消化内镜下胃肠道早期肿瘤的诊断与治疗

来源:用户上传      作者: 何 伟

　　【摘 要】随着消化内镜技术的发展,胃肠道早期肿瘤的诊断与治疗得到长足的发展。现将近年来相关文献诊治进展作简单综述。诊断方面:①定期内镜检查及病理是公认必要进行的步骤。②超声内镜对粘膜下病变及邻近腔外病变的诊断价值也达成共识。③色素内镜就是对所要观察的病灶进行染色后在内镜下观察其粘膜结构、腺管开口、组织上皮微血管结构,从而实现对早期肿瘤的诊断,目前常用的染色剂为卢戈氏液、美兰、亚甲兰及靛胭脂。④放大内镜。有研究表明其对早期癌诊断的敏感性和特异性分别可达96%和95.5%。放大内镜常和色素内镜联合检查,可更清晰地辩别组织形态结构,提高早期癌的诊断率。⑤自发荧光技术(AF)。⑥NBI(窄波显像技术)。色素内镜、AF及NBI现在均与放大内镜有机地结合起来,且上述技术的最终目标均为清晰地显示病灶表层小凹结构、血管增生情况及腺管开口、绒毛结构,从而诊断早期癌。治疗方面:内镜下治疗大致上分为腹腔镜手术及组织破坏法和粘膜切除法。腹腔镜治疗在此不再赘述.组织破坏法:①微波凝固治疗。②激光治疗和光动力疗法。③氩离子凝固术(argon plasma coagulation,APC)。④内镜下冷冻治疗(cryoablation)。粘膜切除法:①内镜下黏膜切除术(Endoscopic mucosal resection,EMR)。②内镜粘膜下切割术(Endoscopic submucosal dissection,ESD)。
　　【关键词】 消化内镜 消化道早期肿瘤 诊断治疗
　　Diagnosis and treatment for gastrointestinal tract early cancer under endoscopy
　　He Wei
　　【Abstract】 Along with digest inside the technical development of mirror, the diagnosis and treatments of the tumor of an earlier period of stomach and intestines get the substantial development.Makes a diagnosis and give treatment related cultural heritage in recent years to make progress to make the simple overview now.Examine a patient the aspect :①Periodical inside the mirror check and the pathology is the step that the generally accepted necessity carry on.②The super mirror inside the voice reaches the consensus towards gluing the film descend the diagnosis value of the pathological changes and close by antrum outside pathological changes also.③ Dye inside mirror be to to observe of focus after carry on the dyeing observe under inside the mirror it glue the film structure, the gland tube openings, organization up the skin capillaries structure, thus carrying out the diagnosis of the tumor toward the earlier period, the in common use dye is the indigo rouges etc currently.④Enlarge inside the mirror.Has the research to express it examines a patient to the cancer of the earlier period of sensitivity and particularity can amount to 96% and 95.5%s respectively.Enlarge to often unite the check with mirror inside the dye inside the mirror, can argue clearerly do not organize the appearance structure, raising the diagnosis rate of the cancer of earlier period.⑤Self-moving fluorescence technique(AF).⑥NBI.(the narrow wave develops the technique)Study the result manifestation.Now mirror, AF inside the dye and NBI all with enlarge inside the mirror organically the knot put together, and end target of above-mentioned technique all in order to show that the small cave structure, blood vessel of the focus surface layer increases to living the circumstance and the gland tubes openings, the floss structure clearly, thus examine a patient the cancer of the earlier period.Cure the aspect:Inside mirror next treatment on the whole is divided into the organization breakage method and glue the film excision method.The organization breaks the method:①The microwave solidifies the treatment.②The laser treatment and the light motive therapy.③The argon ion solidifies the (the argon plasma coagulation,APC).④Descend the refrigeration treatment(cryoablation):①Inside mirror next the mucosa resection.(the Endoscopic mucosal resection, EMR).②Glue the film inside the mirror descend incise the(the Endoscopic submucosal dissection, ESD).

　　【Key words】 Gastrointestinal endoscopy Early cancer of enteron Diagnosis and treatment
　　现在随着医疗技术的发展,人们生活质量的提高,尤其对肿瘤术后的生存期及生存质量的要求越来越高,另外也为了节约社会资源和医疗资源,所有这些都要求对肿瘤尽量做到早诊断早治疗。针对上述情况,定期健康体检、肿瘤普查、对高危人群有针对性地检查等均为不可或缺的手段,所采用的相关诊断技术依据不外乎是X-光、超声、CT检查、MRI、各种内镜检查及病理等。还有PET-CT检查、分子生物学检查等。
　　对于我们消化界同仁来说,目前也正在为利用消化内镜对消化道肿瘤的早期诊断和治疗作出不懈的努力。内镜检查及病理、超声内镜、色素内镜、放大内镜、AF、窄波内镜(NBI)等就是目前消化科医生所采取的手段,并借助上述手段对消化道早期肿瘤的诊断水平较前大大提高。胃肠道早期癌是指不论有无淋巴结转移,仅局限于黏膜及黏膜下层内的恶性肿瘤[1]。但目前消化道恶性肿瘤特别是早期肿瘤的诊断难点,关键是大肠粘膜或息肉的异型增生(Displasia)及早期癌(Early Cancer,EC),其原因为:①病灶通常比较小。②一般局限于粘膜层或粘膜下层。③普通白光内镜难以早期发现。④即使发现不正常粘膜区域,活检也有一定漏诊率。此点一直备受消化内镜医生的关注。
　　下面对目前国内外相关技术手段作一简单综述。
　　
　　1 消化道早期癌的内镜下诊断
　　
　　1.1 普通常规内镜检查及病理,对消化道粘膜病变包括肿瘤的诊断价值,大家早已达成共识。对于特定高危人群还应定期内镜检查。
　　1.2 超声内镜对粘膜下病变及邻近腔外病变的诊断价值也达成共识,特别是对向腔外浸润性生长的肿瘤的诊断及涉及范围的判断价值明显。近年逐渐广泛开展的EMR及ESD技术亦离不开超声内镜支持,还有如间质瘤诊断技术的日趋成熟,超声内镜就作出了很大的贡献。
　　1.3 色素内镜就是对所要观察的病灶进行染色后在内镜下观察其粘膜结构、腺管开口、组织上皮微血管结构,从而实现对早期肿瘤的诊断,目前常用的染色剂为卢戈氏液、美兰、亚甲兰及靛胭脂。色素内镜的基本原理是通过各种染色剂使肿瘤细胞着色与正常组织不同的原理,发现异常病灶,从而提高早期癌的诊断率。同时,因染色可以清晰显示病变的形状、边缘和范围,为内镜下治疗提供较为清晰的切除范围[2~4]。
　　1.4 放大内镜:普通内镜虽然也具有一定的放大功能,但距对早期肿瘤的诊断要求还是有一定的差距,放大内镜是结合显微镜技术,将内镜下观察到的粘膜图像放大至80倍,可以在内镜检查过程中直接观察粘膜组织结构,从而更好地观察粘膜形态、毛细血管特征等,发现可疑病灶,有研究表明其对早期癌诊断的敏感性和特异性分别可达96%和95.5%[2,5~6]。放大内镜常和色素内镜联合检查,可更清晰地辩别组织形态结构,提高早期癌的诊断率。
　　1.5 自发荧光技术(AF):是利用波长<400nm或短波可见光(400~500nm)照射组织表面时,人体内所有组织均可产生自发荧光,产生自发荧光的主要物质为①组织细胞内的多种活质分子,如胶质、弹力蛋白、NADH、FDA等。②血色素。利用组织的AF来早期发现的大肠的早期癌和癌前病变,其理论基础为:①组织结构的变化、粘膜增厚、粘膜正常结构丧失。②组织各层的光反射和散射,尤其是肿瘤血管新生物的作用。③自发荧光活性分子在粘膜各层的分布及聚集情况的改变。④肿瘤组织的生化微环境的变化。⑤肿瘤组织细胞的代谢活动(如NADH、FAD)的改变。
　　其优点:①很好地区分大肠正常粘膜、增生性息肉、腺瘤性息肉和大肠癌。②具有很高的诊断价值。
　　其缺点:不能用于空腔器官大范围的粘膜扫查,检查范围一般是1~3mm。检查白光内镜下看得到的病变区域,限制了诊断特异性和敏感性。获得的信息缺乏组织连贯性影响诊断正确率。
　　1.6 窄波内镜诊断技术(narrow band imaging,NBI)。原理:传统的白光内镜是利用全波段的可见光的反射来形成图像,而NBI系统具有三个特殊的滤光片,通过滤光片使得红光、绿光及蓝光的波谱范围变窄,并相对增强蓝光的强度。而蓝光的特点为:①蓝光的波长较短,对粘膜的穿透性差,只能达到组织表层,从而清楚地显示组织表面构造。②蓝光可以很好地被血红蛋白吸收,从而清晰地显示组织的血管形式,而血管形式的改变被认为与异型增生或肿瘤的发生与进展有关。
　　目前NBI技术的临床研究大部分局限在上消化道,应用于大肠的报道为数不多。
　　研究结果:①对粘膜小凹结构的观察,NBI的图像质量及对比度要优于传统白光内镜(P<0.001),但比色素内镜差(P<0.05)。②在辨别异型增生与非异型增生病灶的正确率方面,NBI和色素内镜具有相同的敏感性(100%)和特异性(约75%),比普通白光内镜(敏感性83%,特异性44%)作用大。③对粘膜下血管结构的观察,NBI优于色素内镜。因为肿瘤或是异型增生的发生过程中往往伴有血管新生物的形成或是腺瘤粘膜绒毛化表现,所以NBI可以作为一种发现肿瘤或是辨别异型正常组织的有效辅助手段[7]。自2006年以来,国内数家大型综合性医院相继开展此项诊断技术。
　　综上所述,色素内镜、AF及NBI现在均与放大内镜有机地结合起来,且上述技术的最终目标均为清晰地显示病灶表层小凹结构、血管增生情况及腺管开口、绒毛结构,从而诊断早期癌。为此有学者在早年就提出了粘膜绒毛结构的四级改变模式,后来逐渐形成Pit Patten标准,包括腺管开口和形态,其与粘膜突起或凹陷及内镜下颜色三者,近来又在该标准的基础上产生了Capillary Patten标准,该标准在Pit Patten标准基础上强调粘膜下微血管网的改变,类似于Pit Patten标准,因肿瘤组织的形成与生长必然伴随血管的异常增生,正常组织血管网规则,呈脑回状,血管弯曲不规则或伴扩张则为癌,还有就是交界状况,则为早期癌可疑或癌前病变。
　　
　　2 消化道早期癌的内镜下治疗
　　
　　随着消化道内镜技术的不断发展,内镜下治疗早期癌的技术已逐渐成熟。因其创伤性小,安全性高,病人耐受性好,治疗成本低等优点而被很多医生和病人所接受。内镜下治疗大致上分为组织破坏法和粘膜切除法,后者已作为治疗部分早期胃癌的首选方法。
　　2.1 内镜下组织破坏法。
　　2.1.1 激光治疗和光动力疗法。激光治疗是利用激光的热效应使局部组织坏死,从而使病灶被清除。目前主要用于临床治疗的内镜激光为Nd-YAG激光器,氢离子激光器及铜蒸气激光器等。Nd-YAG激光是临床常用的激光治疗方法之一。但是激光对钟瘤组织的选择性差,会造成治疗不彻底和损伤周围正常组织的情况。光动力疗法(Photodynamic Therapy,PDT)是利用肿瘤组织吸收光敏剂后,将肿瘤组织破坏的方法,因其选择性强,故可避免对周围正常组织的损伤,临床常用的光敏剂为血卟啉衍生物等。将激光和光动力治疗联合起来治疗早期癌可以取得更好疗效[8]。
　　2.1.2 微波凝固治疗。该治疗是以生物组织本身作为热源,组织中的极性成分(主要为水分子)随微波频率高速运动,产生热量使组织发生凝固坏死,从而达到治疗目的,此法适用于癌肿侵犯粘膜下层而因某此原因不能手术切除的早期癌以及一些辅助追加治疗。

　　2.1.3 内镜下冷冻治疗(cryoablation)。冷冻治疗是借助制冷剂使局部组织冷冻坏死达到治疗目的,且有研究表明冷冻治疗可诱导细胞调亡及增强免疫应答[9],在治疗肿瘤中有其独特的优势,但该法仍在研究阶段,相信在早期癌的治疗上会有不错的前景。
　　2.1.4 氩离子凝固术(argon plasma coagulation,APC)。该方法是利用氩气通过离子化转导由钨丝电极产生的高频电能,继而能量传导至组织产生凝固效应,最终使组织坏死达到治疗目的。有试验表明,对于没有淋巴结转移的早期癌,APC具有很好的根治性及安全性[10],为临床上常用的方法之一。
　　2.2 内镜下早期癌灶切除法。上述内镜下组织破坏法的缺点在治疗后并不能获得组织行病理检查从而判断病灶是否被完全切除,故仅为一些不能耐受手术及不愿接受手术的病人所选择的方法。近年来,随着内镜技术的发展,内镜下黏膜切除术(EMR)及内镜粘膜下(ESD)切割术在早期癌的治疗领域里已有了肯定的疗效。目前在国内已逐渐大范围开展,且临床疗效及安全性优越性肯定。
　　2.2.1 内镜下黏膜切除术(Endoscopic mucosal resection,EMR)。EMR已经成为早期癌的一种治疗方法。由于EMR创伤小,术后病人的生活质量优于胃切除术后的病人,所以接受EMR治疗的早期癌病例数不断增加。早期癌按内镜学会分为隆起型(Ⅰ型)、平坦型(Ⅱ型再分为Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc即浅表隆起型、浅表平坦型和浅表凹陷型)和凹陷型(Ⅲ型)。目前公认的EMR适应症为不发生淋巴结转移的早期癌:①直径小于1cm的Ⅱb,Ⅱc型病变,②直径小于2cm的Ⅱa型病变,③内镜及病理检查无溃疡,溃疡疤痕形成,④无静脉和淋巴结转移,⑤病理特征为高分化或中分化腺癌,乳头状腺癌的粘膜癌。EMR后应当对所有切除的标本进行严格的组织学检查,以判断病变是否完全切除。将标本每2cm间隔连续切片,符合以下标准者说明本边缘无癌细胞,早期癌达到完全切除:①每个切片边缘均未见癌细胞。②任一切片的长度应不大于相邻近切片中癌的长度。③癌灶边缘距切除标本断端,高分化型腺癌应为1.5mm,中分化型腺癌应为2.0mm。不符合上述标准视为未完全切除。
　　EMR操作时,基本上按“诊断定位一抓取一切割”的步骤进行,EMR术前常规行超声内镜和色素内镜内镜检查,以判断是否适合行EMR治疗以及确定需要切除的范围。治疗时,先在病灶处予以粘膜染色(靛胭脂等)以确定切除范围,再行病灶下注射生理盐水或50%葡萄糖溶液,或透明质酸、甘油三脂、果糖,再加肾上腺素及靛胭脂或美兰,使病灶隆起,用抓取钳提起病变粘膜,然后行电凝切除,亦可借助圈套阀及透明帽辅助等技术将病灶切除,组织切除后创面为全染色面则表明切除范围为设定范围。因EMR治疗范围有限,一般认为对大于2cm的病灶因切除不完全而不建议行EMR治疗。同时,如果增加切除面积,出现出血、穿孔等并发症的可能性也会大大增加。但临床上常可遇到病变局限于粘膜但面积较大的病灶,也不适合行EMR治疗[11]。
　　2.2.2 内镜粘膜下切除术(Endoscopic submucosal dissection,ESD)。ESD术前亦应常规检查超声内镜和色素内镜,在确定切除病灶范围后,先在粘膜下注射使病变隆起,再利用IT刀等工具切割粘膜,使粘膜层与粘膜下层部分分离,暴露需切除病灶,并继续向粘膜下注射,使已经切开的病变进一步隆起,最后用高频圈套器切割使病变完全切除,ESD术后也应当对所切除的标本进行病理组织学检查,判断病变是否完全切除,由于ESD治疗创面大,治疗过程中出现出血、穿孔等并发症也相应有所增加。
　　
　　3 结束语
　　
　　消化道早期癌的预后远远优于进展期癌,故提高消化道早期癌的诊断率并应用相关内镜下治疗技术对之治疗,提高患者生存质量及节省医疗资源,是广大消化内镜医生努力的方向。
　　
　　参考文献
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