万文蓉针药并治胸痹验案
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【摘要】撷取导师万文蓉教授针药结合治疗胸痹验案一则，并对其诊治思路进行探析总结，以期为临床治疗胸痹提供参考。
【关键词】胸痹；万文蓉；针药并治；医案
【中图分类号】R249 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.11..01
“胸痹”一词最早见于《金匮要略》，是指以胸部闷痛为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒、呼吸欠畅，重者可心痛彻背，背痛彻心[1]。
1 验案举隅
白某，女，64岁，于2016年11月19日初诊。主诉：胸闷痛10余年，加重2周伴咳痰。现病史：患者10余年前，无明显诱因始出现呼吸不畅，胸闷，曾多次就诊某三甲医院，各项检查均未见明显异常。近2周天气转凉，胸闷加重，伴咳痰色黄，不易咳出，无发热恶寒等。平素易急躁，善叹息，时有心慌心悸，偶有胃脘胀闷，足趾常抽筋、麻木。既往：无特殊。辰下：胸闷心慌，咳痰，夜寐多梦、易醒，口干喜温饮，纳可，二便调。查体：舌暗红，苔黄厚腻，中有裂纹，边齿痕；脉左右均弦细滑。西医诊断：胸痛。中医诊断：胸痹，证属痰瘀互阻。治法：通阳宣痹、豁痰化瘀。处方：茯神15 g、杏仁10 g、炙甘草6 g、青陈皮各30 g、生姜7大片（自备）、枳壳10 g、夜交藤30 g、葶苈子30 g。7剂，水煎服，日1剂，分2次温服。
2016.11.26，二诊：诉胸口闷堵减轻了，偶有心慌，仍多梦易醒，双足趾常抽筋、麻木。效不更方，老师予守上方巩固疗效，添“稀莶草”祛风湿、通经络以治双足趾抽筋、麻木，并建议配合针刺，针刺取穴：右间使、左公孙、右少商、左太冲、右太溪、左大陵、左足三里。
2016.12.3，三诊：患者诉呼吸较前顺畅多了，胸口的闷堵感明显减轻了，睡醒易醒亦明显改善。
2 思路浅析
2.1 胸阳痹阻是病机关键
古代医家在胸痹辨证论治方面各有侧重，而导师认为，张仲景首先提出的“阳微阴弦”高度概括了胸痹的病因病机，即本病发病多与寒邪內犯、饮食失调、情志失调、劳倦内伤、年老体虚等因素有关。其病位在胸，内含心、肺，但与肝、脾、肾关系密切。在辨识胸痹病机时，首分虚实实者，多由形寒饮冷血瘀所致。胸乃清虚冲和之地，清阳所在，不耐浊阴逆犯，如阴贼横逆，宫城填塞，君主失守，则致胸痹由生。
2.2 针药效益章
导师万文蓉临床上非常注重针药并用。《素问·汤液醪醴论篇》曰：“毒药攻其中，镵石针艾治其外。”方药能佐针刺补虚治里之不足，针刺能佐中药疏通经络之不足，二者并用既有中药的整体把握，又有针灸的即刻起效的特点。诚如孙思邀在《备急千金要方·孔穴主对法》[2]里提到：“知针知药，固是良医。”胸痹病性多为本虚标实，针药结合能够相辅相成，标本兼顾。
2.3 中药处方
万文蓉导师，善用金方，以杏仁降气破壅，以苓、甘补土而泻湿。橘枳生姜汤中橘皮破凝而开郁，枳、姜，泻满而降浊。重用青皮、陈皮各30 g，意在“治痰当以治气为先”，宛如一石冲开井底天，借其大力激荡，一鼓作气，
使痰浊无藏身之处，故胸中之地空虚通透，胸痹自然消失。
2.4 针刺处方
2.4.1 君臣佐使組穴严
大陵、间使与公孙上下配伍为君。其中大陵穴是手厥阴心包经的原穴、输穴，属土。“左阳右阴”取其左以补益心气、振奋心阳；同属心包经的间使穴乃扁鹊十三鬼穴之一，取之可活血化瘀以通痹；公孙穴为足太阴脾经之络穴，通冲脉。冲脉乃十二经脉气血会聚的要冲。血不利则为水，痰以水为本，因湿而动，故取其左重在健脾阳而利痰湿。三穴合之则振奋阳气以化痰祛瘀。
少商与太冲上下相配共为臣。少商穴为肺经井穴，属木，肺主气，太冲穴为肝经原穴，肝主疏泄。取左少商、右太冲，乃“左肝右肺”“左升右降”，形成胸部的小循环，以行气之力推动血和津液之运行，正是“治痰治瘀当以治气为先”，气行则痰消瘀化。
太溪与足三里先后天相配共为佐使。取足三里之左一是重在补土以健脾胃，佐助公孙之意，二是补后天以养先天，先天足则心阳振。所以用穴如用兵，穴少而精，难怪临床疗效明显。
2.4.2 选穴数目和数术
老师除了取穴分左右外，还特别注重取穴数目、捻转次数等“术数”的讲究。《素问·上古天真论》说明处方选穴与对应的“术数”相和有益于疾病的治疗。《素问·金匮真言论》说明术数对应五脏。本针灸处方由左大陵、右间使、左公孙、右少商、左太冲、右太溪、左足三里七个穴位组成，符合“地二生火，天七成之”之涵义，正切中心阳不振、痰瘀阻滞之病机。
3 结 论
万文蓉教授潜心研读经典多年，通过大量的阅读及长期的实践总结，逐步形成并完善了自己的中医理论，临床善用经典理论诊治各种疑难杂症，对胸痹的诊治见解独到，认为心阳不振导致痰瘀痹阻心脉为胸痹的病机关键，临床善以金方
结合针刺，标本兼顾，既通阳宣痹，又豁痰化瘀，每获良效。
参考文献
[1] 周仲瑛主编.中医内科学[M].中国中医药出版社，2007：135-137.
[2] 孙思邈.备急千金要方[M].人民卫生出版社，1955：238.
本文编辑：刘欣悦
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