一例百岁人工股骨头置换术患者围手术期的护理体会

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　　【中图分类号】R683.42 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)12－0093－01
　　 老年人多因骨质疏松、退行性病变、缺钙等易发生股骨颈骨折，人工股骨头置换术由于术后关节活动好，可缩短卧床时间，减少并发症利于早日康复等特点成为治疗股骨颈骨折常见而有效的方法。对于高龄患者来说,由于年老体弱，且常伴有多种慢性疾病，使病情变得更为复杂，手术风险较大，提高患者对手术的耐受力，配合精湛的手术、完善的术后康复护理，积极预防并发症的发生，是获得理想疗效的关键。2010年，我院成功为一位100岁高龄股骨颈骨折患者施行了人工股骨头置换手术,经过手术前后的治疗与护理,住院 24天，康复出院。现将护理体会总结如下:
　　1 临床资料
　　 患者男，102岁，因摔伤致左髋部疼痛、肿胀伴活动受限20＋分于2010年12月20日11：30急诊平车入院。查体: 体温36.7℃、脉搏83次/分、呼吸20次 /分、血压127/58mmhg ，发育正常，营养中等，正力体型，自动体位，表情安静，神清合作。专科情况：脊柱无侧弯畸形，无压、叩痛，左髋部肿胀，无淤斑、出血、皮肤破损,局部压痛明显，左髋关节活动受限，以外旋最为明显，被动活动时疼痛明显，左侧内收肌压痛，左膝、踝无肿胀压痛,皮肤感觉正常,踝及足趾活动正常,股动脉、国动脉、足背动脉搏动正常,末梢血运佳。其余肢体活动自如，肌力肌张力正常，生理反射正常，病理征未引出。查三大常规、血生化全套未见明显异常,心电图示窦性心律,部分ＳＴ-Ｔ段改变;Ｘ线摄片提示：左股骨头下端见骨折，远端略向上移位。双肺纹理清晰，肺门不大，膈面光滑，肋膈角锐利，心影较狭小，双锁骨、肋骨未见确切骨折征象。
　　 右股骨粗隆间骨折,排除病理性骨折,诊断明确,给予完善术前检查、抗凝、消肿、营养支持等对症处理,并完善相关检查，于12月25日8时在持续硬膜外麻醉下行左股骨颈骨折人工股骨头置换术。术中见：左股骨颈头下呈粉碎性骨折，断端周围组织肌肉挫伤重，肿胀明显，可见血凝块。手术过程顺利，麻醉满意，患者生命体征平稳，安返病房。术后加压包扎，行抗炎、止血、消肿、止痛、功能锻炼等治疗与护理,无任何医疗护理并发症。术后复查X片：左股骨颈骨折人工股骨头置换术后，左髋关节间隙以及左股骨颈、干角可，人工股骨头稳定牢固。于11年1月14日康复出院，出院时一般情况好,生命征平稳,心肺(-),腹平软,伤口Ｉ/甲愈合,已拆线,右膝被动活动可达90ｏ,能搀扶行走。
　　2 术前护理
　　 2.1 加强心理护理正确运用语言和非语言交流技巧,积极开展健康教育,让患者保持良好的身心状态,有利于手术的顺利进行和术后的恢复。
　　 2.2 术前准备
　　 2.2.1 参加医师、麻醉师共同参与的病例讨论,了解手术方案。明确观察和护理的要点,以利于配合术后护理。
　　 2.2.2 协助患者完成各项常规检查和特殊检查,确保手术如期顺利进行。
　　 2.2.3 加强营养支持,纠正水电解质紊乱。及时准确执行医嘱,确保电解质及营养物质的补充，指导适当进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物。定期监测血常规、生化。
　　 2.2.4 积极控制并存病。护理措施有：(1)、向患者及家属讲解有效咳嗽咳痰的意义,鼓励患者主动咳嗽咳痰。(2)、教会患者有效咳嗽咳痰的方法,必要时吸痰。(3)、保持口腔清洁,必要时予口腔护理,每日两次。(4)、遵医嘱予抗凝、抗生素用药治疗。(5)、密切观察血压、脉搏、心率及呼吸的变化,每日监测两次并记录。(6)、保持病室安静及室内空气新鲜,严禁吸烟,减少探视、陪护。（7）注意保暖，预防受凉感冒。患者住院期间均能自主有效地咳嗽咳痰,未曾吸痰,未出现肺部并发症，至术前生命体征均处于正常水平。
　　 2.2.5 功能锻炼：入院后行患肢皮牵引，并教患者使用病床“秋千”，即双手抓紧床上固定的环形拉手,右下肢屈曲尽量用力蹬床, 抬起悬空臀部。
　　 2.2.6 二便护理护理措施:(1)讲解保持二便通畅的意义。(2)指导正确使用便盆,防止擦伤皮肤。(3)每次大小便后均予适当擦洗,尤其大便后注意保持局部清洁干燥。(4)适当增加饮水量,多摄取富含纤维素食物,多食香蕉等水果。(5)遵医嘱常规予麻仁丸6g bid P.O。 (6)观察有无腹胀、腹痛,记录大便的量、次数及性状。住院期间,患者无腹胀、腹痛,大便通畅,未出现便秘。
　　 2.2.7 皮肤护理护理措施:(1)讲解保持皮肤完整的意义。(2)保持皮肤清洁干燥。(3)指导抬臀,定时按摩骨突部位。(4)保持床单平整、清洁、干燥、无皱褶。(5)鼓励适当摄取高营养、易消化饮食,增强体质。患者在整个住院期间,皮肤保持完好,未出现褥疮。
　　3 术后护理
　　 3.1 一般护理:(1)术后患者入ICU，行特级护理，持续多功能动态心电,严密监测并记录血压、脉搏、心率、呼吸和血氧饱和度、神志变化等情况。(2)保持呼吸道通畅,持续给氧,每分钟2-3Ｌ。(3)密切观察有无突然胸痛、气短、咳嗽等症状,防止栓塞的发生,尤其是术后24-72小时内。(4)准确记录出入量，调节适宜的输液速度,防止过速过量。(5)准确及时执行医嘱,给予抗炎、止血、消肿等治疗。(8)密切观察疼痛变化,采取适宜的止痛措施。术后未出现明显切口疼痛。术后前两天,血压110-137/60-75ｍｍＨｇ,脉搏90次/ｍｉｎ左右,血氧饱和度98%左右,之后至出院时,血压110-130/60-80ｍｍＨｇ,脉搏84-90次/ｍｉｎ, 术后体温除第三、第四天两天持续37.5℃外均正常。术后第二天转入普通病房，行一级护理，停止心电监护及给氧。术后第一天即指导进高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，并监测电解质及肝肾功、血生化检查结果，了解患者进食量及硬激反应时各器官功能的变化，根据情况及时调整输液量及补给各种营养物质，并注意观察患者有无疲劳感、表情淡漠、反应迟钝，以有无了解周围循环不良的情况。指导正确咳嗽、排痰，术后第一到第四天行高频振动雾化治疗bid，术后无肺部感染的发生
　　 3.2 术后体位。正确的体位对于预防术后脱位至关重要，术后平卧位保持髋膝屈曲15°、外展30°的中立位，注意三防：一防过度屈曲，保持屈曲15°-30°，术后在右膝关节下垫一软薄枕,以防过度屈曲和伸直；二防外旋，术后患肢着“丁字鞋”或持续皮牵引,保持外展中立位,以防外旋；三防内收，在双下肢之间放一三角形自制厚枕,三角分别抵住会阴部、双大腿，以防左侧肢体近右侧肢体而过度内收。同时各项护理操作动作轻、稳。搬动时一人在床尾提高牵引重量并保持一定牵引力,同时将髋关节及患肢整个托起。术后24小时内平卧，24小时后可取低坡半卧位（床头抬高不超过30°）以防止假体后脱位。术后一周床头抬高45°-60°，不超过90°，术后两周内禁止侧卧。术后第五天床边Ｘ片示股骨头位置恰当,股骨上段无骨折。
　　 3.3 引流管(创口负压管和导尿管)的护理护理措施:(1)引流管妥善固定,位置合理,防止逆流。(2)各项护理操作动作轻、稳,防止引流管扭曲、受压、脱出。(3)切口负压引流,定时挤压，保持有效的持续负压引流状态。(4)每日更换引流装置,严格无菌技术操作。(5)密切观察各种引流液的量、色、性质并记录。(6)膀胱冲洗、会阴擦洗每日两次，留置导尿管行夹闭间歇性开放锻炼膀胱功能。患者于第三天拔切口负压引流管, 术后第三天拔导尿管,术后第七由于排尿困难行膀胱造瘘术，带管出院，教会患者及家属管道的护理，门诊随访。第十二天拆线,伤口Ｉ/甲愈合。
　　 3.4 康复训练指导：耐心细致向患者及其家属说明功能锻炼的重要性和必要性,使其充分认识,积极配合。人工股骨头置换术后的训练强度以运动后无疲劳感、不喘息为准［2］。术后六小时即指导患者行踝关节的背伸和趾屈，并被动活动腿部肌肉，减少深静脉血栓形成，同时指导患者深呼吸，活动上肢，外展、扩胸，增强心肺功能；术后第2-3天行股四头肌等张收缩活动，伸直下肢，绷紧，先做健侧再移向患侧，并能自觉进行健肢与患肢的主动与被动活动。术后4-5天患肢行直腿抬高练习，增加下肢静脉回流。术后第6～7天 逐渐取半坐卧位(<90度),坐位时间不宜过长,患者可坐在床边,双手后撑主动伸直患侧下肢。护士应向患者说明移动肢体不会伤害髋关节,以解除患者的顾虑。术后第十天开始用下肢关节康复机进行锻炼,初始以患者的耐受力为度,做0ｏ-30ｏ运动,每天两次,每次一小时,循序渐进,术后第十一天右膝屈曲可达53ｏ,至术后第十四天达90ｏ,能搀扶行走，患肢基本不负重,健腿先开步,重心前移，人的重量分布在双拐和健腿,患肢跟上,拐杖随后［1］。康复训练过程中需强调心理治疗,避免患者担心活动后出现后果不肯活动,保持肢体处于僵硬状态,由于肌肉处于低氧状态,导致肌肉痉挛,加重疼痛［2］。
　　 3.5 出院指导：使患者和家属明确患肢的功能锻炼是一个长期的过程要持之以恒，循序渐进，掌握科学有效的方法进行锻炼，在日常生活中也应注意不坐矮凳子或软的沙发,不跷“二郎腿”,不侧身弯腰或过度向前弯腰,以免脱臼。同时进行电话及上门访视，对患者锻炼过程中出现的问题，及时准确的给予指导，使患肢尽早恢复功能。
　　参考文献
　　［1］ 李玉焕,乔栓杰,薛玲 人工股骨头置换术治疗股骨颈骨折围术期护理［J］实用医技杂志,1999,6(8):562
　　［2］ 赵静,张士莲 人工髋关节置换术后康复期的护理［J］现代康复, 1999,3(3):364
　　
　　作者单位：402260 江津市人民医院

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