阴道镜在健康管理中的应用价值
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【中图分类号】R711.74 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)12－0429－01
【摘要】目的 探讨阴道镜在健康管理中的应用价值。方法 依据阴道镜检查指征，2000例妇科体检后行阴道镜检，镜下发现可疑病变，定位活检，必要时行宫颈管搔刮术，分析阴道镜图像与组织学诊断的关系。结果 阴道镜阳性240例，其中组织学诊断CINⅠ85例，CINⅡ13例，CINⅢ 4例，以及HPV感染100例，共202例，符合率84.17%，假阳性率为15.83%，二联症和三联症与CIN诊断的符合率为100.00%。阴道镜阴性病例的组织学诊断：在正常转化区与组织学诊断慢性宫颈炎的符合率为94.15%，假阴性率为7.26%。结论 阴道镜是目前临床诊断宫颈病变最常用的方法，对诊断 CIN有敏感性高、阴性预测值高的优点，且价格适中，是宫颈癌早期诊断的有力辅助方法。
【关键词】阴道镜；健康管理；阴道镜图像；组织学诊断
随着生活水平的提高，人们的保健意识越来越明显，而肿瘤的发生率居高不下，人们越来越重视与此有关的检查。宫颈癌是常见的妇科肿瘤，目前认为是可防治的肿瘤之一。本中心于2006年开始在妇科检查时行液基薄层细胞学检查，对于宫颈疾病的早期诊断有显著帮助。2010年8月本中心引入阴道镜检查，以进一步提高宫颈疾病的早期检出率。阴道镜是应用放大技术，观察宫颈、外阴和阴道上皮及血管变化，尤其是观察病变部位对醋酸的反应来明确宫颈上皮内病变(CIN)，宫颈原位癌，宫颈早期浸润癌，乳头瘤病毒亚临床感染(SPI)等病变并进行活检。由于阴道镜在健康体检中的不断推广和应用，宫颈上皮内肿瘤（CIN）病变的诊断率大大提高，越来越得到医学临床和科研的重视，由于其具有一定的特殊性，不完全等同于妇科门诊检查，故将本院2010年8月以来2000例宫颈阴道镜图像变化分析如下。
1 资料与方法
1.1 对象:我中心妇科体检者2000例，具有下列情况之一者①细胞学涂片Ⅲ级以上；②宫颈中度以上糜烂有恶变可疑；③慢性宫颈炎久治不愈；④子宫颈糜烂有接触性出血；⑤患慢性宫颈炎要求检查；⑥主动要求检查者。
1.2 方法:体检者于月经干净3天后检查，由经过专门培训的医师操作。患者取膀胱截石位，放置窥阴器，用阴道棉签拭去宫颈分泌物，调整好焦距，依次暴露检查部位。先涂生理盐水，初步观察鳞-柱交界及血管，然后采用3%冰醋酸做醋酸试验，以清楚观察病变。用绿色镜观察血管形态，碘溶液涂宫颈检查宫颈是否着色。阴道镜观察主要以病灶边界形态、颜色、血管、碘反应评估病变。若镜下发现可疑病变部位，对准可疑图像定点（3~5点）活检，组织固定在10%中性福尔马林溶液中，送本院病理科检查，必要时行宫颈管搔刮术。
2 结果
2.1 阴道镜图像分类采用1990年(ROME)第7届宫颈病理及阴道镜会议修改后的阴道镜术语进行描述。⑴正常转化区：移行区内未见异常上皮、异型血管和异常腺体开口。⑵宫颈湿疣：湿疣结节呈外凸形生长，表面可见外翻状的细小乳头，或密集丘疹样白色上皮。⑶醋白上皮：应用醋酸后宫颈表面出现的一过性白上皮，表面多无血管显现，边界清晰或模糊，厚薄不均，白色消失可快可慢。⑷白嵌二联症：移行区内外可见醋酸白上皮伴低平、细小的镶嵌，或伴密集细小的点状血管，醋酸白上皮消失速度较慢。⑸白嵌点三联症：移行区内外有边界清楚、污浊、厚重的醋酸白上皮，持续时间较长，可伴粗糙的镶嵌、相距甚远的异型血管。⑹可疑宫颈癌：移行区有醋酸白上皮、粗镶嵌、粗点状血管及其他异型血管同时或单独出现，并可伴猪油状、微小脑回状上皮改变。⑺移行带上移至宫颈管内或因接触性出血严重无法检查。以上7种图像中，宫颈湿疣、醋白上皮、二联症、三联症、可疑宫颈癌图像视为阴道镜阳性结果。其中，宫颈湿疣、醋白上皮组织学预测为CIN-Ⅰ，二联症组织学预测为CIN-Ⅱ，三联症组织学预测为CIN-Ⅲ［1］。
2.2 应用电子阴道镜检查2000例体检者，根据阴道镜阳性病例的组织学诊断，阴道镜阳性240例，其中组织学诊断CINⅠ85例，CINⅡ13例，CINⅢ 4例，以及HPV感染100例，共202例，符合率84.17%，假阳性率为15.83%，二联症和三联症与CIN诊断的符合率为100.00%。阴道镜阴性病例的组织学诊断：在正常转化区与组织学诊断慢性宫颈炎的符合率为94.15%，假阴性率为7.26%。
2.3 本组宫颈上皮内瘤样病变 (CIN)的阴道镜图像特点：CINⅠ共85例，主要表现为平坦边界模糊的醋酸白色上皮，可有模糊不典型镶嵌，以密集白色腺体为主，病变范围面积小，图像单纯。CINⅡ共13例，镜下为中度分明的，边界清的稍突起的白色上皮，可合并有不典型镶嵌或点状血管，病变范围面积较大，且伴多个异常图像出现。CINⅢ共 4例，可见边界明显的突起的白色上皮，清晰镶嵌及多种构图，病变范围面积大，符合“一般病变越重图像越多，范围亦越宽 ”的学说［2］。反映子宫颈病变从低向高发展的组织学特征。阴道镜图像越复杂，提示病变越严重，应综合分析整个阴道镜图像以作出最后诊断。其病理组织学结果与阴道镜图像关系比较见表1,2。
表1 106例宫颈CIN阴道图像与组织学关系
病理诊断 n(%) 平均年龄（岁） 主要图像
轻度不典型增生 85（42.08%） 28.43 以片状白色腺体为主，依次为不典型上皮、镶嵌、真性糜烂、扁平白色上皮，边界欠清，半透明，伴有或无细小规则的血管，毛细血管间距小，无异型血管。
中度不典型增生 13（6.44%） 31.25 以醋白上皮为主，依次为真性糜烂、密集白色腺体、不典型上皮，扁平白色上皮，边界清，不透明或混浊，有或无血管扩张，形态规则，毛细血管间距增加，无异型血管。
重度不典型增生4（1.98%） 35.6 以不典型上皮为主，其次为大片醋白上皮，大片密集白色腺体。上皮很白或灰白，边界清楚，血管扩张不规则，常呈螺旋状，毛细血管间距增加不等，有异型血管。
表2 阴道镜图像与组织学诊断的比较
3 讨论
子宫颈病变是女性最常见疾病之一，其最严重的情况是宫颈癌，而宫颈上皮内瘤变(CIN)为宫颈癌的癌前病变。宫颈CIN病变可向前发展到浸润癌，也可退后或消失，故对 CIN的早期诊断十分必要。但CIN肉眼观察往往无特殊变化，阴道镜检查由于其放大能力强，辅以醋酸试验、碘试验，明显提高了CIN的诊断阳性率，敏感性及阴性预测值高，漏诊率低(2.78%) ，故成为 CIN较好的诊断手段。阴道镜异常图像包括醋酸白上皮，点状血管，镶嵌，白斑，异常血管，碘阴性区、真性糜烂、白环及白色腺体等。其中以厚白色上皮、粗点状血管、白环及白色腺体、粗镶嵌及异型血管诊断意义较大［3］。Edebiri分析 252例 CIN患者的 477次阴道镜图像并与病理组织学结果对比，发现醋酸白色上皮最敏感但特异度低，镶嵌和点状血管敏感度低但特异度高，有较高的阳性预测值。其次，阴道镜检查对病变的诊断主要根据血管形态及血管间距的改变。3种常见血管结构异常的图像中点状血管、异形血管及镶嵌的癌和非典型增生的检出率分别为50.0%、64.3%、97.1%［4］。准确认识异常的阴道镜图像是准确选择活检部位的依据，降低了有创宫颈活检的盲目性，为临床恰当合理地治疗提供了可靠依据。宋学红等［5］报道阴道镜检查敏感性为 80.4%，特异性为 87.8%，阳性预测值为87.8%。由于电子阴道镜图像可存储，故可随时调出复习比较、集体会诊，从而大大减少了漏诊率，可提高与组织学的阳性符合率。再联合宫颈细胞学检查及HPV检测，会大大提高诊断准确率。
我院应用阴道镜检查假阴性率为6.52%，跟踪治疗13例均为CINⅠ和HPV 感染，在治疗方面与宫颈糜烂相比无特殊意义。正常转化区和慢性宫颈炎的符合率为94.15%；二联症和三联征17例均为CIN，符合率100.00%。从临床观察可以说明正常转化区可以不取活体检查，但对阴道镜图像阳性者可以定位取活体检查，确定病变范围或病变类型，可以根据阴道镜观察病灶的边界形态、颜色、血管反应、病灶的异常来判断异型血管。我院阴道镜结合组织活检诊断CIN102例准确性较高而可靠。而HPV感染诊断可以根据形态特征为挖空细胞形成或非典型增生，但如果无挖空细胞并不意味着没有HPV感染。近年有报道HPV感染高峰年龄在18~28岁，HPV检出期较短，约2~3年，HPV感染期也短，常在8~10个月可消失，只有10%~15%以上妇女呈持续感染状况。HPV可反复感染和重复感染。HPV感染通常无明显临床症状，不容易引起人们的重视。目前只有通过人群的筛查才能对感染者进行监测。因此，建议妇女每年定期到医院妇科检查和阴道镜筛查是很有必要的。
总之，不可否认阴道镜仍是目前临床诊断宫颈病变最常用的方法，对诊断 CIN有敏感性高、阴性预测值高的优点，且价格适中，是宫颈癌早期诊断的有力辅助方法，使降低宫颈癌的发病率成为可能。
参考文献
［1］ 王玉双。电子阴道镜在宫颈疾病诊断的应用价值［J］。中国实用妇科与产科杂志，2006,22（2）132-133
［2］ 孙定祥，张自胜，等。阴道镜图谱［M］。北京：人民卫生出版社，1983.51
［3］ Deeus SJr Coloosdopy［M］.Philadeldnia:Saudes,1977:116
［4］ 闫贵珍，高玉洁。阴道镜在诊断宫颈病变中的临床价值［J］。中国实用妇科与产科杂志，2006,22（1）53-54
［5］ 宋学红，王秋曦，宋玉芬。影视阴道镜在子宫颈病变诊断中的应用［J］。中华妇产科杂志，2001,36（5）278-281
作者单位：410013 中南大学湘雅三医院健康管理中心
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