可视喉镜在非麻醉专业住院医师规范化培训气管插管教学中的应用

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　　摘 要 气道插管是日常临床麻醉工作和抢救患者的一项非常重要的技术手段，非麻醉专业住院医师在规培过程中必须掌握气管插管这项技能，这是对麻醉带教工作提出的挑战。可视喉镜在气管插管过程中可以清楚的显示口咽部结构，能让规培医师可视状态下学习及练习此项操作，快速而准确地掌握气道插管，增强了他们学习的信心，提高了教学质量，也为日后的临床工作做好铺垫。
　　关键词 可视喉镜 气管插管 住院医师 规范化培训 教学
　　中图分类号：G424                                     文献标识码：A    DOI：10.16400/j.cnki.kjdks.2019.12.067
　　The Application of Laryngoscope in the Standardized Training
　　of Non-anesthesiologists
　　DONG Shiyang， XU Yujie， GAO Mei， JIN Wenjie
　　（Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing， Jiangsu 210029）
　　Abstract Tracheal intubation is a very important technical means for daily clinical anesthesia work and rescue of patients. Non anesthesiologists must master the skill of tracheal intubation in the process of training， which is a challenge to anesthesia teaching. Visual laryngoscope can clearly show the structure of oropharynx in the process of endotracheal intubation. It can enable the training doctors to learn and practice this operation in a visual state， quickly and accurately grasp the endotracheal intubation， enhance their confidence in learning， improve the quality of teaching， and lay a good foundation for future clinical work.
　　Keywords visual laryngoscope; endotracheal intubation; resident physician; standardized training; teaching
　　住院医师规范化培训在我国开展实施以来，从医学人才的培养、医学人文的建设都发挥了重要作用。参加住院医师规范化培训的人员自身临床实践能力和医学人文素养得到了提高，[1]为各级医院的诊疗技术提供了发展空间和机遇。[2]在临床工作中，气管插管是基础操作中的一项基本技能，也是规培人员必须掌握的操作技术。除了麻醉科常规的临床麻醉中行气管插管，在各个科室的患者抢救过程中，气管插管也时抢救病人，建立人工气道的首选方法，这也就要求非麻醉专业的医师均要掌握这项基本技能。随着科技的发展，可视喉镜在临床中的使用已非常普遍。[3]可视喉镜的应用减少了传统喉镜气管插管时可能发生的各种并发症，减轻了临床工作的压力，也让患者能够得到更好的医疗服务。可视喉镜作为临床可视化的工具，在临床教学当中有着独特的优势，它不仅在行气管插管时可以依次看清口腔、咽喉部的解剖结构，而且对人体刺激小，插管反应相对减弱，又可以在教学时让规培医师在可视喉镜显示器上直观清晰的观察气管插管过程，因此也有利于临床教学的开展。
　　麻醉专业内容纷杂，涉及基本所有医学专业知识，而且麻醉专业中最基础的知识，对这些非麻醉专业的规培医师理解也是困难。非麻醉专业住院医师群体因为有着不同基础知识与不同的认知能力，给麻醉科带教老师也提出了新的难题。这就要求带教老师要用最简单明了的教学方法，结合各个非麻醉专业规培医师的特点进行教学。可视化教学日益凸显出在临床教学中的特色和优势，不仅能让规培医师在短时间内掌握临床技能，而且可视化的特点也增加了学生的兴趣与学习信心。本科室承担了麻醉规培的内容，在日常的临床工作中同时从事教学教学工作，从中得到一些教学经验。本文以日常教学工作中的教学经验为探讨基础，以期为非麻醉专业住院医师可视喉镜教学提供借鉴和参考。
　　1 非麻醉专业规培住院医师在麻醉科轮转的必要性
　　现代化的医院规模不断扩大，医院诊疗模式也在发生变化，临床各个学科划分更是越来越精细。这种划分也使得临床专科医师对本专业的知识和技能非常熟悉，而對其他专业的理论知识及临床操作缺乏认识。这些不足影响了临床各个科室危重患者的诊疗水平，也错失了一些患者的救治就机会。麻醉科不仅负责临床麻醉的教学也包括医学急救知识和操作的教学，其中气管插管则是急救过程中必不可缺的环节。娴熟和准确的进行气管插管是每个规培医师应该掌握的技术，在以后临床工作的抢救中能初步建立有效人工气道做初步呼吸管理，提高危重患者早期的抢救成功率。麻醉科的规培教育不仅是提高了规培人员的医疗知识与技术，同时提高了他们处理应急事件的能力。 　　2 气管插管在非麻醉专业住院医师规范化培训教学中的困难与挑战
　　非麻醉专业的规培医师在校学习阶段，只在外科总论里学习了一些简单麻醉专业的基本知识，无法系统全面的了解麻醉学相关知识与最新的麻醉专业知识更新，造成了规培的住院医师对麻醉知识及相关操作掌握甚少。在麻醉科规培期间，也是由于麻醉专业多数临床操作与技能与其他科室均不相同，规培人员认为以后也不会从事麻醉专业，很多知识其他专业也用不到，就不重视麻醉的规培学习。另外，他们在麻醉科轮转学习的时间非常有限，而麻醉带教老师不仅要完成手术室内麻醉临床工作，还要参与介入、无痛胃肠镜、科研等其他方面的工作，往往带教时间相对较少。麻醉科带教老师如何在短时间内使得非麻醉专业规培医生尽快了解、熟悉并掌握所需气管插管的相关医学内容，缩短学习曲线，[4]而为其日后的临床工作提供帮助是目前教学中的困难及挑战。由于规培医师和带教老师之间这种矛盾的存在，这就要制定好完整的带教方案与带教计划，让老师有法可循，让规培医师有方法有目的的去学习。
　　3 气管插管教学的实施
　　麻醉学科专业规培的教学中，往往存在一个优势，就是一些操作技能可以在患者麻醉之后再行操作，这样减轻了规培医师在学习过程中焦虑情况，也使得带教老师带教时有更多的时间去讲解，让带教过程更加从容。特别时气管插管这项技术，患者在麻醉后失去意识，肌肉松弛，更加利于操作。
　　3.1 示范教学
　　针对非麻醉专业的规培医师的教学从带教老师气管插管教学示范始。学习过程最好时由易到难，对于存在困难气道的患者不建议做为示范教学，因为这增加了规培医师的学习难度，而且示范过程时间相对正常临床操作时间更长，有可能给患者带来不必要的损伤。由一位高级职称和中级职称的带教老师组成一个教学小组，然后选择四位经术前评估无气管插管困难择期行全麻患者，首先准备好气管插管所需用的物品，准备气管插管的教学。中级职称的带教老师负责气管插管的具体操作。高级职称的带教老师负责讲解，以及操作过程中拍摄影像资料，以备后面详细讲解，同时也不延误插管时间，防止造成患者的伤害。整个示范过程，两位带教老师要配合一致，讲解要点及讲解速度要配合默契。
　　示范可视喉镜气管插管前行常规静脉诱导，诱导期间高级职称的带教老师讲解诱导时用药以及可能此时出现的反流误吸等并发症的处理，并讲解可视喉镜的构造原理。诱导结束后，中级职称带教老师左手持可视喉镜，右手拇指食指分开上下门齿，沿舌中线将可视喉镜置入口腔，暂停操作，高级职称的带教老师讲解口腔内解剖结构，并拍下显示屏上图像，以备后续继续讲解使用。然后中级职称带教老师根据图像显示继续缓慢置入喉镜，将可视喉镜缓慢送入会厌根部，向前上轻提喉镜，充分暴露声门后，暂停操作，高级职称老师讲解并要求规培学员辨认会厌、声门、后联合等解剖结构，然后拍下影像资料。最后在视频引导下将气管导管从患者右口角置入，直至气管导管前端进入声门，拔除管芯，并把气管导管送入适当深度，退出喉镜并固定气管导管，最后利用双肺听诊等办法确认气管导管的位置并胶布固定。讲解过程中不仅涵盖解剖结构的辨识，对插管过程中可能出现的损伤及并发症也要详细解释，[5]特别是减轻气管插管时心血管反应的意义。
　　同时根据每位规培医师的专业不同，不同角度提出问题，这样不仅有利于麻醉教学，也让各个专业的知识得到融会贯通。而且，在可视喉镜插管示范过程中，可以实现师生互动，也可以利用操作过程中拍摄的视频资料在插管结束后继续讨论学习，甚至可以利用微信平台建立微信群，上传视频和相关资料，方便在日后的工作中学习应用。
　　3.2 模拟人操作教学
　　示范教学结束后，组织规培医师到模拟人进行练习操作，此时带教老师要在旁指导规培医师接受标准化的操作训练，并及时指出其中的不足，每一次的操作练习都要以一种严谨的态度进行。由于可视喉镜在置入过程中可以明显观察到口咽部的解剖结构，这减轻了非麻醉专业规培医师的心理压力，而且利用模拟教学中，带教老师和学员可以随时暂停操作进行指导或者提问，这样增加了规培医师的学习速度，让他们在一个相对轻松的环境中得到更加详细的知识积累。[6]
　　3.3 临床实际教学
　　由带教老师一对一对规培医师进行临床实际操作教学。规培医师掌握可视喉镜的操作技巧后，需要带教教师在一旁“离手不离眼”的情况下才能对患者进行气管插管的操作。可视喉镜的简单易学也让学员在操作时避免了紧张、恐慌的心理，短期内建立掌握这项技术的信心，增强学习的主动性。在临床带教中为了避免给患者带来不必要的损伤，如果规培医师出现两次气管插管失败，应该由带教老师完成此操作，并在操作结束后进行失败分析与经验总结。
　　4 人文教育与爱伤观念
　　带教老师要从人道主义精神，人文主意精神和医学专业水准三方面来培养规培医师。[7]掌握扎实的理论知识及培养规范的临床思维外，还应该加强规培医师的临床实践能力以及医风医德的培养。医学不仅具有专业性，同时也具有服务性的特点，它需要与患者进行合理有效的沟通，提供足够的人文关怀，不但能提高诊疗效率也能有助于创建和谐的医疗环境。
　　总之，由于临床实际操作过程具有多样化、复杂化特点，在遇到一些困难气道的患者时，要求带教老师细心耐心的教导，在应用可视喉镜气管插管的教学同时保护好患者的医疗安全。
　　*通讯作者：金文杰
　　 基金项目：江苏省自然科学基金青年基金，探讨脑内肥大细胞释放的组胺及其受体在小胶质细胞活化及POCD中的作用及机制（BK20171088）
　　参考文献
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