不同方法植入支架治疗胃十二指肠恶性梗阻53例分析

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　　中图分类号：R573 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）12-0106-03
　　
　　
　　胃十二指肠梗阻是指胃内容物进入小肠出现的机械性梗阻，发生于胃窦部、十二指肠球部及胰头部的良、恶性病变均可引起胃十二指肠病理性狭窄。随着溃疡病的治愈率提高，良性病变引起的胃十二指肠梗阻明显下降。而随着肿瘤发病率的上升，恶性胃十二指肠梗阻更为常见，其中胃癌和胰腺癌是引起胃十二指肠梗阻最常见的恶性病变。恶性肿瘤引起的胃十二指肠梗阻常为临终表现，多数已失去外科手术机会，患者无法进食，病情持续恶化，平均生存期仅为3～4个月，因此采取有效而低损伤的治疗方案是必要的。传统的方法是采用空肠造瘘的方法改善生活质量，但由于手术风险大、并发症多等诸多原因，逐渐被近年出现的内镜、X线下支架植入所取代。肠道支架植入有操作简单、创伤小、花费少、并发症少等诸多优点，越来越体现出了其优越性，是一种理想的治疗方法。我院自2004年5月至2010年9月采用镍钛合金记忆支架治疗胃十二指肠恶性梗阻53例，17例在X监视下直接用支架输送器放置，36例采用内镜直视下支架输送器放置。现将结果报告如下。
　　1资料
　　1.1 一般资料
　　53例患者中，男43例，女10例，年龄42～73岁，平均年龄61岁。原发性十二指肠恶性狭窄4例，胰腺癌10例，壶腹部癌8例，胃窦癌31例。所有病例治疗前均经影像学、内镜和组织病理学检查确诊，且53例患者均属中晚期而失去外科手术机会或拒绝手术治疗。
　　1.2 仪器设备
　　胃镜为Fujonon EG-250HR型。外径为6mm的金属支架输送系统、黄斑马导丝、莎氏扩张器配带的金属导丝、球囊扩张器、ERCP造影导管、由南京微创公司提供的镍钛合金无覆膜支架（直径20～22mm，长度60～100mm，两端为杯口状，杯口直径约25～30mm）。
　　2操作方法
　　2.1 术前准备
　　术前评价患者一般状况，检查凝血功能、心电图等。常规吞钡或60%泛影匍胺X线摄片，了解狭窄的大约长度、形态、部位等。若完狭窄导致造影剂不能通过，则在内镜直视下将ERCP造影导管插入狭窄处注射造影剂摄片，确定狭窄长度，选择适当长度支架。
　　2.2 X线下操作
　　按胃镜常规准备，在OEC-9600移动式C臂下，插入胃镜，经胃镜活检通道插入莎氏扩张器配带的金属导丝，在胃镜直视及X线透视下将导丝置入超过狭窄段，并通过X线测定狭窄长度，退出胃镜，保留导丝。选择合适的支架，支架长度一般比狭窄段长约3～4cm，直径约20～22mm。把合适的支架放入直径6mm的支架置入器，然后循导丝插入支架置入器，尽量保持导丝处于伸直状态，在透视下将输送器到达合适位置，释放支架。再退出置入器，完成操作。支架置入术后即行泛影葡胺造影，了解支架通畅情况及位置。
　　2.3 胃镜直视下操作
　　插入胃镜、测距等方法同前。经活检通道插入莎氏扩张器配带的金属导丝置入超过狭窄段，若狭窄段小于3mm，先以球囊扩张器扩张狭窄段，压力递增，扩张至直径13～15mm。退出球囊，沿导丝插入已经安放支架的置入器，当输送器进入胃腔时，由助手插入胃镜，胃镜直视下向前推送支架置入器，直至输送器到达准确位置，把支架上缘调到合适的位置，释放支架，释放过程始终能够看到上缘在合适的位置，释放成功后，退出支架置入器，胃镜观察支架的整体情况。
　　2.4 术后处理
　　术后嘱患者避免冷饮，以防止支架变形移位。患者饮食宜从流质至半流质然后逐步恢复正常饮食。3天后吞钡或60%泛影匍胺X线摄片，观察支架有无移位。
　　3结果
　　X线下放置17例中，10例1次置入成功，3例2次置入成功，3例因2次置入失败改为内镜下直视放置成功，1例改为空肠造瘘的方法治疗。内镜直视下放置36例中，31例1次成功，2例2次置入成功，其余3例放置失败改为外科空肠造瘘。患者术后均有疼痛不适，一般5天后可减轻，2周后消失。5例患者3～4个月后疼痛缓解，2例患者因剧烈疼痛不止，给予取出支架，改为空肠造瘘。2例因顽固性呃逆给予支架取出，2周后再次成功植入。4例支架扩张不良，2天后再次造影扩张良好。支架放置后20例患者带架化疗。
　　4讨论
　　恶性肿瘤引起的胃十二指肠梗阻往往在发现时已经失去外科根治手术机会，且并发症发生率高。单纯的放疗及化疗也难以解除梗阻。造瘘手术、小肠或静脉营养不能完全补充患者所需营养，且影响病人生活质量［1］。随着内镜技术的发展，记忆合金肠道支架的应用，在一定程度上解决了上述难题。Janusdhowski、Pinto、Nevitt等［2～4］率先报道了胃十二指肠内支架置入。国内李天晓等［5］在1998年做了该类临床应用的报道。Park等［6］报道了X线监视下放置十二指肠金属支架的成功率为75%。通过内镜直视下放置结合X线监视，使放置支架的成功率大大提高，范志宁［7］、徐美东［8］分别报告其成功率为93.8%和95.2%，但仍有因无法解决输送器在胃腔内盘曲而失败的报道。金属支架的放置从口到狭窄病变处需要通过较长而迂曲的上消化道，且由于恶性梗阻导致胃的显著扩张，使胃腔空间扩大，当狭窄段高度抵抗输送器时，将导致输送器在胃内盘曲［9］，从而使推进的力量消耗在盘曲段的输送器内，或者导致输送器长度不够，最后导致支架放置失败。胃镜直视下用鼠齿钳或鳄嘴钳钳夹输送器装置，协助放置金属支架简便易行，不仅提高了支架置入的成功率，也避免了因输送器在胃内发生盘曲对胃的损伤，大大降低了并发症的发生。
　　参考文献
　　[1] Gukovsky-Reicher S,Lin RM,Sial S,et al.Self-expandable metal stents in palliation of m alignant gastrointestinal obstruction: review of the current literriure data and 5-year experience at harbor-UCLA Medical Center[J]. Med Gen Med, 2003,5(1):16～31.
　　[2 ] Januschowski R. Stents for the palliative treatment of m alignantgastric outlet stenoses[J].Dtsch Med Wochenschr,1997,12(2):578～582.
　　[3] Pinto IT.M alignant gastric and duodenal stenosis:palliation by peroral implantation of a self-expanding metallic stent[J].Cardiovasc Intervent Radiol,1997,20,431～434.
　　[4]Nevitt AW, Vida F,Kozarek RA, et al. Expandable metallic prostheses for m alignant obstructions of gastric outlet and proximal small bowel[J].Castrointest Endosc,1998,47,271～276.
　　[5] 李天晓,韩新魏,马文章,等.胃十二指肠恶性狭窄的内支架治疗[J].中华放射学杂志,1998,32,658～660.
　　[6] Park KB,Do YS, Kang WK,et al. M alignant obstructions of gastric outlet and duodenum: palliation with flexible coverd metallic stents[J]. Radiology,2001,219, 679～683.
　　[7] 范志宁,缪林,季国忠,等.记忆金属支架在胃出口和十二指肠恶性梗阻中的应用[J].中华消化内镜杂志,2004,21,251～253.
　　[8] 徐美东,姚礼庆,高卫东,等.胃出口、十二指肠和近段小肠恶性梗阻的内镜治疗[J].中华消化杂志,2006,26,373～376.
　　[9] Jorge EL, Oscar A,Rodrigo C, et al.Imetal experience with Song’s covered duodenal stent in the treatment of maligment gastroduodenal obstruction[J].J Vasc Interv Radiol,2001,12,283～297.
　　

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