无肠道准备磁共振成像在大肠癌诊断中的价值
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作者: 昝永广 曲林涛
【摘要】 目的 探讨无肠道准备MRI成像对大肠癌的诊断价值。方法 26例大肠癌患者检查前正常饮食，无需清洁灌肠，无需口服或大肠内注入对比剂，进行无肠道准备大肠MRI检查，探讨无肠道准备MRI检查对大肠癌的诊断价值。结果 26例大肠癌中盲升结肠癌5例，降结肠癌4例，乙状结肠癌4例，直肠癌8例，发生于结肠肝区3例，结肠脾区2例。最大径约3.0~7.0 cm。病变于MR,DWI像呈较明显高信号，对比明显。术前MRI可切除性评估正确率为89.5%。结论 无肠道准备大肠MR成像是一种无损伤、无痛苦、无需肠道准备以及无需注入肠道对比剂的大肠检查方式，配合DWI成像技术，有助于大肠癌的术前诊断及分期。
【关键词】 大肠癌；无肠道准备检查；磁共振成像；弥散加权成像
【Abstract】 Objective To investigate the value of unprepared,bowel MRI in the diagnosis colon cancer. Methods 26 patients of colon cancer regular diet in scan, no,enteroclysis, no,contrast, were scaned by unprepared,bowel MRI. Results 26 patients of colon cancer, 5 in ascending colon, 4 indescenling colon, 4 insigmoid colon, 8 in bowel, 3 in Colon liver area, 2 in Colon spleen area. Maximum length about 3.0~7.0 cm. MR,DWI is more obvious as high signal. Preoperative MRI resectable sex for 89.5 accuracy evaluation. Conclusion Unprepared bowel MR imaging is a no damage, no pain, no bowel preparation and into the intestinal contrast agents without the colon examination way, DWI with imaging technology, help large intestine cancer preoperative diagnosis and staging.
【Key words】 Colon cancer; Unprepared bowel; Magnetic Resonance Imaging; Diffusion Weighted Imaging
大肠癌作为常见的消化道恶性肿瘤之一，长期以来钡灌肠和结肠镜是主要的检查手段，患者检查具有一定的痛苦。而关于磁共振评价大肠癌的报道较少，但随着高场强MRI快速序列的开发和应用，应用高场MRI对大肠癌的诊断和分期成为可能；加之磁共振的多序列多参数成像的特点以及大肠独特的解剖结构，为无肠道磁共振大肠检查提供了可能。本研究旨在探讨无肠道准备MR成像对大肠癌诊断的可行性和价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院2008年5月至2011年3月间行MRI检查并经术后病理证实的大肠癌患者26例。其中男17例，女9例，年龄38~71岁，平均54.2岁。患者多以腹痛、便血或腹部包块等就诊。
1.2 MRI检查 应用PHILIPS Achieva 1.5T 高场MR扫描仪上应用结合SENSE技术的STIR,EPI,DWI进行大肠癌成像检查。检查前患者正常饮食，无需清洁灌肠，无需口服或大肠内注入对比剂，采用无肠道准备大肠MR检查，患者取仰卧位，行腹部轴位、冠状位扫描。T1WI：TFE序列，重复时间(time of repetition, TR) 10 ms，回波时间(time of echo, TE) 4.6 ms；T2WI：TSE序列，TR 1348 ms，TE 100 ms；T2W,SPAIR：TR 430 ms，TE 80 ms；均为2次激励，层厚8 mm，FOV 395×340。弥散加权成像采用单次激发平面回波成像(EPI)技术，TR 4229 ms，TE 78 ms，TI 180 ms，8次激励，层厚7 mm，FOV 375×290，弥散敏感梯度b=800s/mm2。
1.3 Dukes分期［1］ A期：癌肿浸润深度限于肠壁内，未穿出深肌层，且无淋巴结转移；B期：癌肿侵犯浆膜层，亦可侵入浆膜外或肠外周围组织，但尚能整块切除，无淋巴结转移；C期：癌肿侵犯肠壁全层或未侵犯全层，但伴有淋巴结转移，C1期癌肿伴有癌灶附近肠旁及系膜淋巴结转移；C2期癌肿伴有系膜根部淋巴结转移，尚能根治切除；D期：癌肿伴有远处器官转移、局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除。
2 结果
2.1 肿瘤部位：26例大肠癌中盲升结肠癌5例，降结肠癌4例，乙状结肠癌4例，直肠癌8例，发生于结肠肝区3例，结肠脾区2例。
2.2 肿瘤形态及大小 肠壁增厚型8例(图1，2)，其厚度约2.0~3.5 cm，增厚肠壁不均匀，形态不规则；软组织肿块型18例(图3)，呈菜花状或团块状，边界多较清，最大径约3.0~7.0 cm。
2.3 肿瘤的信号特点 增厚肠壁或软组织肿块在T1WI呈低信号(图4)，T2WI呈等或稍高信号，信号均匀或不均，T2W,SPAIR像呈高信号，DWI像呈较明显高信号(图5)。
2.4 肿瘤的侵犯及转移 本组26例大肠癌侵犯周围组织结构4例；本组病例中手术和病理证实淋巴结转移共8例，MRI发现淋巴结转移6例；合并肝转移瘤1例。
2.5 临床分期及可切除性评估 本组病例经集体阅片后，按Dukes分期，A期3例，B期11例，C期8例，D期4例。根据肿瘤邻近脏器侵犯及有远处脏器转移(D期)一般不能切除这一手术原则，判定可切除者22例，不可切除者4例。其中21例经手术治疗，5例未能手术患者均由结肠镜取病理证实。5例未手术者中2例术前预估不可切除，3例预估可切除。21例经手术证实4例不可切除，其中2例为术前预估C期可切除，术前MRI可切除性评估正确率为89.5%。
3 讨论
3.1 无肠道准备MRI大肠检查 大肠属于腹膜间位空腔器官，MRI检查具有多序列扫描、任意方位成像以及较高的软组织分辨率等优点，有利于显示大肠的解剖结构及毗邻关系，轴位扫描有助于观察肿瘤与肠腔的关系，冠状及矢状位有利于显示肿瘤的长度及范围。T1WI可增加肿瘤与邻近脂肪间隙的对比，对判断肿瘤有否外侵价值较大；T2WI有助于肠壁各层解剖结构的显示，结合轴、矢及冠状位可显示肠腔各段的正常走行，作出正确的定位诊断；T2W,SPAIR可以提高病变及转移淋巴结的显示；DWI可以区分正常与病变的肠壁，有助于肿瘤的定性。本研究选择无肠道准备、不注入对比剂MRI大肠检查，即简单又可以避免患者痛苦，国外内均有报道［2,5］，且受患者和医生的欢迎。粪块是影响肠腔内肿瘤观察的主要因素［6］，但粪块在T2WI多表现为较明显的低信号，在脂肪抑制T1WI呈明显高信号，与肿瘤不同，而且肿瘤在DWI像呈明显高信号，粪块DWI像呈低信号。
3.2 大肠癌MRI术前诊断及分期价值 大肠癌的诊断主要根据黏膜的破坏、肠壁的形态、厚度的异常变化或腔内软组织肿块影。由于MRI不用注射造影剂即可较清楚地显示大肠的黏膜层、肌层等结构，而且可以很好的显示肿瘤、邻近脂肪间隙及脏器结构，给肿瘤的术前分期诊断创造了条件。作为肠壁的主要结构的肌层在T2WI表现为低信号环，低信号环中断不完整提示肌层受侵，当肿瘤突破浆膜层，则表现为直肠外壁轮廓不规整，肠腔外脂肪层不清晰。MRI对大肠癌的侵犯及转移的情况显示具有一定的优势。Brown［4］研究发现淋巴结的转移不能单靠大小来判断，淋巴结的形态不规则及信号不均匀比淋巴结大小对判断淋巴结转移的价值更大。MRI的多序列扫描，可以较好的显示淋巴结大小、形态及信号特点，可以较好的检出转移淋巴结。由于患者配合欠佳，呼吸或肠管蠕动伪影以及肠气造成的磁敏感伪影影响成像质量，有两例淋巴结转移未能术前MRI检出，且术前可切除性评估错误。但总体MRI对于大肠癌的定位、定性以及临床分期较准确，本组病例术前MRI可切除性评估正确率为89.5%。
总之，无肠道准备大肠MR成像作为一种无损伤、无痛苦、无需肠道准备以及无需口服或注入肠道对比剂的大肠检查方式，配合DWI成像技术，不但可以清晰的显示大肠癌的部位、大小、形态及肠壁浸润深度，而且可以明确肿瘤侵犯、淋巴结及远处转移等情况。在大肠癌的术前诊断及分期中具有一定的价值，从而对临床大肠癌的可切除性起到指导意义。
参 考 文 献
［1］ 董郡.病理学.第2版.北京:人民卫生出版社,1996:487.
［2］ Brown G, Catherine J, Richards G, et al. Rectal carcinoma: thin,section MR imaging for staging in 28 patients. Radiology, 1999, 211: 215, 222.
［3］ Hussain SM, Outwater EK, Siegelman ES. Mucinous versus nonmucinous rectal carcinomas: differentiation with MR imaging. Radiology, 1999, 213: 79, 85.
［4］ Brown G, Catherine J, Richards G, et al. Morphologic predictors of lymph node status in rectal cancer with use of high,spatial,resolution MR imaging with histopathologic comparison. Radiology, 2003, 227:371, 377.
［5］ Thaler W, Watzka S, Martin F, et al. Preoperative staging of rectal cancer by endoluminal ultrasound vs magnetic resonace imaging. Dis Colon Rcetum, 1994, 37:1189.
［6］ 陈人伟. 直肠癌局部侵犯范围的术前判断. 消化外科, 2002, 1: 160, 162.
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