慢性阻塞性肺疾病的药物治疗方案分析
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摘要：目的：评价哌拉西林钠/他唑巴坦钠治疗慢性阻塞性肺疾病并肺部感染的临床疗效。方法：将60例慢性阻塞性肺疾病并肺部感染患者常规止咳、化痰、雾化吸入等基础上应用哌拉西林钠/他唑巴坦钠针剂4.5 g（每支2.25 g），每12小时4.5 g静脉滴注，疗程6～8天。结果：临床疗效痊愈率为85%，有效率93%。结论：哌拉西林钠/他唑巴坦钠治疗慢性阻塞性肺疾病并肺部感染的疗效显著。
关键词：哌拉西林钠/他唑巴坦钠; 慢性阻塞性肺疾病并肺部感染; 疗效我院于2006年1月至2008年1月应用哌拉西林钠/他唑巴坦钠治疗慢性阻塞性肺疾病并肺部感染60例，现将结果总结如下。
1 资料与方法：
（1）一般资料 选择符合COPD诊断标准的慢性阻塞性肺疾病并肺部感染60例，其中男性41例，女19例，年龄50～82岁，平均（65±6）岁，入院时给予痰培养检查，提示大肠杆菌生长者20例、绿脓杆菌生长者16例、葡萄球菌18例、肺炎克雷白杆菌生长者6例。
（2）临床表现 60例患者均有不同程度发热、咳嗽、咳脓痰、呼吸困难、肺部可闻及干湿啰音。
（3）辅助检查：末梢血象：白细胞总数增高44例，总数正常但明显存在核左移16例。X线显示肺气肿及中下肺呈片状阴影。
（4）方法：应用哌拉西林钠/他唑巴坦钠针剂每支2.25 g，每12小时4.5 g静脉滴注，疗程6～8天，其中有5例平均14天，同时应用平喘及化痰药。
2 疗效判断和结果：
评定：按卫生部颁发的《抗菌药物研究指导原则》，临床疗效依痊愈、显效、进步、无效4级评定。痊愈加显效称为有效。60例患者中痊愈率为85%，有效率93%。
3讨论：由于临床上抗菌药物的广泛及不合理应用，细菌对于第3代头孢菌素的耐药程度严重，导致耐药菌株逐渐增多，尤其是慢性阻塞性肺病的肺部感染反复发作，长期大量应用抗生素给临床治疗带来很大困难。细菌耐药机制主要有以下4种类型：①抗菌药物作用靶位改变或数目改变。②通过主动外排作用将药物排出菌体之外。③产生灭活酶。④改变细胞外膜的通透性[1]。病原菌对一些常见的β-内酰胺类抗生素耐药是产生β-内酰胺酶，此酶能使β-内酰胺类抗生素分子结构中的β-内酰胺环水解而失活[2]，这是病原菌对β-内酰胺类抗生素产生耐药性或敏感性下降的主要原因。
哌拉西林钠/他唑巴坦钠是由半合成抗生素哌拉西林钠和β-内酰胺酶抑制剂他唑巴坦组成的抗生素。哌拉西林钠是一种广谱半合成青霉素，对革兰氏阴性和革兰氏阳性需氧菌及厌氧菌均有良好的抗菌活性，其中以抗假单胞菌为主，但这种抗菌效果依赖于哌拉西林和靶蛋白的亲和力及对β-内酰胺酶降解的稳定性。他唑巴坦是一种新的β-内酰胺酶抑制剂，对Ampc型一类酶的诱导作用非常微弱。他唑巴坦与哌拉西林之间有较好的协同作用，哌拉西林钠/他唑巴坦钠因其含有他唑巴坦钠，配伍后可使耐药菌恢复原来的敏感性，并拓展了抗菌谱[2]。使哌拉西林钠抗菌活性增强。
一、病例摘要：患者男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿l周，30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3～4个月，经抗感染及平喘治疗症状有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。遂来院就诊。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、糖尿病、肝病等病史，吸烟40年，每日20支。
体格检查：T 37.5℃，P 110次/分，R26次/分，BP 135/70 mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性啰音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2 cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未及，移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（++）。
辅助检查：WBC 5×109/L，N 92%。
实验室检查：血生化系列：GLT 37.92 g/L，K 3.46 mmol/L，GLU 7.31 mmol/L，LDL-C 3.72 mmol/L;
血常规：WBC 12.62×109/L，N 92.4%，L 5.5%，RBC 5.5×1012/L，Hb 150 g/L，PLT 235×109/L;
尿常规：LEU+，BLD++++;大便+潜血：正常;
血气分析：pH 7.387，PCO 25.30 kPa，PO2 9.29 kPa，SO2 95.2%：
初步诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）。②慢性肺源性心脏病心功能失代偿期
二、药物治疗方案：
1.抗感染：
哌拉西林：用药目的：适用于由对哌拉西林耐药对本品敏感的产β-内酰胺酶致病菌引起的呼吸系统。
用量：成人每次1.5g（即哌拉西林1g，舒巴坦0.5g）或3.0g（即哌拉西林2.0g，舒巴坦1.0g），每12小时一次。每日最大剂量为12.0g（即哌拉西林8.0g，舒巴坦4.0g），每日舒巴坦最大剂量为4.0g。肾功能不全者酌情调整剂量。疗程：7-14天，或遵医嘱。
用药途径：静脉滴注。
2.解痉平喘：
氨茶碱注射液：用药目的：适用于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺病等缓解喘息症状。 2.也可用于心功能不全和心源性哮喘。
用量：成人常用量 静脉注射，一次0.125～0.25g，一日0.5～1g ，每次0.125～0.25g用50%葡萄糖注射液稀釋至20 ～ 40ml ，注射时间不得短于10 分钟。静脉滴注，一次0.25～0.5g，一日0.5～1g ，以5%～10% 葡萄糖注射液稀释后缓慢滴注。注射给药，极量一次0.5g，一日1g。
用药途径：静脉滴注。
3.镇咳祛痰：
溴己新：用药目的：用于慢性支气管炎及其他呼吸道疾病伴有黏痰，不易咳出者。
用量：一次4mg，一日8～12mg。
用药途径：静脉注射。
三、分析讨论：
哌拉西林的药理作用：本品为第三代半合成青霉素具广谱抗菌作用。对革兰阳性菌的作用略低于氨苄西林，但对绿脓杆菌、变形杆菌和肺炎杆菌等的作用明显地较氨苄西林、羧苄西林及磺苄西林为强。对厌氧菌、肠球菌和部分沙雷菌也有效。对金葡菌一般有效，但对能产生β-内酰胺酶的金葡菌则完全无效。
本品在体内组织分布广，肾组织浓度最高，其他依次为肝、血清、肺、脾及肌肉。肌注本品1g，1小时血药峰浓度为25μg/ml，静脉注射及静脉点滴1g，血清药物浓度可达140μg/ml及58μg/ml，各种用药方式6小时后的浓度仍可达0.5-1.3μg/ml。本品半衰期约为40分钟，24小时尿中以原形排出给药量的70%左右。
不良反应：（1）过敏反应：青霉素类药物过敏反应较常见，包括荨麻疹等各类皮疹、白细胞减少、间质性肾炎、哮喘发作和血清病型反应，严重者如过敏性休克偶见;过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，予以保特气道畅通、吸氧及给用肾上腺素，糖皮质激素等治疗措施。
（2）局部症状：局部注射部位疼痛、血栓性静脉炎等。
（3）消化道症状：腹泻、稀便、恶心、呕吐等;假膜性肠炎罕见。
（4）个别患者可出现胆汁淤积性黄疸。
（5）中枢神经系统症状：头痛、头晕和疲倦等。
（6）肾功能减退者应用大剂量时，因脑脊液浓度增高，出现青霉素脑病，故此时应按肾功能进行剂量调整。
（7）其他：念珠菌二重感染、出血等。
参考文献：
来源：《中国民康医学》 作者： 2009-8-24 [1] 纪霞，张为忠，主译. 呼吸系统感染[M].第二版.北京：人民卫生出版社，2005：89.
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