中心静脉导管腹腔置入的应用观察

来源:用户上传      作者: 张玉军 于建昌 徐光耀

　　[摘要] 目的 观察中心静脉导管腹腔置入的可行性及临床应用效果。 方法 将大量腹水的46例患者随机分为A、B两组，每组23例，A组为中心静脉导管腹腔置入组，B组为传统的腹腔穿刺术组。 结果 A组把中心静脉导管置入腹腔，每例患者平均腹腔穿刺（1.1±0.1）次，平均累计放液（18 210±65）mL，平均注药次数（1.5±0.2）次，临床症状好转21例，好转率为91.3%。B组给予反复腹腔穿刺术抽液，每例患者平均穿刺次数（3.3±0.2）次，平均累计抽液（9 750±70）mL，平均注药次数（0.7±0.1）次，临床症状好转16例，好转率为69.6%。两组的腹腔穿刺次数、放液量、腹腔注药和临床症状好转的对比差异有统计学意义（P ＜ 0.05），A组优于B组。 结论 中心静脉导管腹腔置入操作简单，不需要反复穿刺，放液、腹腔注药效果好，副作用少，在大量腹水时值得应用。
　　[关键词] 中心静脉导管；腹水；放液
　　[中图分类号] R57[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210（2012）03（a）-0046-03
　　腹水是指腹腔内游离液体积聚过多，大量腹水时可引起腹胀、呼吸困难等不适，腹腔穿刺放液以及腹腔注入药物是常用的腹水诊疗方法之一。笔者应用中心静脉导管腹腔置入进行放液及腹腔注入药物取得了良好效果。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2009年6月~2011年5月我院住院的46例大量腹水患者作为观察对象，将患者随机分为A、B两组，各23例，A组为中心静脉导管腹腔置入组，B组为传统的腹腔穿刺术组。A组：男13例，女10例；年龄23~87岁，平均（49.0±10.5）岁；其中肝硬化腹水12例，癌性腹水7例，其他4例。B组：男11例，女12例，年龄21~89岁，平均（47.0±11.9）岁；其中肝硬化腹水13例，癌性腹水6例，其他4例。两组比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具可比性。
　　1.2 所需物品
　　A组需要单腔中心静脉导管包1个、引流袋1个、一次性输液器1付、透明敷贴1个；B组需要腹腔穿刺包1个，一次性60 mL针管1个，消毒棉球适量。
　　1.3 操作方法
　　所有患者均于术前进行沟通并签署知情同意书。常规消毒穿刺区域皮肤，戴无菌手套，铺消毒洞巾，应用利多卡因在穿刺点局部麻醉，深达腹膜壁层。A组应用中心静脉导管包内的穿刺针沿麻醉方向进针，当针尖抵抗感突然消失,回抽可见腹水流出，将导丝自穿刺针芯送入腹腔，退出穿刺针，应用扩张导管在导丝指引下进行扩张，退出扩张导管，在导丝指引下送入中心静脉导管，导管置入深度在8~12 cm，然后退出导丝，为防止日后换药时导管脱落，常规在穿刺点附近的皮肤进行缝合固定导管，然后应用透明敷贴覆盖。将中心静脉导管通过输液器与引流袋相连，使腹水缓慢流入引流袋中，应用输液器开关调节流出速度在300~400 mL/h。每日引流腹水2 000 mL，需要腹腔注入药物的患者于引流后进行注药，每次引流结束用肝素帽封闭导管。腹水引流过程中，患者在床上可以翻身或者坐起，无特殊不适者也可以下地走动。腹水明显减少后进行B超检查，如果腹水基本消失，予以拔管。拔管后有2例患者出现腹水沿引流口少许外渗，经创可贴拉紧局部皮肤包扎后停止渗液，其余无渗液者应用无菌纱布覆盖，胶布固定。B组的操作方法同传统的腹腔穿刺术，穿刺成功后，由助手应用60 mL针管反复抽吸腹水，肝硬化者每次抽水3 000 mL左右，其他患者每次抽水3 000~5 000 mL，抽液结束时拔出穿刺针，无菌纱布覆盖，胶布固定。为防止腹腔压力在放液后引起较大的变化，两组均可应用多头腹带收紧腹部。A、B两组的观察时间均为10 d。
　　1.4 判断标准
　　1.4.1 穿刺成功标准成功：只穿刺一针，并且顺利放出腹水；失败：穿刺两针及两针以上，未能有效放出腹水。
　　1.4.2 疗效判定标准放液满意标准：每次顺利放液＞500 mL，并且放液量达到临床需要；放液不满意标准：每次放液未能达到500 mL。腹腔注入药物满意标准：根据需要能够顺利向腹腔注入药物；腹腔注入药物不满意标准：未能顺利向腹腔注入药物。临床症状好转标准：腹胀明显减轻，能够平卧入睡，呼吸困难消失，饮食增加30%以上；临床症状无好转标准：腹胀无明显减轻，呼吸困难仍然存在，饮食数量无明显增加。
　　1.5 统计学方法
　　采用SPSS 12.0统计软件包处理数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2 检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 腹水减少情况
　　A组患者有10例于引流8 d内腹水基本消失，予以提前拔管，有5例于引流第10天腹水基本消失予以拔管，腹水基本消失率为65.2%。B组患者有4例腹水基本消失，腹水基本消失率为17.4%。两组差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。
　　2.2 穿刺、放液、注入药物及临床好转情况
　　①A组患者进行中心静脉导管腹腔置入22例一次成功，有1例患者进行了第二次穿刺，B组患者的穿刺次数多，平均每例患者穿刺＞3次；②每例患者的累计放液数量A组高于B组；③放液满意率A组患者高于B组患者；④腹腔注入药物次数A组患者高于B组患者；⑤腹腔注入药物满意率A组患者高于B组患者；⑥临床症状好转率A组患者高于B组患者。以上六个方面两组间的差异具有统计学意义（P ＜ 0.05）。⑦穿刺成功率两组差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。见表1。
　　2.3 不良反应
　　A组患者共进行穿刺24人次、放液208人次、注入药物35人次，共出现不良反应7人次，其中心悸4人次、头晕2人次、血压低于85/60 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）1人次，总不良反应发生率为2.6%。B组患者共进行穿刺76人次、放液69人次、注入药物16人次，共出现不良反应17人次，其中头晕5人次、心悸4人次、恶心3人次，血压低于85/60 mm Hg 3人次、肝性脑病2人次，总不良反应发生率为10.6%。两组不良反应对比差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。B组出现肝性脑病的2例患者，经应用支链氨基酸等治疗72 h后意识恢复正常。其余患者出现的所有不良反应均经卧床休息、酌情补液处理后10～120 min不良反应消失。
　　3 讨论
　　腹水是临床比较常见的疾患，部分患者腹水量很大。对于大量腹水，由于腹腔压力高，患者腹胀明显，行动不便，饮食减少，对生活造成较大影响；大量腹水膈肌位置上移，影响呼吸，患者感觉胸闷憋气，夜间也不能平卧睡眠；大量腹水还可引起心、肾功能异常。对于大量腹水通常给予限制钠盐和水的摄入、应用利尿剂增加液体排出、输注白蛋白提高血浆胶体渗透压等措施，临床效果有时欠佳，加大利尿剂剂量又容易引起电解质紊乱。腹腔穿刺放液治疗可以迅速缓解临床症状，还可以留取腹水进行必要的检查以及腹腔注入药物等。对于难治性腹水患者，确对限钠、利尿剂无反应时，腹腔穿刺放液治疗可作为首选[1]。
　　腹腔穿刺放液治疗、腹腔注入药物无疑是治疗腹水的重要方法之一。但是，腹腔穿刺是一种有创性诊疗方法，大量腹水应用传统的腹腔穿刺术往往需要多次反复穿刺，这样就增加了患者的疼痛；穿刺时由助手抽吸腹水增加了医务人员工作强度；多次穿刺和每次抽吸腹水时穿刺针头都在腹腔内，这样又增加了损伤腹腔脏器的机率；每次腹腔穿刺抽液不便于操作时间过长，往往使抽液速度较快，从而使腹腔内压力变化较快，易引起低血压等并发症发生[2]。笔者应用中心静脉导管腹腔置入取得了良好效果：①中心静脉导管腹腔置入操作简单，一人就可以顺利进行，与传统的腹腔穿刺术相比穿刺成功率无差异[3]；②中心静脉导管腹腔置入只需要穿刺一次，减轻了患者的疼痛，也减少了反复穿刺造成损伤器官的机率发生；③中心静脉导管腹腔置入可以保留6～31 d不等[4]，导管柔软有弹性，不易折断及开裂，组织相容性好，导管留置在腹腔患者无不适感，不影响翻身、睡眠和下地散步，每次抽液过程中也不会损伤脏器，放液间歇可应用肝素帽封闭；④传统的腹腔穿刺抽液一般穿刺间隔2～6 d不等，抽液时患者需要保持一定的体位，每次穿刺如果抽吸腹水较少，则患者症状减轻不明显；如果每次抽吸腹水量较大，腹腔压力在短时间内骤降，导致腹腔脏器血管扩张而发生血压下降、头晕、心悸，甚至休克等情况发生，对于肝硬化腹水还可引起肝性脑病的发生。中心静脉导管留置在腹腔内，可以随时进行放液治疗，引流时患者体位不受限制，患者携带引流袋可以活动，应用输液器自带的开关减慢放液速度，每次放液的时间可以达数小时，这样就可以缩短放液间隔，增加放液次数，减少每次放液数量，放液时腹腔压力不会在短时间出现太大变化，从而有效地减少腹腔穿刺放液术不良反应的发生[5]；⑤传统的腹腔穿刺抽液术受穿刺针的深浅、方向、是否对脏器有损伤等多因素影响，准备于抽液后向腹腔注入的药物有时不能实现。中心静脉导管腹腔置入则可按照需要随时向腹腔注入药物[6]，还可进行腹腔冲洗，对癌性腹水有较好的治疗效果[7]；⑥中心静脉导管腹腔置入可以将腹水达到彻底引流，放液量更多，减轻患者腹胀、呼吸困难等症状更加明显[8]。传统的腹腔穿刺抽液术当腹水不多时，则不便于继续进行穿刺，否则穿刺成功率降低并增加穿刺风险[9]。
　　笔者认为，中心静脉导管腹腔置入不需要反复进行腹腔穿刺，患者痛苦减小，放液时患者体位不受限制，放液的速度、数量、彻底性以及腹腔注入药物更能满足临床需要，应用效果好、副作用少，在大量腹水时值得应用。
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　　（收稿日期：2011-10-12本文编辑：郝明明）

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