关于股骨干骨折骨不愈合50例的病因分析

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　　【中图分类号】R681.8【文献标识码】A【文章编号】1005-2720-(2010)04-0018-02【摘要】目的:探讨股骨干骨折骨不愈合的原因。方法:通对50例运用不同方法治疗的股骨干骨折出现骨不愈合的结果进行分析。结果:50例骨不愈合的病例中,手术所致占41例,闭合治疗所致占9例,骨不愈合的主要原因是由于手术内固定失效及牵引不当,软组织嵌插所造成的。
　　【关键词】 股骨干; 骨不愈合; 牵引
　　With regard to femoral shaft fracture nonunion cause analysis of 50 cases
　　Yang Guang Fu 1 YaoWenshan 2
　　【Abstract】Objective:To explore the femoral shaft fracture nonunion reason.Methods Tong on 50 cases of the use of different methods of treatment of femoral shaft nonunion bone fractures occur to analyze the results. Results 50 cases of nonunion of the cases, the surgery caused accounted for 41 cases were closed due to accounting treatment of 9 cases, bone healing is not the main reason is due to fixation failure and improper traction, soft tissue caused by intercalation.
　　【Keywords】Femoral shaft; bone is not healing; traction我院1998年至2008年共收治股骨干骨折骨不愈合病例50例(其中外院转入9例),通过施行手术后,除1例迟缓愈合外,其他病例均能如期愈合,现报告如下摘要:
　　1临床资料
　　本组病人50例,男性29例,女性21例,年龄12～55岁,平均37.5岁,骨折横断形22例,斜形4例,粉碎形10例,螺旋形14例。骨折部位上段10例,中段28例,下段12例。并发其他部位骨折的9例,自骨折至手术(或再次手术)时间为3～52个月,平均10.5个月,其中手术所致34例,闭合治疗所致16例。
　　2方法及结果
　　本组50例均行手术治疗,原为闭合治疗的予以切开复位植骨内固定,原为手术内固定的予以取出内固定物,改用牢靠的内固定方法或行外固定支架固定,并植入自体髂骨。所有病例均行折端清创,清除折端增生的软组织,咬除折端钙化骨,使不愈合的骨折陈端变为新鲜折端,上下骨髓腔彻底打通,开骨槽植自体髂骨条。改用带锁髓内针固定的18例,改用加压钢板固定的16例,改用单臂外固定支架固定的11例,加长钢板长度的3例,改换钢板位置的2例。经治疗后,除1例术后迟缓愈合(2年5个月愈合)外,其他病例均于术后1年内愈合。旋转臂自锁式髓内钉适用于股骨转子窝以下10 cm或小转子下3 cm到髁关节面以上9 cm的各种闭合性股骨干骨折,Ⅰ度、Ⅱ度开放性骨折在6～8小时内彻底清创后也可使用,感染机会的增加是有限的,陈旧性骨折不愈合,病理性骨折等均是旋转臂自锁式髓内钉的适应证。
　　治疗方法
　　2.1内固定材料:作者使用四川复端医疗科技公司的旋转臂自锁式髓内钉,该钉由自锁主钉、自锁锁钉、尾端螺帽、自锁柱组成;主钉直径为9～13mm,长度25～50cm。
　　2.2手术方法:连续硬膜外麻醉生效后,取半侧卧位,适当垫高患侧臀部,消毒整个下肢,上平剑突下超过前后中线。根据骨折的类型及骨折复位的难度,可采取闭合复位或开放复位;闭合复位成功,可选取大转子尖上3cm的切口,分离至梨状肌窝,顺行依次进行扩髓;采用开放复位的,可选取以骨折部为中心,切口长约5cm,从骨折端向近端进行依次扩髓完成后,在大转子尖上取2cm切口,整复骨折再顺行对远端扩髓;扩髓至磨皮质骨时略有阻力,置入比最大扩髓器直径小1mm的自锁主钉。通过主钉尾端向其中央空腔插入自锁锁钉,利用主钉尾端内螺纹,结合顶锁器,依据千斤顶原理使自锁锁钉的矩形臂经主钉尖、尾部管壁纵行槽口由内向外旋转张开并刺入长骨干两端相应部位的骨质达到钉骨交锁固定。主钉的远近端各有呈120°分布的自锁孔,可曲式锁钉在旋转推力下由主钉内向外固定于骨皮质。远端锁定,在主钉中央空腔内插入自锁柱,再进行近端锁定;如骨折部需加压,完成远端锁定后,插入自锁柱,利用主钉尾端内螺纹在旋转器旋转推力下先行加压再完成近端锁定,最后拧入主钉螺帽,髓骨钉安置完成后,检查牢固程度,缝合伤口。其中要指出的是对于开放性骨折,首先完成彻底的清创,将污染伤口变成清洁伤口,减少并发感染的危险,然后才进行下一步操作。
　　2.3术后处理:由于旋转臂自锁式髓内钉用于不同类型的骨折患者,所以要使结果理想,术后处理必须因人而宜。术后1周的目标是控制伤肢肿胀,抬高伤肢,麻醉恢复后即可进行股四头肌锻炼和踝关节的主动活动。常规预防性地应用抗血栓药物。切开复位需要放置引流,引流物拔除时间根据引流量的多少确定。负重时间根据骨折类型决定,对于稳定性骨折可在术后5天扶拐下地活动,患肢部分负重;对于不稳定骨折,一般延长卧床时间,骨折达临床愈合后可部分负重行走,需要特别指出的是,对于骨折类型不稳定的年轻患者,术后6～8周开始负重时建议使用石膏托固定。不管是何种患者,各种活动必须在专科医生的指导下进行。
　　3讨论
　　通过对50例病例的治疗,带锁髓内钉治疗股骨干骨折因操作简单,切口小,损伤小,出血少,近年来,国内已普遍开展,但穿入带锁髓内钉后往往因钉子变形、入口偏内偏前而导致股骨颈骨折和远端锁钉放置失败。远端锁钉的放置是影响手术成败及手术时间长短的决定因素,许多医生只有暴露于X线下放置远端锁钉。采用带远端锁钉定位装置治疗股骨干陈旧性骨折,只要正确使用器械,结合扩髓适当,压杆定位于锁钉内线上,且较偏于股骨前脊偏外侧,即可顺利放置远端锁钉[1],术前应检查带锁钉及安装定位装置等,不得连接松动。刻度对应,安装矢状位定位装置的应使整个定位装置与钉的平面与股骨平行且接近水平面,否则会使装置下沉,使髓内钉外旋,使远端锁钉安装困难,矢状位定位杆与髓内钉连接平面的金属击声是决定定位准确的重要标志[2]。我们科室认为造成股骨干骨折骨不愈合的病因有以下几方面:
　　3.1手术内固定失效摘要:医源性骨不愈合逐年增多,本组50例股骨干骨折骨不愈合病例中,手术所致占大部分,其中内固定失败为主要原因(本组有18例内固定失效致骨不愈合)。内固定钢板松动摘要:钢板和螺丝不配套;或钻头、攻丝及螺丝使用不当,一般错误为使用过大的钻头及攻丝;或粉碎性骨折选用钢板过短;或股骨上、下段骨折粗隆部或股骨髁部松骨质处未加用骨栓等均可使螺丝松动拨出,致使骨折松动引起骨不愈合。
　　3.2 内固定物强度不足摘要:内固定钢板及髓内针过小,其抗弯、抗扭转强度不能满足大腿部位强大肌肉应力,导致内固定物弯曲及折断,折端松动致骨不愈合。
　　3.1.3 内固定钢板及螺丝位置错误摘要:钢板安放位置未能遵循AO原则[3],一般正确位置放于股骨外侧或前外应力侧,且钢板的中轴线和股骨干中轴线相平行。假如钢板安放于股骨前侧、前内非应力侧,或钢板呈斜形摆放,上下两端远离股骨中心等均可引起固定不牢。螺丝钉尾部未能穿出骨皮质,或螺丝方向未能和骨干纵轴相垂直等也可引起折端微动。以上情况,如未能加用外固定及过早运动均可引起骨不愈合。
　　3.1.4 内固定梅花针选择错误摘要:梅花针选用过长、过短、过大、过小均可引起内固定失效。过长除尾部顶阻臀大肌外,还可在打入过程中引起断端分离,使折端不能有效接触;过短未能超过远折端髓腔10cm以上者,可引起断端摇摆不稳;过小则可引起断端旋转移位,过大则可引起断端破裂松动等均可引起骨不愈合。
　　3.2 手术创伤摘要:手术过多剥离外骨膜,扩髓时损伤内骨膜;过多清除骨碎片或开放骨折过多清除有效的软组织等均可破坏折端血供,引起骨不愈合。
　　3.3 未行Ⅰ期植骨摘要:新鲜的闭合性粉碎骨折,或开放性骨折骨缺损较多而未能行Ⅰ期植骨内固定都可致骨不愈合,对于开放骨折能否Ⅰ期植骨新问题,笔者认为假如能有效清创,骨缺损应在内固定同时行Ⅰ期植骨,术后只要使用敏感的抗生素及有效引流,成功机率高。笔者曾进行6例开放骨折Ⅰ期植骨,无1例出现感染,骨折均如期愈合。而本组有2例开放骨折病人就是因为外院不敢行Ⅰ期植骨致骨缺损不能愈合。
　　3.4 术口感染及电解反应摘要:术口感染可直接引起骨感染,破坏正常供血而出现骨坏死。内固定物电解反应可引起骨无菌性坏死,致使折端萎缩。
　　3.5 牵引过当摘要:对股骨干骨折闭合治疗,骨牵引是治疗的主要手段,但假如牵引过重,引起肌肉过分松弛,往往是导致闭合治疗骨不愈合的主要原因,尤其对非体力劳动者及小儿患者,要非凡注重勿过牵,一旦牵引力超过了其肌肉承受的收缩力极限,肌肉松弛后就是完全解除牵引都难以恢复,非凡是横断骨折,一旦折端分离后往往无法再次紧密接触。本组有6例此类病例,教训深刻。
　　3.6 软组织嵌插于折端摘要:无论是手术内固定或闭合治疗,软组织嵌插于折端均可引起断端不能紧密接触,对骨痂的爬行生长起到遮挡功能,导致骨不愈合或生长不牢。
　　3.7 调护失误摘要:过早下地负重或过早屈膝锻炼均可引起内固定物松动及折断致骨不愈合。不论多坚强牢固的内固物,假如在没有骨痂生长的时候过早下地负重步行,均可能引起内固定物疲惫性弯曲或折断,本组有1例加压钢板折断,1例带锁髓内针折断均为过早负重所致。
　　参考文献
　　[1]刘长贵,罗先正,张保中,等.Grosse-kempf带锁髓内钉在股骨干骨折的应用[J].中华骨科杂志,1997,17(4):240
　　[2]石英杰,李士春,杨涛.带锁髓内钉内固定治疗股骨折52例临床分析[J].骨与关节杂志,2003,18(7):476
　　[3]陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,主编.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1991.246
　　
　　作者单位:124000辽宁省盘锦市骨科医院1
　　124010辽宁省盘锦职业技术学院卫生系2

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