高血压急症的治疗原则及常用药物
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作者: 何森
高血压急症的治疗原则
阻止靶器官损害是首要目标高血压急症患者，需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。在严密监测血压、尿量和生命体征的情况下，应视临床情况的不同使用短效静脉降压药物。降压过程中要严密观察靶器官功能状况，如神经系统症状和体征的变化、胸痛是否加重等。已经存在靶器官的损害，过快或过度降压容易导致组织灌注压降低，诱发缺血事件。所以，起始的降压目标并非使血压正常，而是渐进地将血压调控至不太高的水平，最大限度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。
因人而异地制定降压目标一般情况下，初始阶段（数分钟～1小时内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。在随后的2～6小时内将血压降至较安全水平，一般为160/100 mm Hg左右，如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后24～48小时逐步降低血压达到正常水平。降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具体的方案。
如果患者为急性冠状动脉综合征或以前没有高血压病史的高血压脑病（如急性肾小球肾炎所致等），初始目标血压水平可适当降低；若为主动脉夹层，在患者可以耐受的情况下，降压的目标应该低至收缩压100～110 mm Hg，一般需要联合使用降压药，并要给予足量的β受体阻滞剂；降压的目标还要考虑靶器官特殊治疗的要求，如溶栓治疗等。一旦达到初始靶目标血压，可以开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用。高血压急症的常用药物
高血压急症多用静。脉药物辅以口服药物，根据临床表现选择不同的药物，推荐应用的药物有硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔及尼卡地平等，现在已经很少应用酚妥拉明，但是仍可用于儿茶酚胺增高引发的高血压危象（如嗜铬细胞瘤等）。表1列举了临床上常用的几种静脉降压药物，下面详述其中几种。
硝普钠硝普钠既扩张动脉，又扩张静脉，能够降低心脏前、后负荷，降压效果强而迅速，但消失也快，是治疗高血压急症使用最广泛的强效降压药物之一。通常数秒钟内起效，持续1～2分钟，血浆半衰期3～4分钟，由于其起效快，易耐受的特点，推荐用药时严密监测血压。临床上可用于高血压急症，如高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、嗜铬细胞瘤手术前后阵发性高血压等紧急降血压，也用于外科麻醉期间进行控制性降压。
用药方法通常使用硝普钠50mg加入5%葡萄糖溶液500 ml，以0.5～8ug/（kg·分）的速度缓慢静滴，可持续滴注24～48小时。硝普钠应特别注意避光保存，防止降解。一般从28ug/（k·分）开始，根据血压下降情况及时调整，直至降至目标血压或已达8ug/（kg·分），最大量10ug/（kg·分）。若剂量<3ug/（kg·分），时间<72小时，一般不会发生氰酸盐中毒。若出现中毒，可予吸入硝酸异戊酯或静滴亚硝酸钠、硫代硫酸钠对抗。
氰化物占硝普钠总量的44%，因此，可产生细胞毒性作用。代谢性酸中毒常是早期征兆，而血清硫氰酸水平升高是晚期表现，但与氰化物中毒无直接相关性。据资料显示，硝普钠注入速度>4ug/（kg·分），持续2～3小时可使氰化物达到中毒水平，剂量>10ug/（kg·分）时人体将不能清除引起的毒性反应。
不良反应
主要的不良反应为低血压和硫氰酸盐中毒：①低血压：为静脉输注硝普钠最常见的不良反应。低血压的伴随症状常有恶心、呕吐、出汗、心悸等。低血压主要由于观察不严密或输注速度不恒定所致。采用注射泵给药，并在调整剂量阶段密切观察血压变化，可以大大减少低血压的发生。由于硝普钠的半衰期很短，出现低血压后如能及时发现，立即停止静脉注射，症状可以在3～5分钟内迅速缓解，一般不会造成严重后果。收缩压<100mm Hg时，应不用或慎用硝普钠；②硫氰酸盐中毒：硝普钠所含的亚铁离子与红细胞内的巯基化合物迅速结合成氰化物，在血液中停留时间很短，在肝脏内迅速代谢成硫氰酸盐，血浆硫氰酸盐浓度>10 mg/L为硝普钠中毒的指标。硫氰酸盐中毒多见于老人、肾功能不全或长期（>3天）较大剂量给药时，在这些情况下，临床应注意观察硫氰酸盐中毒的症状，并监测血硫氰酸盐浓度。
硝酸甘油硝酸甘油有强大的静脉扩张作用，大剂量时可扩张动脉，导致低血压和低血容量引起的反射性心动过速。硝酸甘油通过降低前负荷和心排血量降低血压，影响脑、肾灌注。然而，低剂量给药联合其他静脉降压药物，可用于治疗高血压急症联合急性冠脉综合症或急性肺水肿。通过扩张静脉系统降低心脏前负荷和心肌耗氧量，并可以扩张冠状动脉，目前临床上广泛用于冠心病心绞痛和心力衰竭的治疗。静脉给药用于不稳定型心绞痛或严重心功能不全患者，长期口服主要用于慢性期的治疗。
用药方法目前临床多以25～50mg硝酸甘油加入250ml液体中，5～10ug/分静滴，使用过程中可逐渐加量，一般每5～10分钟增加5～10ug，有效剂量为50～100ug/分，最高剂量≤<200ug/分，停止静滴数分钟内作用即可消失。
不良反应①低血压：静脉给药时容易发生，硝酸甘油引起的低血压多见，二硝基山梨醇酯静脉给药较少引起低血压。小剂量起始，逐渐增量，密切观察血压变化可以大大减少低血压的发生。在血容量不足或合并使用其他扩血管药物或大剂量利尿剂时，口服给药也可以引起体位性低血压。此时应考虑减少利尿剂或扩血管药物的剂量。②头痛、面色潮红：为硝酸酯类药物使用的常见不良反应，由药物的扩血管作用所致，为药物在体内发挥作用的表现。多发生在用药早期，坚持用药症状可以减轻并逐渐消失。减少给药剂量直至症状减轻（可以耐受）或消失，再逐渐增加至推荐剂量，有助于克服这种不良反应。③心动过速：为药物扩张血管后引起反射性交感神经兴奋所致，与B受体阻滞剂合用可以减轻心动过速的发生。④硝酸酯耐药：硝酸酯类药物长期应用出现的耐药现象引起关注，确切的发生机制尚不确定。目前认为与硝酸酯在体内释放一氧化氮过程中使体内巯基过度消耗有关。为避免耐药性的发生，建议每天至少有6～8小时的无硝酸酯期，即长期静脉注射时（>3天）应每天停药6～8小时。
拉贝洛尔兼有α和β受体阻断作用，两者阻滞比例为1：7。拉贝洛尔经肝脏代谢，形成无活性葡萄糖苷酸结合物。静脉给药后2—5分钟起效，5～15分钟达峰，持续2—4小时。因为有B受体阻断作用，其心率可以维持在用药前水平或有轻度降低。单纯的β受体阻滞剂可降低心输出量，而拉贝洛尔则对心排血量无影响。拉贝洛尔降低外周血管阻力而其不影响血流量。
用药方法拉贝洛尔给药可先给予负荷剂量20 mg缓慢推静注，此后每隔1O分钟给予20～80 mg直至血压达到目标水平，或者经负荷剂量后以1～2mg份的起始速度滴入，逐渐加量直至血压达标。
不良反应据报道，一次性静滴1～2mg/kg易引起血压骤降，不推荐此种应用方法。
尼卡地平二氢吡啶类CCB，有高度血管选择性，扩张脑血管和冠状动脉作用强。静脉给予后5～15分钟起效，持续4～6小时，静脉给予尼卡地平可缓解心、脑缺血。
用药方法尼卡地平不受患者体重影响，起始剂量5mg/小时，每5分钟增加2.5mg/小时，最大达15mg/小时。尼卡地平优点是增加心排量和冠脉血流量，维持心肌细胞氧平衡，适用于冠脉疾病及收缩性心衰患者。
艾司洛尔超短效心肌选择性B受体阻滞剂，60秒内起效，持续10～20分钟，经红细胞酯酶水解代谢，而不经肝肾代谢。由于其药物代谢动力学特性，有些专家认为艾司洛尔是治疗重病患者的“理想的β受体阻滞剂”。本药可用于静滴或静注。艾司洛尔适用于心排量、心率、血压均升高者。
用药方法起始负荷剂量0.5～1.0mg/kg静滴1分钟后，以50ug/（kg·分）的速度逐渐增加，最大可达300ug/（kg·分），根据血压调整。
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