静脉溶栓治疗急性脑梗死护理体会
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作者: 王秀容 舒亚梅
摘 要 目的：探讨超早期脑梗死尿激酶静脉溶栓的疗效。方法：对112例均有不同程度肢体瘫痪或言语障碍的脑梗死患者进行静脉溶栓以及实施系统化护理。结果：静脉溶栓后，患者肌力有了明显提高，言语障碍在溶栓后也明显改善。其中基本治愈37例，显效39例，好转28例，无效8例。有10例出现出血性并发症(轻微牙龈出血3例，皮下瘀斑7例)，3例于溶栓后6小时发生继发性少量颅内出血。结论：治疗过程中密切观察病情变化，及时预防并发症的发生，是提高疗效的重要环节。
关键词 脑梗死 静脉溶栓 护理
2006年10月～2011年6月对112例接受尿激酶超早期静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者实施早期护理干预，取得了良好的效果，现报告如下。
资料与方法
本组患者112例，男74例，女38例，年龄42～75岁，均符合1995年全国第4届脑血管疾病学术会议制定的诊断标准［1］，并经颅脑CT或MRI证实。溶栓入选标准：①年龄18～80岁；②临床明确诊断缺血性卒中，并且造成明确的神经功能障碍(NIHSS＞4分)；③症状开始出现至静脉干预时间＜6小时；④卒中症状持续至少30分钟，且治疗前无明显改善；⑤患者或其家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意。溶栓排除标准：①CT证实颅内出血史；②神经功能障碍非常轻微或迅速改善；③发病超过6小时或无法确定；④伴有明确癫痫发作；⑤既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤病史；⑥最近3个月内有颅内手术、头外伤或卒中史；最近21天内有消化道、泌尿系等内脏器官活动性出史；最近14天有外科手术史；最近7天有动脉穿刺史；⑦有明显出血倾向：血小板计数＜100×109/L；48小时内接受肝素治疗并且APTT高于正常值上限；近期接受抗凝治疗并且INR＞1.5；⑧血糖＜2.7mmol/L，收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg；⑨CT显示低密度＞1/3大脑中动脉供血区［２］。
溶栓方法：给予尿激酶150万U加生理盐水100ml静脉滴，在30分钟内滴完。溶栓治疗结束后给予常规药物治疗，即给予甘露醇减轻脑水肿和胞二磷胆碱保护脑细胞。24小时后给予阿司匹林抗血小板聚集。
护理方法：
⑴溶栓前护理：护士需掌握该病的发病原因、溶栓机理、常见并发症。要全面了解患者的病史，查看有关实验室检查，如肝、肾功能、血常规、凝血功能等有无异常。溶栓时要准确配药，严格按时给药。
⑵溶栓后并发症护理：①出血性并发症护理：出血性并发症的发生率较高，其中，颅内出血是溶栓治疗中最严重并发症。如何减少出血性并发症发生，应详细了解病史，如果溶栓时间窗＞6小时，同时对于不能确定发病时间的患者，应及时报告主管医师，建议不考虑溶栓治疗。使用尿激酶静脉溶栓前必须严密监测血压，并详细了解既往有无高血压病史，若治疗前收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg，应及时报告主管医师，建议暂停溶栓治疗。详细了解近期有无使用过肝素和阿司匹林等抗凝药物，若使用过抗凝药物者，应及时报告主管医师，不宜使用溶栓治疗。密切观察患者有无不良反应，特别注意早期有无口腔黏膜出血、齿龈出血、皮下出血、黑便、血尿、呕血等先兆症状以及颅内有无出血征象等，若有不适，应及时报告医生停止溶栓治疗，并采取相应措施。在溶栓过程中，应严密观察神志、瞳孔及肢体变化。若患者发生头痛、呕叶、视盘水肿、脉搏缓慢洪大、呼吸加深、血压升高，加上言语不清、肢体再度出现活动障碍等则揭示并发脑出血的可能，应立即通知医生，复查头颅CT，采取各项急救措施。②再灌注脑损伤并发症的护理：当缺血脑组织重新得到灌注时，会引起再灌注的损伤，发生脑水肿，引起脑组织肿胀和急性颅内高压增高，甚至可发生脑疝而导致死亡。患者出现烦躁不安、多语、多动及血压升高等，应密切观察患者的生命体征、意识及瞳孔改变，有无头痛、呕吐、血压升高、脉搏缓慢等颅内高压增高表现，应及时报告主管医师，有效的使用脱水剂以减轻脑水肿，降低颅内压。③溶栓后血管再闭塞并发症护理：溶栓药物应用后，残存血栓的促凝作用导致纤溶后的高凝状态，近期内很容易发生再闭塞，闭塞率10%～20%［３］。溶栓后24小时密切观察患者的意识、瞳孔、语言、运动、感觉功能的变化情况，若出现头痛、呕吐、失语或进行性意识障碍，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪，则提示有溶栓后血管再闭塞致继发脑梗死的可能，应立即报告主管医师，复查头颅CT，及时给予改善脑循环和脱水降颅内压。为了防止血管再闭塞的发生，溶栓24小时后应给予阿司匹林抗血小板集聚等改善脑循环处理。
根据欧洲脑卒中临床神经功能缺损评分标准。①基本痊愈：神经功能缺损评分(以下简称评分)为0；②显效：评分减少＞21分；③有效：评分减少8～20分；④无变化：评分减少＜8分。
结 果
本组患者中基本治愈37例，显效39例，好转28例，无效8例。有10例出现出血性并发症(轻微牙龈出血3例，皮下瘀斑7例)，3例于溶栓后6小时发生继发性少量颅内出血，给予脱水降颅内压、保护脑细胞对症处理，患者好转。
讨 论
脑梗死又称缺血性脑卒中，脑梗死患者应及早实施溶栓治疗，最好在发病6小时内。超早期溶栓治疗可快速恢复梗死区微循环，恢复脑血流的早期再灌注，减轻缺血程度，限制神经细胞及其功能的损害［４］。由于溶栓药物在超早期应用可能带来颅内出血、再灌注性脑损伤、溶栓后血管再闭塞等并发症的潜在危险，所以在溶栓治疗中各个环节的护理技术配合非常重要。
本组112例患者，均有不同程帝的肢体瘫痪或言语障碍。通过静脉溶栓及采取系统化的护理，患者的神经功能障碍得到了明显改善。有10例出现出血性并发症(轻微牙龈出血3例，皮下瘀斑7例)，3例于溶栓后6小时发生继发性少量颅内出血，给予脱水降颅内压、保护脑细胞对症处理，患者好转。通过以上的病情观察及有效地护理，本组成功率高，治疗效果较理想，并发症少，同时也说明脑梗死超早期溶栓治疗是极为有效的方法，其进行系统化护理也是非常必要的，并配合早期康训练，能有效地改善脑梗死所致的功能障碍，缩短住时间。
参考文献
1 中华神经科学会中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志,1996,29(6):379.
2 贾建平.神经病学［M］.北京:人民卫生出版社,2008:176.
3 张韶红,彭满青,刘恋.静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效观察及护理［J］.上海护理,2011,11(5):43.
4 黄允香.急性脑梗死超早期静脉溶栓并发症的预防和早期护理干预［J］.吉林医学,2010,31(1):130.
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