超声心动图诊断主动脉窦瘤破裂1例
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【关键词】超声心动图；主动脉窦瘤；临床诊断
【中图分类号】R540.4+5 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.11..01
1 临床资料
患者男性，21岁，因“突发上腹痛伴晕厥1小时”于2018年8月14日入院。患者入院前1小时进食半碗米粉后出现上腹痛，以剑突下为主，呈持续性绞痛，伴冷汗、头晕，不伴腰背部放射痛，5分钟后在下楼梯过程中出现晕厥，伴大汗淋漓、四肢抽搐，持续约10分钟后苏醒，醒后不能回忆当时情况。于我院急诊科就诊，心电图示：窦性心动过速（131次/分），广泛导联ST段压低（Ⅱ、Ⅲ、avF、V5、V6），avR、V1～V3导联ST段抬高。为进一步诊治收入院。既往史及家族史无特殊。吸烟史5年余。入院查体：体温36.5℃，脉搏125 次/分，呼吸20次/分，血壓109/51 mmHg。心前区无隆起，心尖无抬举样搏动，心率125次/分，心律齐，心尖区可闻及全收缩期4/6级杂音，未触及震颤，未闻及额外心音及心包摩擦音。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛。双下肢无浮肿。初步诊断：上腹痛查因：急性冠脉综合征？心肌炎？入院后急查血常规：白细胞总数13.19×109/L，中性粒细胞百分比66.6%；电解质：钾3.23 mmol/L，二氧化碳结合力17.5 mmol/L；肌钙蛋白I0.08 ng/mL，肌红蛋白147 ng/mL，肌酸激酶同工酶
1.96 ng/mL，NT-proBNP 44.3 pg/mL；血乳酸6.7 mmol/L；肾功能、CRP正常。动脉血气：pH 7.317，二氧化碳分压34.6 mmHg，氧分压81 mmHg，碱剩余-8 mmol/L。急诊冠脉造影提示：右冠优势型；LM未见明显异常；LAD未见明显狭窄，TIMI血流2级；LCX未见明显狭窄，TIMI血流3级；RCA未见明显狭窄，TIMI血流3级。左室造影示：弥漫性室壁运动减弱，心尖部最为明显，瓣膜无返流，左心室心尖-流出道-主动脉无压力阶差。术后床边心脏彩超：主动脉窦部未见明显增宽（内径约32 mm），胸骨旁大动脉短轴切面于主动脉无冠窦可见一瘤样结构突出入右房内，瘤基底
9 mm，瘤深21 mm，瘤壁可见7 mm的破口；肺动脉内径未见增宽；右心扩大（右房横径47 mm，右室横径49 mm），左心不大（左室前后径35 mm，左室横径30 mm，左房横径30 mm）。室壁增厚，厚约12 mm，回声增强，未见明显室壁运动异常。LVEF 50%。多普勒成像：主动脉无冠窦瘤样结构破口处可见高速连续性左向右分流信号，受患者体位限制及检查设备影响，血流频谱测量角度较大，无法准确评估分流渣速及压差，无法估测右室压及肺动脉压。因主动脉右冠窦瘤样结构破口处高速血流信号冲击，三尖瓣口血流显示不清。超声提示：先天性心脏病：主动脉窦瘤破入右房；右心扩大；左室壁增厚并回声增强；左室整体收缩功能正常低限；右室整体收缩功能减低。患者于全麻下经体外循环行主动脉窦瘤修复术，术中见约3 cm×3 cm的窦瘤突入右心房，窦瘤顶部破口长约1 cm。
2 讨 论
主动脉窦瘤又称Valsalva窦瘤，是一种少见的心血管疾病，占先天性心脏病的0.1%～3.5%[1]，大多数为先天因素导致主动脉窦部的局部血管壁发育不良，中层组织缺乏肌纤维和弹力纤维，加之主动脉窦部与主动脉瓣环的连接发生分离，局部管壁薄弱，在高压血流的冲击下逐渐膨出而突入其临近血压低的部位，形成主动脉窦瘤。少数可继发于感染性心内膜炎、动脉硬化、主动脉中层囊样坏死、风湿热、梅毒等后天性疾病。各主动脉窦均可形成动脉瘤，其中以右冠状动脉窦最多见，无冠状动脉窦及左冠状动脉窦分居其后。体积较小的尚未破裂的主动脉窦瘤可无临床表现，若瘤体逐渐增大可造成流出道狭窄和/或损伤传导系统，引起相应的症状及体征。主动脉窦瘤破裂好发于20～40岁的患者[2]。瘤体一旦破裂，可产生显著的血流动力学改变，改变的程度与破裂口的大小成正比。本例患者无冠窦瘤破裂入右心房，形成主动脉右心房瘘，由于右心房的压力明显低于主动脉，所以产生大量左向右分流，加重右心容量负荷。
对于瘤体未破裂的主动脉窦瘤，临床诊断极为困难。瘤体破入右心腔的患者，超声心动图可相当准确地诊断本病，同时可确定主动脉窦瘤破裂的部位、破口大小、合并症及血流动力学改变情况等[3]。瘤体破裂诊断一旦确立，应立即采取手术治疗，尽快解除窦瘤破裂导致的急性血流动力学改变，防止病情进一步恶化。
参考文献
[1] Feldman DN，Roman MJ.Aneurysms of the sinuses of valsalva.Cardiology.2006，106：73-81.
[2] Nakamura Y，Aoki M，Hagino I，et al.Case of congenital aneurysm of sinus of valsalva with common arterial trunk. Ann Thorac Surg.2014，97：710-712.
[3] 杨香梅，王 铭，曾 艳，等.彩色多普勒超声在主动脉窦瘤破裂及合并症中的诊断价值[J].中国超声医学杂志，2008，24（8）：755.
本文编辑：赵小龙
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