21例腹部术后早期炎性肠梗阻的诊断与治疗
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作者: 刘涛
【摘要】目的：探讨术后早期炎性肠梗阻的临床特点、诊断及治疗方法。方法：对我院2010年2月-2011年6月间21例腹部手术患者术后早期炎性肠梗阻的临床诊治资料进行回顾性分析。结果：21例患者均经禁食，持续胃肠减压；补液，维持水、电解质及酸碱平衡；全胃肠外营养(TPN)支持；应用生长抑素和肾上腺皮质激素；合理运用抗生素；适宜使用中药大承气汤等综合治疗措施，平均治愈时间9.2 d。结论：术后早期炎性肠梗阻多发生在术后2W,其有典型肠梗阻的共性特征，也有其特有的发病机制、临床表现，诊断不难。一旦明确诊断就应立即采取非手术保守治疗，治疗过程中密切观察病情变化，一旦出现手术指证应立即采取手术治疗。
【关键词】术后炎性肠梗阻；非手术治疗；综合治疗
【中图分类号】R656.7【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0272-01
术后早期炎性肠梗阻系发生在腹部手术术后，近期内（一般为2周）发生的炎性肠梗阻，其性质亦不等同于一般的肠梗阻。相关文献认为可能是腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因而导致肠壁水肿和渗透形成的一种机械性与动力性同时并存的粘连性肠梗阻[1]。腹部手术创伤指广泛分离肠管粘连、长时间的肠管暴露以及其它由于手术操作所造成的肠管操作。腹腔内炎症指无菌性炎症，如腹腔内积血、积液或其他能够导致腹腔内无菌性炎症的残留。这种肠梗阻既有机械性因素, 又有肠动力障碍性因素, 但无绞窄的情况。所以，对该疾病必须有一个崭新的认识，以免采取不适当的治疗方法，加重患者的痛苦，甚至造成患者死亡。笔者有意通过本文对该疾病的临床特点、诊断及治疗方法再进一步进行探讨，旨在和同道一起交流学习，不断提高对本病的认识能力和诊疗水平。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组21例患者，男性11例，女性10例。年龄为19-68岁之间，平均年龄为57.34岁。腹部原发性手术疾病：单纯性阑尾炎4例、化脓性阑尾炎3例、阑尾脓肿4例、胃十二指肠溃疡穿孔行修补术5例、子宫肌瘤剔除术2例、脾破裂切除术2例、胆囊炎胆石症胆囊切除术1例。
1.2临床表现患者多在腹部手术后6-12d出现不同程度的腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排便、排气和腹部压痛等共性临床表现。7例患者体温升高，占38.10%；白细胞总数及中性增高的18例，占85.71%；X线检查见肠腔存在少量积气而未见液气平面6例，占28.57%；B超检查见部分小肠肠壁水肿增厚15例，占71.43%。体格检查提示腹壁坚韧、肠鸣音减弱或消失。
1.3 临床诊断 根据患者有明确的近期腹部外科手术史，存在明确肠梗阻临床症状和体征，结合其它各种理化检查结果，并除外腹腔感染、机械性肠梗阻、麻痹性肠梗阻、假性肠梗阻等。即可明确诊断。
2 治疗
①一旦临床明确诊断，立即给予患者禁食、胃肠减压[2,3]。②正确评价患者的病情、体液的出入量，及时纠正水电解质失衡。③全肠外营养支持治疗，改善患者的营养状况，减轻肠壁水肿，纠正低蛋白血症，促进伤口的愈合。④早期、短期应用肾上腺皮质激素，减轻肠壁炎性反应及水肿，稳定内环境。⑤应用生长抑素减少消化液的分泌，减轻液体的潴留。⑥根据各患者的具体情况合理使用抗生素。⑦胃管注入液体石蜡及泛影葡胺各60 ml。稀释肠内容物，减轻局部水肿，润滑肠道，促进梗阻的缓解。⑧适宜选择使用中药大承气汤辩证加减。⑧加强对原发疾病的观察和处理，并做到定期对患者腹部体格检查，如发现病情变化，要积极寻找病因，必要时应采取果断措施。
3 胃肠道功能恢复标准
肛门恢复排气排便；试进食后无恶心、呕吐；胃肠道引流量小于400ml/d，并转为清亮；无腹痛、腹胀，腹部柔软，肠鸣音正常；X线或超声检查无肠道积液积气。
4 结果
21例患者均经禁食，持续胃肠减压；补液，维持水、电解质及酸碱平衡；全胃肠外营养(TPN)支持；应用生长抑素和肾上腺皮质激素；合理运用抗生素；适宜使用中药大承气汤等综合治疗措施，平均治愈时间9.2 d。治疗期间为出现其它并发症。
讨论
腹部手术后并发的肠梗阻有多种类型，并且手术后不同时期发生的肠梗阻原因也不同。术后早期炎性肠梗阻多数学者认为发生梗阻的时间期限应在4周内，因为太早不能排除原发病及手术的影响，太迟不能与后期肠梗阻相区别。以前被笼统看作术后早期肠梗阻，所以在处理上，仅简单地按一般机械性肠梗阻治疗，结果是并发症多，疗效差。近年人们对术后早期炎性肠梗阻的病理生理变化有了较详细认识。认为术后早期炎性肠梗阻是由于腹膜及肠管在术中受到损伤和炎性刺激，术后出现的胃肠道动力障碍，表现为患者进食后不适应及肠道通气时间延迟，出现典型的肠梗阻症状。所以，在治疗上中把主要的焦点放在恢复胃肠道的动力功能恢复。
本组患者均采取多种措施保守治疗获得成功，在保守治疗的过程中，我们深有感触得是支持营养非常重要，特别是伴有基础性疾病的老年患者，可能是营养支持不仅是一种支持手段，更是一种重要治疗措施，对改善患者的全身状况有很大的帮助。本组有9例老年患者，我们对他们刚刚诊断为腹部术后早期炎性肠梗阻时，因患者经济原因没有立即采取营养支持，而仅仅使用一般的药物保守。治疗3d,患者的病情没有好转也没有进展。给我们以极大的精神压力。第4d增加胃肠外营养支持，很快患者于第6d胃肠功能就恢复。还有在保守治疗的过程中，定期观察非常重要，不能一味保守治疗而疏于观察，出现病情加重延误手术时机[4]。
在药物治疗时也需要注意一些细节，如抗生素的使用，有作者认为炎性肠梗阻主要的治疗措施就是积极抗炎，使用大量的抗生素。其实不然，我们提倡合理使用抗生素。况且，有些患者血白细胞及中性不高。所以，这也是一个误区。皮质激素能减轻肠管水肿和促进粘连松解，生长抑素减少胃肠道分泌，这两种药物必不可少。但也应严格掌握其药物的用法、用量。中医认为肠梗阻属于“关格”、“肠结”范畴，是由人体气机运行失常，升降功能失调，脏腑通行不畅，导致的胃肠功能障碍。气血不通则痛，气滞不消则胀，肠道不利则闭，滞塞上逆则呕。故“以通为用”是中医治疗肠梗阻的原则。罗氏等提出应首选大承气汤[1]。我们也可以选择运用，以促进肠道的蠕动容积和推动功能，增加肠血流量，改善肠管血运状态，降低毛细血管的通透性，能尽快的协助、提高和巩固其它治疗方法的效果。本组5例患者采用，效果比较明显。这一点是偶然吻合还是真正的联合用药的作用？由于本组样本太少，有待于我们在今后的工作中进一步验证。
总之，我们认为腹部术后早期炎性肠梗阻首选综合保守治疗，减少患者的痛苦。治疗过程中密切观察病情变化，一旦出现手术指证应立即采取手术治疗。
参考文献
[1]黄成宽。术后早期炎性肠梗阻23例治疗效果分析[J]，右江医学，2006,34（1）：47-48.
[2]罗明，刘学强.中西医结合治疗粘连性肠梗阻43例.中国中西医结合外科杂志，2006，12(1)：31-32.。
[3]李付安，雷会民。术后早期炎性肠梗阻的诊断和治疗[J]，中国实用医药，2006,1（1）：52-53。
[4]张宇，刘晓虹.复方大承气汤治疗粘连性肠梗阻54例疗效观察.新中医，2007，39(1)：13-14。
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