术中双极射频消融改良迷宫术治疗心房纤颤

来源:用户上传      作者: 黄伟钊 姜海明 梁毅 郑俊猛 吴颖猛 叶红雨 唐渲 徐伟

　　【摘要】目的：总结双极射频消融改良迷宫术在心脏手术中治疗心房纤颤（房颤）的疗效与安全性。方法：我院自2008年1月至2011年3月共有58例房颤患者于心脏手术同期进行射频消融改良迷宫术。收集该组患者的临床资料，总结术后窦性心律维持率、手术时间、围术期严重并发症的发生率及死亡率等。结果：术后再次手术止血2例，低心排7例，急性肾功能不全3例，术后死亡2例，死因分别为严重低心排和多器官功能衰竭；平均随访15.1个月，窦性心率维持率66.7％，末次随访时房颤消除率达78.6％。结论：心脏瓣膜手术中，双极射频消融改良迷宫术治疗房颤是一种有效、安全的方法。
　　【关键词】心房颤动;射频消融;瓣膜置换术;迷宫手术
　　【中国分类号】R654.2【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0307-01
　　
　　目前，冲洗式的射频消融改良迷宫手术已经广泛用于器质性心脏病合并心房纤颤（房颤）的治疗。在我国多数射频消融手术仍使用单极系统，持续心内膜单极射频消融要达到单一、均匀的透壁救果比较困难。而近年推出的双极消融系统能够钳夹全层心脏组织，达到最佳的透壁性。我院自2008年1月至2011年3月共有58例房颤患者手术同期进行双极射频消融，现对其疗效及安全性进行分析。
　　1.材料与方法：
　　1.1.临床资料：
　　本组共58例，男性21例，女性47例。年龄18-70(平均48.9±22.7)岁。全组明确诊断为风湿性心脏瓣膜病，同时经十二导联心电图确诊为房颤，术前心功能(按NYHA分级)Ⅱ级19例，Ⅲ级32例，Ⅳ级7例。房颤病史为6-47个月，平均25.2±15.3个月；术前超声心动图测量左房直径39～68(54.5±15.3)mm；左室舒张末直径39～60(61.4±11.5)mm。
　　1.2.手术方法：
　　全身麻醉，胸骨正中切口开胸，肝素化后，常规建立体外循环。并行循环下钝性分离右上、下肺静脉，停循环后钝性分离左上、下肺静脉，切断Marshall韧带，采用Medtronic cardioblate射频系统，连接双极消融钳，对左、右肺静脉环及左心耳消融。主要消融经线为：右上肺静脉至左上肺静脉连线、右下肺静脉至左下肺静脉、房间沟切口下端至二尖瓣环连线消融；左心耳至左上肺静脉连线消融；右心房前壁切口至下腔静脉连线、冠状静脉窦连线，以及三尖瓣环连线消融。消融完毕后，行瓣膜置换、成形及修补术，包括二尖瓣置换29例，加三尖瓣成形13例；二尖瓣成形6例，加三尖瓣成形4例；主动脉瓣置换7例；二尖瓣加主动脉瓣置换15例，加三尖瓣成形4例；左房血栓清除8例。
　　1.3.术后处理：
　　常规安置心表临时起搏导线，复跳后即开始静脉胺碘酮治疗，术后第一天开始改为口服，每日200～400mg，维持6个月。对于术后又转为房颤的患者，可应用胺碘酮治疗，或者直流电转复。机械瓣置换术后常规华法林抗凝，维持国际标准化比值2.0～2.5。
　　1.4. 统计学处理：
　　统计学方法采用SPSS 15.0 统计软件处理，计量资料以x±s表示，计数资料以率或百分比表示。采用Kaplan-Meimer方法进行长期随访资料的比较，其中生存分布检验采用Log-Rank法。
　　2.结果
　　2.1 全组手术均顺利完成，体外循环时间108.0±29.6min，主动脉阻断时问83.6±25.7min，射频消融时间19.7±4.6min。术毕复跳时3例出现心室颤动，予以电击除颤后转为窦性心律，余均正常复跳，恢复窦性心律，无高度房室传导阻滞发生。术后再次手术止血2例，低心排7例，急性肾功能不全3例，术后死亡2例，死因分别为严重低心排和多器官功能衰竭；其余经治疗后均痊愈出院。
　　2.2 术后当日心律：窦性心律49例(84.5%)，交界性或者起搏心律7例(12.1%)，房颤心律2例(3.4%)。术后1周心律：窦性心律47例(81.0%)，交界性心律4例(6.8%)，房扑心律3例(5.2%)，房颤心律4例(6.8%)。
　　术后随访56例，随访1～49(15.1±12.6)个月。最近随访心律：窦性心律44例(78.6%)，房扑心律4例(6.8%)，AF心律8例(13.6% )。随访心脏超声心动图检查提示LAD、LVEDD较术前缩小，LVEF较术前增加。术后心功能(NYHA)I级36例，Ⅱ级20例。无死亡、脑卒中及肢体栓塞发生。
　　2.3 Kaplan-Meimer 分析显示全组窦性心率维持率66.7％，见图1。
　　
　　图1 全组患者术后窦性心律维持率的变化
　　3.讨论
　　迷宫手术治疗房颤的疗效已经得到广泛肯定[1]。近年来,根据Cox迷宫手术线路，采用各种创伤小的能量消融逐渐代替传统的“切与缝”，其中射频消融的研究较多。冲洗式双极射频消融系统的能量集中于双极之间，通过组织电导率的变化作为衡量完全透壁消融的指标，通过测量消融钳之间组织的电导率的下降，发现透壁消融并可控制消融时间，由于操作简便、快捷、有效，得到逐渐推广应用。
　　尽管射频消融手术相对安全,但仍存在一定的危险。常见的问题主要有食管损伤和穿孔、冠状动脉回旋支损伤等。既往经验显示，这些毗邻器官的损伤多发生在单极消融过程中，主要由于单极消融时需要消融笔对组织加压，而组织透壁性的判断又是依靠术者的经验，故消融的热量容易导致毗邻重要器官结构的损伤，甚至出现心房穿孔。但在双极消融的报道中，则食管和冠脉的损伤的甚少报道；而本组病例中，也未见有上述并发症，提示双极消融的安全性是非常高的。双极射频消融克服了单极的缺点，透壁性确切，消融时间短，损伤只有1～3mm宽，相对单极消融设备在损伤宽度和消融时间上都有所进步。故理论上双极消融应该具有更高的安全性，但仍需大样本的随机对照研究去证实。
　　本组结果显示，完成消融所需平均时间约19.7分钟，术后中位随访时间15.1个月，窦性心率维持率66.7％，末次随访时窦性心律比例达78.6％，与文献报道[2，3]相近。本组病例疗效较好，除了与双极系统消融线的透壁性和连续性较好有关以外，也与病例的选择有关。多数报道认为，较大的左房和较长的房颤病史是影响消融成功的不利因素。本组入组患者左房直径均在70mm以下，文献报道[ 4, 5 ]，巨大左房(>65mm)虽然不是射频消融的禁忌症，但术后房颤复发的几率明显升高。本组患中者只有2例左房直径大于65mm，术后均出现复发。另外，房颤持续时间是影响射频消融疗效的主要因素。王邵华等[6]报道，房颤病程>4年的患者术后复风险是<4患者的3.602倍；孟旭等[7]报道房颤病程≤2年 的患者术后12个月时窦性心律维持率明显高于病>2年的患者。目前认为，由于房颤的连缀现象( beget phenomenon) ,也就是指房颤发生的同时,有自我促进而使其反复发作或持续不断的倾向,所以房颤时间越长就越趋于稳定。故本组中患者平均房颤病程较短，约2年，最长47个月，总体疗效较好。
　　综上所述，心脏瓣膜手术中，采用双极射频消融治疗房颤均为有效、安全的方法。
　　
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　　[7]孟旭,王坚刚. 心内直视下射频消融术治疗心房纤颤. 中华胸心血管外科杂志, 2005, 21 (4): 247-248.

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