小骨窗血肿清除术与微创穿刺术治疗高血压脑出血的对照研究
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作者: 张贤鹏
[摘要] 目的 比较小骨窗血肿清除术与微创穿刺术治疗高血压脑出血的疗效。 方法 将98例经CT确诊的高血压脑出血患者按照随机数字法分为小骨窗血肿清除术组和微创穿刺术组，每组各49例。分别根据入组情况行小骨窗血肿清除术或微创穿刺术，于治疗结束后1、2、4周进行神经功能缺损程度评分，并进行临床疗效评价，观察手术治疗的病死率及术后再出血情况。 结果 术后1周，两组患者神经功能缺损程度评分均减少，但与术前比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；术后2周及4周，两组神经功能缺损程度评分进一步减少，与术前比较，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01），微创穿刺术组神经功能缺损程度评分减少较小骨窗血肿清除术组更明显（P < 0.05或P < 0.01）。小骨窗血肿清除术组术后总有效率显著低于微创穿刺术组（χ2 = 3.78，P < 0.05）。微创穿刺术组病死率[2.04%（1/49）]与小骨窗血肿清除术组[4.08%（2/49）]比较，差异无统计学意义（χ2 = 1.50，P > 0.05）。微创穿刺术组术后再出血发生率为4.08%（2/49），显著低于小骨窗血肿清除术组的16.33%（8/49）（χ2 = 2.84，P < 0.05）。 结论 微创穿刺术治疗高血压脑出血创伤小，疗效好，患者意识恢复快，安全性高，可在临床推广应用。
[关键词] 高血压脑出血；微创穿刺术；小骨窗血肿清除术
[中图分类号] R743.34 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）02（b）-0058-03
Comparative study of key hole and minimally invasive puncture approach in the treatment of hypertensive cerebral hematoma
ZHANG Xianpeng
Beijing Renhe Hospital, Beijing 100076
[Abstract] Objective To compare the efficacy of key hole and minimally invasive puncture approach in the treatment of hypertensive cerebral hematoma. Methods A total of 98 patients with hypertensive cerebral hematoma who were confirmed by CT were randomly divided into key hole evacuation of hematoma approach group (key hole group) and minimally invasive puncture approach group (minimally invasive group), each group had 49 patients. All patients were given key hole evacuation of hematoma or minimally invasive puncture treatment according to the admitted group, and the neurological function deficit score (NFDS) 1, 2 and 4 weeks after surgery of the two groups were compared, and the clinical efficacy was evaluated, then the fatality rate and the incidence postoperative re-haemorrhagia of the two groups were observed. Results 1 week after surgery, the NFDS scores of the two groups decreased than that of before surgery, but the difference was not statistically significant (P > 0.05); 2 weeks and 4 weeks after surgery, the NFDS scores furtherly decreased (P < 0.05 or P < 0.01), but the decreasing level of minimally invasive group was more obviously than that of the key hole group (P < 0.05, P < 0.01). The total effective rate of key hole group was statistically lower than that of minimally invasive group (χ2 = 3.78, P < 0.05). No significant difference of fatality rate was observed between the two groups [2.04%(1/49) vs 4.08% (2/49), χ2=1.50，P > 0.05]. The incidence of postoperative re-haemorrhagia of minimally invasive group was obviously lower than that of key hole group [4.08% (2/49) vs 16.33% （8/49）, χ2=2.84，P < 0.05]. Conclusion Minimally invasive puncture approach has the characteristics of small injury, good efficacy, rapid recovery of consciousness and high safety in the treatment of hypertensive cerebral hematoma, thus it can be extensively applied in clinic.
[Key words] Hypertensive cerebral hematoma; Minimally invasive puncture; Key hole evacuation of hematoma
高血压脑出血指因长期高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性改变而破裂出血，其病死率和致残率均较高，占脑卒中患者的10%~20%[1]，是高血压最严重的并发症之一。高血压脑出血多见于50~60岁人群，男性发病多于女性，外科手术能有效解除血肿压迫，控制脑水肿，并防止再出血的发生，是治疗高血压脑出血的最佳选择[2]。近年来，随着显微神经外科技术的快速发展，外科手术成为治疗高血压脑出血的重要手段。本研究旨在通过对比微创穿刺术与小骨窗血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效，评价微创穿刺术在治疗高血压脑出中的优势。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年2月~2011年3月我院收治的高血压脑出血患者98例，均符合中华神经科学会制订的全国第四届脑血管病学术会议标准（1995）[3]。纳入标准：首次发生高血压脑出血，发病时间≤72 h；入院后经CT扫描确诊，幕上出血量≥30 mL，幕下出血量≥10 mL；术前格拉斯哥昏迷（GCS）评分≥6分。排除标准：动脉瘤、动静脉畸形、颅脑外伤及脑干出血或出血累及脑干者，眼底出血者，严重心、肺、肾等重要脏器病变者，发病后血压过高（≥200/120 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）者，以及严重脑疝患者。98例患者按照随机数字法分为小骨窗血肿清除术组和微创穿刺术组，每组各49例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。所有患者均知情同意并签署知情同意书。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。
1.2 手术方法
1.2.1 小骨窗血肿清除术组 患者行全麻，在CT定位下距血肿最近处作一6 cm长切口，钻孔并扩大成直径约3 cm的骨窗，然后切开硬脑膜，在显微镜下切开大脑皮层1~2 cm，进入血肿腔，在显微镜下缓慢吸出2/3的血肿，然后用0.9%氯化钠溶液冲洗血肿腔，吸出大部分血肿，止血满意后关颅。放置引流管以备之后行尿激酶冲洗。
1.2.2 微创穿刺术组 患者在CT定位下确定穿刺点、穿刺方向和深度，选择合适长度的YL-1型血肿粉碎穿刺针（北京万特福公司），在局麻下以血肿中心为靶点，经皮钻透颅骨及硬膜，进入血肿腔后抽吸血肿液化部分，然后注入尿激酶2万U，关闭引流管1~3 h后再次开放引流，冲洗血肿腔2~3次/d。术后经CT复查显示血肿清除90%以上时拔出引流管。
1.3 观察指标
①两组治疗结束后分别于1、2、4周分别进行神经功能缺损程度评分[3]。②两组疗程结束后根据神经功能缺损程度评分评定手术疗效[4]，痊愈：神经功能缺损程度评分减少91%~100%，病残程度为0级；进步：神经功能缺损程度评分减少18%~90%，病残程度为1~3级；无效：神经功能缺损程度评分减少<18%；死亡。以痊愈+进步计算总有效率。③观察并记录两组手术治疗的病死率及术后再出血情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 15.0统计软件进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，经方差齐性检验后采用t检验分析；计数资料比较采用χ2检验，P < 0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组神经功能缺损程度评分比较
两组术前神经功能缺损程度评分差异无统计学意义（P > 0.05）。术后1周，两组神经功能缺损程度评分均减少，但与术前比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；术后2周及4周，两组神经功能缺损程度评分进一步减少，与术前比较，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01），微创穿刺术组神经功能缺损程度评分减少较小骨窗血肿清除术组更明显，两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表2。
2.2 两组手术效果比较
小骨窗血肿清除术组术后总有效率显著低于微创穿刺术组，差异有统计学意义（χ2=3.78，P < 0.05）。见表3。
2.3 两组术后病死率及再出血情况比较
小骨窗血肿清除术组死亡2例（4.08%），微创穿刺术组死亡1例（2.04%），两组死亡率比较，差异无统计学意义（χ2=1.50，P > 0.05）。小骨窗血肿清除术组术后发生再出血8例（16.33%），微创穿刺术组术后发生再出血2例（4.08%），两组比较，差异有统计学意义（χ2=2.84，P < 0.05）。
3 讨论
微创治疗高血压脑出血首次由Auer等[5]提出并实施，近年临床观察显示其在治疗高血压脑出血方面获得了较好的疗效[6-9]。Nasser等[10]报道，高血压脑出血患者实施微创穿刺治疗3 d后，血肿体积即可减小80%，且可使患者意识恢复，减少并发症发生。
本研究结果显示，术后2周及4周小骨窗血肿清除术组及微创穿刺术组患者神经功能缺损程度评分均显著减少，与术前比较，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01），微创穿刺术组患者术后2周及4周神经功能缺损程度评分减少较小骨窗血肿清除术组更明显（P < 0.05或P < 0.01），提示微创穿刺术较小骨窗血肿清除术更能显著恢复高血压脑出血患者的意识状态，与招康东等[8]的报道结果一致。小骨窗血肿清除术组术后总有效率显著低于微创穿刺术组（χ2=3.78，P < 0.05），说明小骨窗血肿清除术在治疗高血压脑出血的临床疗效方面不及微创穿刺术。本研究观察到微创穿刺术组病死率[2.04%（1/49）]低于小骨窗血肿清除术组[4.08%（2/49）]，但差异无统计学意义（χ2=1.50，P > 0.05），与李春[11]的研究结果一致。而刘红梅等[12]报道，微创血肿引流组患者死亡率低于小骨窗血肿清除组，差异有统计学意义（P < 0.05）。此死亡率差异可能与本研究样本量较少有关，需加大样本量继续研究。本研究中微创穿刺术组术后再出血发生率为4.08%（2/49），显著低于小骨窗血肿清除术组的16.33%（8/49）（χ2=2.84，P < 0.05）。分析术后发生再出血可能的原因是：①高血压脑出血患者小动脉血管变硬、变脆，弹性下降，易破裂出血。②清除血肿后，血肿周围的脑组织因快速复位而导致脑血流量突然增加，导致局部血管破裂。③因患者术后烦躁不安、情绪躁动及呼吸道不畅至血压波动，引起再出血。提示术后应给予密切观察。
综上所述，微创穿刺术治疗高血压脑出血具有创伤小、疗效好、患者意识恢复快、安全性高等优点，值得临床推广应用。
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（收稿日期：2011-11-18 本文编辑：程 铭）
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