PBL教学法在心胸外科教学中的应用与探索
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作者:潘慧文 邵爱中 朱静峰 丁国文
[摘 要] 运用PBL教学法结合心胸外科传统的临床教学模式进行实践和探索，以促进心胸外科日常教学、实习生见习、学员规范化培训等教学工作的开展。通过发挥PBL教学法优势，提高临床学生发现病症、探索病因、诊断疾病、鉴别与治疗疾病的能力，增强医学生的学习信心和水平，促进实现教、学、思、践相结合，真正做到教学相长，为医学人才培养提供一些理论与实践经验。
[关键词] PBL教学法;心胸外科;应用研究
PBL（Problem—based learning）教学法是基于以问题为导向的教学方法，是围绕“以学生为中心”的互动教育方式和理念。PBL教学法是美国神经病学教授Barrows于1969年在加拿大麦克马斯特大学首创。该法以解决问题为核心、以学生为中心、促进学生自主学习。目前，多数西方国家“PBL教学法”已转向效果评估阶段。我国在1986年引进了“PBL教学法”。现在越来越多的高校和学科正在引用“PBL教学法”[1]。
在医学领域的运用中其原理是以临床问题为基础和导向，以医学生为主体，以组内讨论为形式，在辅导教师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治、教学查房、临床授课等问题进行研究的学习过程[2]。心胸外科学是临床医学中一门复杂程度很高的学科，也是一门技术要求极其精细的学科。心胸外科学的实践性很强。学生不仅要掌握足够的理论基础、建立扎实的理论体系，还要掌握诊治心胸外科疾病的基本技术和技能。因此，在心胸外科教学工作中，如何真正有效地提高教学效果，运用合适的教学方法，对于培养医学生独立思考、系统学习以及提高实践操作能力十分重要。
心胸外科教学对象存在多样性的特点。心胸外科承担和面临的教学任务多样化：包括临床本科学生的带教实习与见习、研究生的实习与规范化培训学员、留学生的教学与培养、外院进修学习人员等。这就对我们的教学方式与授课内容、授课学时等提出了更加严格的要求。针对各个教学对象，存在各自特性与共性。对于临床本科学生的学习，主要是培养其临床思维与心胸外科基本操作能力的认知与提高;临床研究生的培养特点也各有不同：学术型硕士研究生注重掌握本学科坚实的基础理论和系统的专业知识的学习与培养，更加侧重培养具有从事医学科学研究工作或独立担负专门技术工作能力的医学人才[3]。专业型硕士研究生培养的特点更加注重具有较强的临床实践操作、分析和思维能力，能独立处理本学科领域内的常见病，能在上级医师指导下对临床业务进行规范的操作，能达到住院医师规范化培训第一阶段培训结束时要求的临床工作水平。对留学生的教学，首先是语言方面的特点，对于预科班和非预科英语授课班级以及来自不同地区文化和宗教信仰的国家的留学生，均需要针对性的教学，旨在提高留学生的临床专业语言理解力与运用能力、提高临床理论水平和临床实践操作能力，以及提升医务人员心理素质，强化其理论与临床实践相结合的运用能力，并结合实际参与心胸外科病例讨论、教学查房、学术讲座、心胸外科常规手术的观摩学习等。
心胸外科教学面临的严峻性与挑战如下。
（1）时间短、任务重。心胸外科一般分为普胸外科和心脏大血管外科。一方面心胸外科承担的手术种类多，患者数量多，临床业务繁重，带教教师缺乏专门的教学理论、技能和备课时间。多数备课时间都是在完成常规临床业务及手术工作后、夜班加班以后，牺牲个人宝贵的休息时间来做教案、总结病例、准备幻灯片、教学素材、针对不同培养对象制定教学方案等;另一方面心胸外科的临床课程涉及的病种多，内容广泛，老师需要结合讲授相关的解剖学、病理生理学、诊断学等基础学科的知识。而高等教学本科的心胸外科课程仅有12学时[4]，教学内容与有限的教学时间矛盾突出，面临较大的挑战。
（2）心胸外科实践性强，技能操作与理论要求精确度更高，难度系数更大;这对带教教师的教学能力和学生的学习能力都提出了严峻的挑战与考验，需要教师更加精心地进行教学设计、学生充足地预习，这样更能提升教学效果。
（3）学生真正能参与的手术种类相对较少。心胸外科的手术，比如心脏类手术，要求严格的无菌和保证手术室安静无菌，能够允许参与现场观摩见习的学生数量有限，时间有限，学生对于复杂病例和常见心胸外科手术的学习和认知难以满足需求。
一、PBL教学法在心胸外科教学中的具体应用
中国传统的教学模式是“灌输式”“填鸭式”教学[5]，长期的传统教学模式存在的弊端容易使学生的学习积极性和主动性降低，形成“教大于学，教重于学”的局面，这也直接或间接影响到学生探索欲、求知欲和创新能力的形成与培养。优点是能够在教师可掌控的时间范围内集中灌输与教授足够多的临床业务知识。而PBL教学法恰好弥补了中国传统式教学模式的缺点。我们心胸外科的教學实践经验与教训显示，PBL教学法在临床教学中的应用取得了较好的成效。
PBL教学法是以问题为导向的教学方法，是基于现实世界的以学生为中心的教育方式。其原理是以临床问题为基础，以医学生为主体，以小组讨论为形式，在辅导教师的参与下，围绕某一临床专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程[6]。心胸外科在教学查房中结合了PBL教学法。以胸部损伤中的常见病“自发性气胸”为教学案例，在教学查房前一周的每周二科室大查房工作中，所有科室成员及规培学员、实习生、留学生以及带教教师等首先进行了全面的患者病例资料掌握与查房情况的汇总。管床医生给授课对象进行自发性气胸患者相关病史汇报与讲解，查房结束后带教教师与学生们进行了约1/3学时的交流。学生以小组分组的形式就“自发性气胸”病例进行积极地提问与讨论，如本科见习学生们通常就以下问题进行讨论分析：“什么是自发性气胸？”“自发性气胸的典型或者不典型临床症状是什么？”实习学生通常就以下问题进行讨论分析：“如何确诊和鉴别诊断？”“需要哪些检查？”学术型研究生通常就以下问题进行讨论分析：“自发性气胸的病因？”“哪些人群是易感人群？”“气胸易感与基因有关吗？”“青年组和老年组的治疗差异与预后效果评估？”专业型研究生通常就以下问题进行讨论分析：“治疗方案是什么？”“胸腔闭式术的实践操作如何做到更好？”留学生通常就以下问题进行讨论分析：“应该如何更快速有效地采集病史？”“如何进行更好的术前谈话？”“气胸的体格检查技术与征得病人知情同意的交流”等。分组后，每组带着问题进行重点和全面的讨论，期间带教老师借助多媒体教学手段进行了电子病历信息的回溯与追踪、临床路径的学习、病史的采集、检查指标的阅读分析、肺功能检查、CT、X线等报告的学习[6]、病因学文献的查阅等大量工作，这充分调动了学生们的参与度、激发学习的热情和提升团队成员之间的互助、共享交流能力。最后根据教学课时，在辅导教师的指导下，结合准备好的多媒体教案和幻灯以及学生们各个小组的成果汇报，一堂丰富生动的教学查房结合PBL教学课程取得了良好的效果。 对结合PBL教学法的教学查房与授课，我们也进行了初步的效果评价[7]，质量评价效果统计见下表。这有利于教师更加全面地了解教学效果，把握学生的思维动态和对知识点的掌握情况，有利于更好的指导备课、完善教学素材和提高教学质量。
二、PBL教学法在心胸外科教学中的反思与体会
（1）PBL教学法在临床教学的应用过程中对学生、教师角色的要求均比传统的教学模式要求更高，一方面体现在，学生针对提出的问题，在组间组内的互相交流、探索、查阅病案文献、参与体格检查、影像学等辅助检查结果报告等资料的基础上无形中延长了学习时间[8]，另一方面这不仅是对学生时间分配的挑战，也是对带教老师的考验，这意味着带教老师随时要做好充分的准备来思考和解答学生的各种问题，要求带教教师更加完善地准备教学查房病例、讨论案例和理论授课，并不断地总结临床经验和学科最新进展。（2）针对PBL教学法实施后问卷评价反馈显示：一方面该教学模式得到了68名教学对象中98.53%（76.47%+22.06%）的认同，有1名学生不确定认同该模式，原因是该模式对文献的查阅能力、专业英文阅读能力要求较高，自己感觉不太适应。另一方面，数据调查显示，该模式的优点有助于提高团队协作能力（100%认同比例），激发主动思考能力（100%），促进临床技能与理论结合（97.06%），有助于提高学习主动性（100%），有助于提高医患沟通能力（97.06%），有助于提高问题的解决能力（100%），有助于拓展临床—科研思维能力（100%）。（3）一方面，心胸外科工作者本身手术工作量大，时间紧、任务重，教学内容重点多、操作性强，这对教学的投入更需要充足的时间和人力保障，但学生的期望需求与实际的教学情况存在一些差距;另一方面，心胸外科学生层次多样化，更需要进一步制定针对不同学生层次需求的教学方法和策略，进一步细化和优化PBL教学法的模式和体系，例如在针对“是否有助于提高医患沟通能力”一项调查中，有留学生表示在初次对患者进行问诊与体格检查时，面临一点困难需要指导教师的协助;在针对“促进临床技能与理论结合”一项调查时，一位本科见习生表示，很想主动参与胸腔闭式引流术的操作和学习，但是根据见习学时安排只有短暂一周的见习课，缺乏该技术的亲自上手实践操作等，这提示我们今后更加注意应针对不同层次学生和病区现有疾病分类，随时优化课时安排和技能学习。
参考文献
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[2]田金徵，刘爱萍，申希平，等.PBL教学法在循证医学教学中的应用效果评价[J].中国循证医学杂志，2011，11（1）：39-43.
[3]龚业莉，邱文洪，郭凯文.临床免疫学PBL教学改革探讨[J].基础医学教育，2015，17（1）：4-6.
[4]殷燕，任牡丹，卢新兰，米琛，和水祥.结合精准医学的PBL教学法在临床医学八年制教学中的应用[J].西北医学教育，2016，24（3）：341-344.
[5]陈永衡.PBL教学法在心内科临床教学中的作用[J].中国继续医学教育，2014，6（2）：90-91.
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[7]于瑞花，兰胜才，刘德玺.提高临床教学质量创新方法的实践与探索[J].中华医学实践杂志，2006，5（4）：646.
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