闭引流技术的开创，经过国内外学者的不断试验之后，发现该技术对于烧伤、褥疮等难治、难愈性创面的治疗上具有显著的优势[8-10]，负压封闭引流技术可以促进血液循环、保持创面清洁、抑制无氧环境、清除渗出液、还可以很好地控制创面表面的的感染（抑制IL-6、PCT、TNF-α等炎性因子的表达）[11]，这样不仅可以促进创面的修复[12]、减少抗生素的使用、减少患者频繁换药的痛苦、缩短住院时间、减少治疗费用，还可以减轻医护人员的工作量和护理难度[13]。
　　然而，在深层软组织的治疗上，负压封闭引流技术仍存在较大的局限性[14-15]：（1）在三通管位置很容易被血凝块、坏死组织、炎性分泌物等物质堵塞，容易出現细菌大量繁殖致创面感染加重甚至出现反复感染的情况，这种情况尤其是分泌物粘稠、渗出较多的创面更明显[16-17];（2）临床运用VSD技术治疗复杂感染创面时，特别是大面积深层次的皮肤、软组织缺损创面，负压吸引效果不明显，抗生素也无法到达深部组织，造成抗生素使用量大，效果差的局面。这就导致治疗周期变长，常需多次手术处理创面，甚至5～7 d更换一次负压封闭引流装置，术后应用抗生素量也比较大，每次的治疗费用昂贵，住院时间延长，这给患者造成了极大的困扰，也不利于该技术在基层医院推广[18，19]。 　　在临床实验中不断探索发现，负压封闭引流（VSD）技术联合深部冲洗治疗深层软组织创面感染的疗效凸显，通过实践操作、观察比较得出数据，改良组的患者堵管率为5%，远低于传统组的35%堵管率;改良组第一次拆除敷料时未发现创面感染，传统组患者的创面感染率为30%;改良组的患者术后创面愈合时间为（25±3）d，远小于传统组的（29±4）d，差异有统计学意义（t=-3.44，P<0.05）;改良组患者术后手术治疗费用为（5826±1060）元，遠小于传统组的（7327±1908）元，差异有统计学意义（t=-3.07，P<0.05）。可见，改良后的治疗方法相对于传统的疗法有明显的优势。首先，感染创面内软组织与VSD敷料全方位接触，在负压吸引状态下，软组织内毛细血管内的血液在负压吸引的牵引作用下，血流较无负压状态下加快，促进了肉芽组织的生长，而VSD技术联合深部冲洗进一步加快了创面内微小坏死组织聚集成团前与活性组织的分离，加强了抗感染作用，并减少了堵管状况的发生。其次，VSD技术联合深部冲洗改善了伤口内深部软组织的血液循环，还使抗生素更容易、更直接地到达伤口深部软组织内，能够有效地减少创面细菌数量，对坏死液化组织等物质的冲洗和稀释，使细菌生长繁殖缺乏培养基，抑制细菌的生长繁殖，阻止了感染的扩散和毒素的吸收，有效地加强了抗感染作用。
　　综上所述，负压封闭引流技术联合深部冲洗治疗深层软组织创面的感染，可显著降低堵管率、创面感染率、手术治疗费用，缩短创面愈合时间，提高临床疗效，而且操作简单，值得在临床上推广应用。
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　　（收稿日期：2019-09-09）
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