血液灌流串联血液透析救治儿童药物中毒的护理
来源:用户上传
作者:
【摘要】 目的：探讨血液灌流（HP）串联血液透析（HD）救治儿童药物中毒的护理。方法：采用HP串联HD（HP+HD）对20例药物中毒患儿进行血液净化治疗及护理。结果：20例患儿治愈18例，抢救成功率90%。结论：采用HP+HD救治小儿药物中毒， 密切观察和处理灌流中可能出现的各种并发症可提高灌流质量，减少并发症发生。
【关键词】 儿童； 药物中毒； 血液灌流； 血液透析； 护理
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2014）03-0239-02
血液净化疗法是目前救治各种中毒较理想的有效方法之一，尤其是血液灌流技术，其操作简单，可显著提高抢救成功率。血液灌流（HP）与血液透析（HD）串联是通过吸附和透析的原理，直接从血液中清除药物或毒性，疗效快速而确切[1]。因儿童特殊的生理特性，HP+HD尚未在儿童中毒的救治中广泛开展和应用。在2009年1月～2011年12月，我科应用血液灌流串联血液透析的方法抢救药物中毒20例，治愈18例，死亡2例，抢救成功率90%，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
我科自2009年1月～2011年12月收治的药物中毒患儿20例，年龄6～13岁；其中男12例， 女8例；（安定5例、地高辛2例、农药5例、百草枯5例、鼠药2例、阿托品1例）体重20-38kg。
2 方法
采用B、BRAUN血液透析机，珠海健帆血液灌流器HA230，BT-102P儿童专用血液管路，低通量聚砜膜血液透析器，透析膜面积1.2m2。812.5及111.5F股静脉脉双腔导管行股静脉插管术，建立临时性动-静脉通路，实施HP+HD。
3 护理体会
3.1 HP+HD前准备及护理
3.1.1 治疗前将各种抢救药品、器械准备到位。
3.1.2 按血液净化标准操作常规连接血液管道、透析器及灌流器并预冲。首先将爱尔一次性使用血液灌流器连接在透析器前（灌流器内配有连接管路），用5%葡萄糖注射液500ml冲洗灌流器，把空气排尽，使灌流器的碳粒充分吸附，防止透析时发生低血糖。再用生理盐水2000ml，每500ml生理盐水加20mg肝素预冲透析器、灌流器及血路管，冲洗过程中观察有无颗粒随液体流出，如有应及时更换。冲洗完毕，再用500ml生理盐水（内含100mg肝素）冲洗完毕，将动静脉管路连接，闭路循环不少于20min，以保证灌流器、透析器及血管路充分肝素化。
3.1.3 抗凝： 方法1、肝素抗凝法 首剂肝素用量0.8～1mg/kg，追加肝素0.5-1mg/半小时，结束治疗前半小时停用肝素。方法2、低分子肝素抗凝法 低分子肝素钙首剂用量80-100iu/kg，无需追加剂量。普通肝素首剂给药10min后、低分子肝素钙首剂给药30min后，才能开始体外循环。
3.1.4 体外循环血流量的调整及治疗时间： 体外循环中血液流速与治疗效果显著相关，速度过快所需治疗时间相对较长，而速度较慢则需要治疗的时间相对较短，但速度过慢易于出现凝血，儿童血流量3～5ml/min/kg。灌流器中吸附材料的吸附能力与饱和速度决定了每次灌流治疗的时间，灌流用吸附剂对大多数溶质的吸附在2～3小时内达到饱和。HP+HD治疗时间2～4h，HP治疗2小时后将灌流器取下，HD治疗4小时后结束，所有病例均在24h后进行第2次治疗。
3.1.5 闭路循环结束： 设定脱水量及治疗时间。 在HP+HD治疗前用500ml生理盐水（未加肝素）把循环管路内的肝素盐水排出，冲洗结束后，将动脉端与血管路的动脉端连接，治疗开始缓慢引血，以30-50ml/min的速度为宜，逐渐增加血泵流速，维持血容量的平衡将预冲液不放掉直接接上静脉回流端，治疗前期脱水不宜过快、过多。年龄小、体重不足20kg的患儿采用了BT-102P儿童专用血路管、低通量聚砜膜血液透析器及HA230。治疗开始15分钟患儿的血压偏低，加用生理盐水、50%葡萄糖等液体补充血容量。保证治疗的顺利进行。
3.2 HP+HD治疗中的护理
3.2.1 开始HP+HD治疗时。根据患儿血压、心率变化缓慢逐渐增加血泵流速。因患儿体重轻，血容量少，推注肝素剂量时需匀速、准确，防止因剂量推注不精确而导致出血。补充生理盐水及50%葡萄糖时应缓慢，并将泵速调至50ml/min为宜。
3.2.2 监测： 观察患儿生命体征及神志。深昏迷者轻轻固定其体位，浅昏迷患儿需专人守护并固定体位，烦躁哭闹患儿必要时使用适量镇静剂。连续监测患儿血压、心率、呼吸，每半小时监测并记录一次。血压降低、心率过快或过慢应及时通知医生，遵医嘱调低血流量或静脉用药，必要时缩短治疗时间。患儿如有发热、寒战，应积极协助医师进行处理。本组病例治疗过程中，出现血压降低12例，心率加快5例，均在调整血流量和用药后好转，顺利完成治疗。
3.2.3 观察患儿插管及插管部位。随时检查插管有无脱落、扭曲，插管部位有无渗血及血肿，穿刺下肢是否水肿，发现上述情况时及时处理。在本组治疗过程中，出现3例插管部位渗血，经轻微压迫后好转并在治疗结束后继续压迫2小时，未出现局部血肿。1例于治疗结束后插管部位渗血、血肿，考虑与患儿哭闹躁动及穿刺时误入动脉有关，给予局部加压包扎并压迫2小时后未在渗血，血肿稍有消退，导管固定、通畅，保证下次治疗顺利进行。
3.2.4 观察HP+HD中体外循环系统情况。儿童进行HP+HD治疗，血流量通常3～5ml/kg/min，因年龄小、体重轻，治疗时血流量低，肝素应用剂量小，透析器、灌流器容易发生凝血，单纯的血液灌流体外循血的温度会降低，易导致血液凝固[2]。一旦凝血，患儿将丢失血量，血压降低，危及生命。因此在治疗中应仔细观察透析器及灌流器内血流情况，如观察到透析器或灌流器内血液颜色加深， 观察动脉压、静脉压的变化。动脉压端出现低压报警时，常见于留置导管出现血栓或贴壁现象；动脉压端出现高压报警则常见于灌流器内血液阻力增加，多见于高凝现象，应追加肝素剂量；静脉压端出现低压报警，多见于灌流器内凝血；静脉压端出现高压报警时多见于除泡器内凝血、滤网堵塞。本组病例发现1例出现凝血迹象，经及时加大肝素追加量处理后，顺利完成治疗。 3.3 回血时注意事项：
HP+HD结束时将泵速调慢30～50ml/min， 将灌流器动脉端在上，静脉端在下悬挂，采用空气回血法，因为生理盐水回血有可能增加毒物与吸附剂解离而再次进入血液的风险，因儿童的特殊性过多液体进入患儿体内，引起水贮留[3]，表现为胸闷、气紧、呛咳、心率加快。本组病例共2例出现此症状，给予减慢泵速，甚至暂停回血几秒、吸氧、取半卧位，症状缓解后回血结束。回血时要密切注意体外循环管路，当空气到达静脉空气收集室或在静脉血路末端观察到气体时，立即夹闭静脉回路，关闭血泵，严防空气栓塞的发生。治疗后如患者有出血倾向，可用半量的鱼精蛋白中和残余肝素。严重者可输注凝血酶原复合物或血浆。
3.4 HP+HD结束后的观察及护理
3.4.1 床旁心电监护监测生命体征。观察生命体征及神志的变化，因部分脂溶性较高的药物（如安眠药或有机磷类）中毒经过灌流后，可以很快降低外周循环内的药物或毒物水平，患者临床症状与体征得到暂时性地缓解，治疗结束后数小时或次日外周组织中的药物或毒物再次释放入血，导致患者二次症状或体征的加重。或者是没有进行彻底洗胃而在治疗结束后药物再次经胃肠道吸收入血。 密切观察上述药物或毒物灌流治疗结束后患者状况，一旦出现反跳迹象可以再次进行灌流治疗。
3.4.2 导管的护理：本组病例均采用股静脉置管。要求患者需卧床休息，床上大、小便。观察敷料是否清洁、干燥，置管处有无渗血、渗液以及足背动脉搏动是否明显。每班交接并记录。
4 小结
目前采用血液灌流和血液透析联合疗法在许多情况下已经成为临床抢救中毒患者的重要方法，被广泛应用于各种药物、毒物中毒的救治[4]。由于儿童处于生长发育阶段，肝肾解毒功能明显较成年人差，药物解毒效果欠佳，所以毒物或药物中毒占儿童死亡原因的第4位[5]。儿童因年龄小、体重轻、血容量少，其进行HP+HD治疗时并发症和危险性均明显较成年人严重，所以在救治中必须严密观察患儿治疗过程中的生命体征以及临床表现，密切观察治疗中可能出现的各种并发症并及时处理可确保治疗的顺利进行，提高灌流质量，降低并发症发生率。儿童特殊的生理特性，HP+HD在儿童中毒的救治中有一定的局限性，因外周血容量较多不适宜小年龄患儿的救治，但血液净化的不断发展，儿童耗材种类的增加，使其不同年龄组的患儿都能得以救治！
参考文献
[1] 何敏尔，周夏琴，邹敏.血液透析与血液灌流串联抢救重症复合药物中毒[J]..实用医学杂志，2000，6： 500
[2] 攀瑞芬，袁江永，李淑霞，等.血液透析加灌流抢救急危重药物及毒物中毒疗效观察[J].中国血液净化，2003，2（6）：341
[3] 王质刚主编.血液净化学[M].北京：科学技术出版社，1992.231-232
[4] 陈卫，贾刚.血液净化治疗重度急性药物中毒及临床体会[J].中国血液净化，2004，3（4）：221
[5] 魏克伦主译.现代儿科疾病诊断与治疗[M].北京：人民卫生出版社，1999.321
转载注明来源:https://www.xzbu.com/1/view-12712661.htm
