浅析医改政策背景下省级职工医保办法
来源:用户上传
作者:
摘 要：《省级单位职工基本医疗保险管理办法》是在新形勢下，不断总结和克服原《省级单位职工基本医疗保险暂行规定》的基础上发展而来，具有较强的实用性、合理性。通过介绍《省级单位职工基本医疗保险管理办法》，比较两者不同之处，理解分析特点，提出建议改进措施，以使医保制度更加合理、完善。
关键词：省医保;办法;分析
长期以来，存在着医疗卫生服务机构的医疗供给与人们对医疗服务需求之间矛盾，在市场化的服务体制下，医疗卫生服务机构出于自身发展需要，不断加大收费项目，而患者想要获得较好的医疗服务，则需大量的资金支持，从而看病难、看病贵问题显现;近些年来，不断推进的医疗制度改革，医药分家、药品招标采购、医疗技术人才流动计划、医疗机构分类管理等一系列政策，有效降低医疗费用;全民参保计划，有效地缓解医疗资源供需及资金问题。其中，全民医保是实施健康中国战略重要的制度安排和基本保障[1]。
1省级单位职工基本医疗保险基本分类
《省级单位职工基本医疗保险》包括职工基本医疗保险和大病保险。同时，根据《关于实施国家公务员医疗补助意见》等有关规定，在参加省级医疗保险的基础上，对省级机关公务员、符合条件的省级工作人员给予必要的医疗补助;公务员医疗补助分为基本型医疗补助和救助型医疗补助。
2省级单位职工基本医疗保险特点分析
2.1建立门诊统筹，调整支付标准
2.1.1门诊统筹基金由单位按比例交纳，医保建立门诊统筹基金账户，在一个自然结算年度，符合基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用，先由个人当年账户资金全额支付，当年资金不足支付部分，由统筹基金和个人共同支付[2]，从而强调了个人在门诊小额资金支付中的作用，较大程度抑制门诊药费的过快上涨。
2.1.2调整支付比例标准，增加三级医疗机构门诊个人自付比例，大幅度降低一、二级医疗机构的个人自付比例，从而有效引导病人向一、二级医疗机构转移。
2.2调整住院个人支付结构及统筹标准
2.2.1一个自然结算年度内，计算一次住院起付标准，两次及以上住院的，按高级别医疗机构计算，起付标准以下的住院医疗费用由个人账户历年资金支付，历年账户资金不足的，由个人承担及公务员补助按比例承担，改变以往起付标准以下费用由当年账户或个人全额支付的状况。
2.2.2调整支付比例，减少住院个人自付支出。
起付标准以上的住院费用由统筹基金和个人共同支付，新办法较老办法在个人支付比例上明显下降。
假如省级在职参保人员在三级医疗机构发生住院费用为25000元，其本人当年账户余额为1000元，历年账户余额为1000元，则%
老办法：当年账户支付住院起付标准800元，起付标准至20000元自付为：（20000-800）*24%=4608元，剩余部分为：（25000-20000）*18%=900元，共现金支付：5508元，当年账户余额200元，历年账户余额1000元。
新办法：历年账户支付住院起付标准800元中的25%，计200元，余额公务员支付补助，起付标准至40000元内自付为：（25000-800）*18%=4356元，同时，历年账户余额800元支付自付部分费用，则现金支付：4356-800=3556元。当年账户余额：1000元，历年账户余额为0元。
2.3调整公务员（代管）补助范围
基本型医疗补助及救助型医疗补助，将自费、自理及尚未达到大病医疗保险金额的自付费用纳入相应补助范围，为慢性病及特殊病种患者提供基本医疗保险外的另一层保障。
2.4其它调整事项：调整筹资标准、基数、费率、个人账户等，经过这些调整，进一步优化账户结构，提高利用率，减少个人支出等方面发挥作用。
3讨论
医保制度改革是一项长期的不断深化的过程，对当前现状中所反映出来的问题，在某些环节需进一步深化。
3.1进一步加大不同等级医疗机构医保自付比例差距，引领不同人群分级诊疗。长期以来，患者基于对自身身体的盲目重视，不管大小疾病，都到三级医院就诊，致使三级医院人满为患，而遍布城乡各地的社区医院却门前冷清，加大不同等级医疗机构医保自付比例差距，能有效地引导了广大病患者向一、二级医疗机构转移，从而减少了三级医疗机构就诊压力，使大病进社区，小病、慢性病进社区形成一种习惯。
3.2加大特殊药品纳入医保药品目录力度，使需要者及时得到救治。规定病种、慢性病，往往长期需要使用特殊药品，进口药品往往在这特殊药品之列，而国产的替代药品很难达到进口药品的疗效，且副作用较大，患者难以承受;长期以来，较多进口药品排除医保药品目录之外，导致规定病种和慢性病患者承担高额自费费用，因病致穷现象时有发生[3];逐步放宽进口药品使用限制，将进口药品纳入医保目录，成为解决问题的关键。
3.3加强医保药品价格谈判，减少中间流通环节，彻底杜绝价格虚高的现象。医疗保险机构要加强与药品采购平台合作，及时掌握药品市场价格信息，制定相应的医保药品价格体系，从而有效管理各定点医保单位药品价格，降低医保基金损失和个人经济负担。
3.4利用网络技术，进一步加强异地就医结算。医保异地住院实时结算功能已经开通，解决了患者异地垫付大量资金的问题;然而，全国异地门诊医保费用联网结算，是一个亟待解决的问题，要消除因地区差异等因素而设置的人为障碍，制定统一结算规则，实现门诊费用医保实时结算，为广大患者提供服务。
3.5完善医保支付方式。逐步减少按项目付费，完善以总额控制为基础，总额预付、病种付费为主，按服务单元付费、按疾病诊断等复合型付费方式[4]，加强定点医疗机构内部管理，发挥医保支付方式对医务人员和患者的约束作用。
4结语
医疗保险关系国计民生，是衡量一个社会文明进步的标志，如何高效地利用有限的医保资金，为患者提供全方位的服务，考验医保管理者的能力与水平。互联网+时代的到来，为医保的高效管理提供有力的技术支持，医保费用系统平台实时累计结算，省去了人为计算的劳力成本，全国医保系统联网，异地刷卡实时结算，省去异地就医报销的麻烦，而浅析医保管理政策，使每一位医保参与者有些大致了解，从而确保自身应享有的权利，做到人人参与，人人监督，共抓共管，为推进健康中国而努力。
[参考文献]
[1]王东进.全民医保在健康中国战略中的制度性功能和基础性作用（上）[J].中国医疗保险，2016（11）：5-6.
[2]董晓燕.省级医疗保险政策解读【R】.杭州：浙江省医保中心，2016.
[3]房莉杰.我国城市贫困人口医疗保障研究[J].卫生经济研究2005：24（12）：42
[4]杨秋勋.加强医疗保险管理工作的思路[J]中国市场2018（9）：122
（作者单位：浙江同济科技职业学院，浙江 杭州 311231）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/7/view-15047564.htm
