腹部外科老年患者常见合并症的围手术期处理

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　　摘要：随着中国人口的老龄化的进程，腹部外科手术患者中高龄化现象十分明显。对老年患者而言，年龄已不再是腹部外科手术的障碍，但手术治疗的风险依然较大。除了老年患者耐受力较差以外，合并症多是重要影响因素。本文将结合近年相关领域研究及实际临床工作经验对合并高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病及糖尿病的老年腹部外科患者的围手术期处理进行综述。
　　关键词：围手术期;腹部外科;老年患者;合并症
　　中图分类号：R61                                    文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.08.020
　　文章编号：1006-1959（2019）08-0067-05
　　Abstract：With the aging process of China's population， the aging phenomenon in patients undergoing abdominal surgery is very obvious. For elderly patients， age is no longer an obstacle to abdominal surgery， but the risk of surgical treatment remains high. In addition to the poor tolerance of elderly patients， comorbidities are mostly important factors. This article will review the perioperative management of elderly patients with abdominal surgery who have hypertension， coronary atherosclerotic heart disease， chronic obstructive pulmonary disease and diabetes， in combination with recent research in related fields and practical clinical work experience.
　　Key words：Perioperative period;Abdominal surgery;Elderly patients;Comorbidities
　　围手术期是患者决定接受手术治疗开始到与这次手术相关的治疗结束为止的一段时期，时间一般从术前5～7 d至术后7～12 d。合并症是指患者主要诊断之外，其他合并存在的没有因果关系的疾病。高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病及糖尿病均为腹部外科常见且容易导致老年患者围手术期风险增加的合并症，是导致老年患者围手术期死亡率升高的重要因素[1]。近年来，随着腹部外科老年患者的增多及其围手术期处理研究的进展，外科医生尤其是年轻住院医生必须认识到，围手术期处理是否恰当、及时，将直接关系到老年患者的预后，良好的围手术期处理可明显降低老年患者的围手术期并发症发生率及死亡率。本文就腹部外科老年患者常见合并症的围手术期处理综述如下。
　　1高血压
　　从拟行本次手术开始到本次手术相关治疗结束的期间内，患者的收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）称为围手术期高血压[2]。围手术期高血压的发生将明显增加老年患者心、脑血管意外发生率及围手术期死亡率，而恰当的围术期高血压管理可减少并发症、降低死亡率及节约住院费用[3]。
　　1.1围手术期高血压的术前评估  美国心脏病学会（ACC）发布的非心脏手术患者围手术期心血管疾病风险评估指南提出：未控制的高血压本身对患者并不构成很大的危害[4，5]。但老年高血压患者血压波动性大，易合并动脉粥样硬化及靶器官损害，导致其围手术期存在着相关潜在的风险，如血流动力学不稳定诱发心肌缺血、心肌梗死甚至心搏骤停导致死亡。故须充分重视拟行手术治疗的老年高血压患者，完善围手术期评估及处理。
　　1.1.1基本情况  详细了解患者高血压病史，平素血压情况，特别是在家血压监测情况，降压药的种类、剂量以及效果。中枢降压药物如可樂定，β受体阻滞剂如美托洛尔，不宜突然停药，停药可能导致血压反跳性增高。入院后老年高血压患者需监测血压，一般2～3次/d。
　　1.1.2术前检查  完善相关检查，评估老年患者靶器官损害情况，如心电图、超声心动图、颈动脉彩超等，当检查提示心肌缺血、左心室肥厚时，其心肌梗死、心律失常及脑卒中风险均增加，应予以充分重视。
　　1.1.3手术风险评估  一般轻、中度高血压（<180/110 mmHg）不影响手术进行[6];对于麻醉前仍重度高血压（≥180/110 mmHg）的择期手术患者，建议推迟手术，待血压控制再行手术;如因需要限期手术，如结直肠癌伴有少量出血，需向患者及家属充分强调围手术期心、脑血管意外发生风险高，在征得患者及家属理解及同意的情况下再手术。对于重度高血压合并严重的靶器官损害的老年患者，如伴有左心衰竭、不稳定心绞痛或变异型心绞痛、肾功能衰竭等，应积极请相关科室会诊，在短时间内采取措施改善脏器功能。对于挽救生命的急诊手术，应在控制血压的同时，进行手术。 　　1.2围手术期高血压的处理  围手术期高血压控制目的：平稳降压，保证重要脏器的灌注，维护心脏功能[2]。
　　1.2.1围手术期高血压控制目标  ①65岁以上的老年患者血压<150/90 mmHg，更进一步为<140/90 mmHg;80岁以上的高血压患者，为避免出现重要脏器灌注不足，血压不宜<130/60 mmHg。②合并有心力衰竭、冠心病、糖尿病或肾功能不全的老年患者，血压需<140/90 mmHg。当老年患者围手术期出现血压升高时，须充分考虑患者有无发生高血压的危险因素，如疼痛、咳嗽、呕吐、紧张等，并在纠正危险因素的基础上降压。
　　1.2.2围手术期高血压用药  对于老年高血压患者日常建议选择ACEI或ARB与长效钙通道阻滞剂或利尿剂联合降压，或钙通道阻滞剂与利尿剂联合降压。围手术期建议术前数日换用长效降压药物，如长效钙通道阻滞剂，以避免在手术中短效药物作用时间不足而出现血压波动。对于老年患者降压治疗，应在患者能够耐受的前提下，从小剂量开始，缓慢降压，逐渐加量，避免降压过快[7]。禁忌老年患者舌下含服硝苯地平降壓，因其易引起血压骤降及反射性心动过速，导致心肌缺血及重要器官灌注不足。降压药应使用至手术当天清晨。
　　1.2.3围手术期高血压急症的处理[3]  高血压急症需要起效快、作用时间短的静脉降压药物，如艾司洛尔、硝酸甘油、硝普钠、尼卡地平等。目标是在30～60 min内使舒张压降至110 mmHg，或降低10%～15%，但不超25%;如果患者耐受，应在2～6 h内将血压降至160/100 mmHg。
　　1.2.4围手术期高血压的静脉用药[4]  ①无β1受体阻滞剂禁忌证，如合并活动性哮喘和气管痉挛、心动过缓、难以控制的心功能不全，患者首选艾司洛尔，通常静脉500～1000 μg/kg负荷剂量，继而以50 μg/（kg·min）静脉滴注，每10～20 min加量，最大剂量300 μg/（kg·min）。如用药后心率下降但仍≥70次/min，可重复静注或静点逐渐增加剂量;如用药后心率下降至<70次/min，需谨慎使用β受体阻滞剂。②有β1受体阻滞剂禁忌证且肌酐清除率≥60 ml/min，不合并冠心病、心功能不全的患者，可任意选择尼卡地平、硝酸甘油、硝普钠等。如合并冠心病或心功能不全，首选硝酸甘油、硝普钠。如肌酐清除率<60 ml/min，则选用钙通道阻滞剂，如尼卡地平。
　　2冠状动脉粥样硬化性心脏病
　　对于既往冠心病史或新近出现可疑冠心病症状的老年患者，充分的术前评估与相关处理，是合并冠心病的老年患者极为重要的安全措施。
　　2.1冠心病的术前评估  详细了解患者冠心病史，特别注意新近的症状变化;了解用药情况;纠正冠心病的危险因素，如吸烟;评估及处理伴随疾病，如贫血、糖尿病。
　　2.1.1术前相关检查  ①心肌酶谱、BNP及血脂：心肌酶谱是心肌损伤的重要血液学指标，肌红蛋白及心肌肌钙蛋白只存在于心脏，是心肌梗死时敏感性性和特异性最好的标志物。当心肌缺血时，BNP浓度与心肌缺血程度呈比例升高;BNP浓度能反映心肌缺血的严重程度[8]。总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高常需要干预。②常规心电图：冠心病患者心电图常出现心肌缺血表现，如ST段压低、T波平坦或倒置等。③动态心电图：动态心电图可较为敏感地评估老年患者是否存在潜在的心肌缺血和心律失常。④运动负荷试验：运动负荷试验需在排除禁忌证后进行。ST段压低>1 mm伴典型心绞痛或ST段压低>2 mm，可帮助诊断冠心病，准确率达95%。⑤超声心动图：超声心动图可了解左心室射血分数、室壁运动情况、室壁厚度、瓣膜功能及有无室壁瘤等。室壁运动异常提示缺血;左心室射血分数<35%常提示心功能差，围手术期发生心肌梗死及充血性心衰可能大。⑥冠状动脉CTA：Alkadhi H等[9]研究显示，与冠状动脉造影相比，冠状动脉CTA诊断冠状动脉狭窄的敏感性、特异性、阳性及阴性预测值分别为94%、91%、85%及97%。冠状动脉CTA为无创检查，对可疑冠心病的老年患者，术前可考虑行冠状动脉CTA检查以有效评估冠状动脉狭窄程度。⑦冠状动脉造影：冠状动脉造影是判断冠心病的金标准。该检查能对冠状动脉狭窄程度进行精确评估，但其是一种有创检查，检查本身即具有一定风险，且费用较高，需对其适应症进行把握，冠状动脉造影指征有：○a药物难以控制的心绞痛;○b近期心绞痛症状明显加重或休息时有严重心绞痛发作;○c运动负荷试验心电图阳性;○d心肌灌注显像存在可逆性缺损;○e超声心动图示心肌缺血。
　　2.1.2心脏风险评估[10]  ①心功能评估依据纽约心脏病协会提出的NYHA心功能分级，心功能Ⅳ级为高危患者，麻醉及手术的危险性大;心功能Ⅲ级为中危患者，术前须经过充分准备使心功能获得改善，方可手术;心功能为Ⅰ、Ⅱ级为低危患者，可行一般手术。②心脏危险指数心功能分级的量化程度不够，临床上还应采用多因素分析进行全面评估。目前应用最广泛的是Goldman非心脏手术患者心血管疾病危险因素评分法：危险积分≥26分，高危，严重心脏并发症发生率为22%，心脏并发症所致病死率为56%，只进行挽救生命的急诊手术;危险积分在13～25分，中危，严重心脏并发症发生率为11%，心脏并发症所致病死率为2%，术前应请麻醉科和心内科医师会诊，经过充分准备使心功能获得改善，择期进行手术;危险积分<13分，低危，手术的风险较小，多可耐受手术。③手术危险程度评估非心脏手术存在固有心脏并发症风险。高危手术（心脏并发症发生率>5%）：老年患者急诊大手术，失血多、时间>4 h的手术，主动脉及其他大血管手术，外周血管手术。中危手术（心脏并发症发生率1%～5%）：腹腔或胸腔手术，颈动脉内膜剥离术，头颈部手术，矫形外科手术，前列腺手术。低危手术（心脏并发症发生率<1%）：内镜手术，浅表手术，白内障手术，乳腺手术，门诊手术。④杜克活动状态指数杜克活动状态指数能良好得反应患者的运动耐量，以代谢当量（Metabolite Equivalents，METs）来表示。>7METs为良好，围手术期心血管事件发生率低;4～7METs为中等，心血管事件有一定发生率;<4METs为差，心、脑血管意外风险大幅度增加。 　　综合以上情况，下列情况应加强准备、推迟手术，并联合心内科、麻醉科共同制定围手术期处理方案：①心脏危险指数高危或伴有运动耐量差的心脏危险指数中危的患者;②心脏危险指数低危+运动耐量差的患者;③心脏危险指数中危+运动耐量中等+高危手术的患者。
　　2.2冠心病的围手术期常用药物治疗  研究表明[10]，冠心病患者围手术期应用β1受体阻滞剂、他汀类药物和阿司匹林等可显著降低围手术期心脏并发症发生率和围手术期死亡率。β1受体阻滞剂，如美托洛尔，应在术前至少2 d（争取1周）起始，从小剂量开始使用（即目标剂量的1/4），若患者能够耐受，逐渐增加至目标剂量：美托洛尔50～100 mg/次，2次/d（缓释片200 mg/次，1次/d），用药后要使静息心率降至60～80次/min。围手术期β1受体阻滞剂应持续使用，避免突然停药增加心血管并发症发生率。
　　2.3围手术期介入治疗  术前行冠脉血管再通治疗仅限于紧急或不稳定情况，如对于药物治疗不能控制的心绞痛，冠状动脉左支主干>50%的狭窄，严重的2～3支冠状动脉病变（>70%涉及左前降支）;可采用经皮冠状动脉球囊扩张术、经皮冠脉支架置入术或冠脉搭桥术，对于心脏介入治疗后早期需要手术者，采用球囊扩张可能比支架置入更为安全。冠脉搭桥术后，择期手术应该延迟到30 d以后;冠脉金属支架置入术后，最少要在2周后，最好在4周后进行;而对于药物性支架，则须在1年以后;同时进行双联的抗血小板治疗[10]。
　　腹部外科手术多为限期手术，若合并出血、梗阻等并发症时需要急诊手术处理。在双联抗血小板治疗期间需手术治疗的患者，若出血风险较小，围手术期需同时进行双联抗血小板治疗。若出血风险较大，一般在术前5 d停用氯吡格雷，而在围手术期应坚持使用阿司匹林。围手术期突然停用阿司匹林发生支架栓塞的危险很高[10]，仅于存在致命性出血风险的患者停用阿司匹林[11]。术后尽可能24 h内恢复氯吡格雷负荷量。
　　有研究表明，如果围手术期存在支架内血栓高危因素但又不能使用阿司匹林和（或）氯吡格雷，可于术前5 d停用氯吡格雷后开始使用半衰期短的可逆性抗血小板药物，如GPⅡb/Ⅲa 拮抗剂依替巴肽或替罗非班，用至术前4 h停药[12]。有研究报道此方案在小部分患者中取得成功，但目前仍缺乏大样本对照研究支持。
　　3慢性阻塞性肺疾病
　　对于有呼吸困难或慢性咳嗽、咳痰，且有暴露于危险因素（如吸烟、粉尘）病史的老年患者，需要考虑慢阻肺。肺功能检查提示吸入支气管舒张剂后第1秒最大呼气容积/最大肺活量（FEV1/FVC）<70%即明确存在持续气流受限，除外其他疾病后可确诊为慢阻肺[13]。对于合并慢阻肺的老年患者，术前的诊断、评估及预防干预是保障围手术期安全的根本。
　　3.1慢阻肺的术前评估  ①肺功能检查：肺功能检查是评估气流受限程度的良好指标，对慢阻肺的严重程度评估、治疗反应及预测老年患者的预后等有重要意义。气流受限是以FEV1和FEV1/FVC降低来确定的。慢阻肺严重程度分级：FEV1≥80%预计值，轻度;50%≤FEV1<80%预计值，中度;30%≤FEV1<50%预计值，重度;FEV1<30%预计值，极重度。②胸部X线检查：慢阻肺早期X线胸片可无明显变化，主要X线征象为肺过度充气征，有时可见肺大疱形成。③血气分析：當老年患者FEV1占预计值<40%，或临床症状提示有呼吸衰竭或右心衰竭时，需进行血气分析检查。呼吸衰竭的血气分析诊断标准为PaO2<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），伴或不伴有PaCO2>50 mmHg。④症状评估：采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）对老年患者呼吸困难严重程度进行评估。mMRC≥2级表明症状较重。
　　结合肺功能测定、血气分析及症状可综合评估老年患者呼吸功能，一般而言，若肺功能分级重度以上，常步行100 m有明显喘息或血气分析PaCO2增高，术后发生呼衰机会极大[13]。择期手术应该停止实施，限期或急诊手术前应该积极术前准备，同时向患者家属交待术后因慢阻肺加重造成的术后并发症多，住院时间长，花费巨大等事项。
　　3.2慢阻肺的围手术期处理
　　3.2.1加强呼吸功能锻炼  ①吸烟者务必戒烟。②深呼吸运动：深而慢的吸气，在吸气末摒气1～2 s后缓慢地呼气，8～12次/min，10 min/次，2～3次/d[14]。③束腹胸式呼吸训练：使用腹带束腹，模拟术后患者状态，加强患者有效的胸式呼吸，代偿术后因疼痛导致的低效腹式呼吸，增强有效咳嗽排痰能力[15]。④术后鼓励患者双手捧压腹部切口咳嗽，嘱家属定期拍背。
　　3.2.2围手术期用药  ①低流量吸氧：经鼻塞吸入氧气，以1.0～2.0 L/min流量为宜。②雾化：围手术期联合吸入激素、β2受体激动剂和抗胆碱药物，比各自单用效果好[16];常用药有吸入用布地奈德悬混液、沙丁胺醇雾化吸入溶液及异丙托溴铵气雾剂。③茶碱类药物：可解除气道平滑肌痉挛，常用氨茶碱 250 mg静滴q12h，需注意患者耐受情况。④祛痰药：慢阻肺患者的气道内易产生大量黏液，影响气道通畅性，并诱发感染，应用祛痰药有利于气道通畅，改善通气功能，常用药有氨溴索、乙酰半胱氨酸。⑤抗生素：入院时有呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰的老年患者需抗生素治疗5～10 d;抗生素的选择需依靠培养痰培养结果，故连续送3 d痰培养;对于腹部外科患者，经验用药为三代头孢菌素如头孢哌酮钠;对头孢过敏者，给予喹诺酮类抗生素如左氧氟沙星，炎症消失后方可手术;术后继续抗生素治疗3～5 d。
　　4糖尿病
　　老年患者围手术期高血糖可降低机体免疫力和伤口愈合能力，增加患者术后并发症和死亡率，严格控制血糖则可有效改善患者预后[17]。
　　4.1糖尿病的术前评估  对于无糖尿病病史的老年患者，要常规检查清晨空腹血糖，当有空腹血糖异常又未达到诊断糖尿病标准时，需进一步监测口服葡萄糖耐量试验（OGTT）后2 h血糖。对于既往确诊糖尿病患者，需明确糖尿病的类型，掌握血糖控制状况和用药情况，了解各重要器官功能，评估糖尿病并发症的状况。入院后，需每天监测三餐前空腹和三餐后2 h及睡前血糖，及时调整降糖药物。 　　4.1.1糖化血红蛋白  糖化血红蛋白（HbAlc）能够反映2～3个月内平均血糖水平。其值越高，患者糖尿病病情也越重。糖化血红蛋白的正常水平为4%～6%;HbAlc≥6.5%考虑患有糖尿病。当患者将HbAlc降至8%以下时，糖尿病并发症发生率将显著降低。如果HbAlc>9%，说明患者持续性高血糖，很可能合并靶器官损害。
　　4.1.2术前评估  对于急诊手术，主要评估有无水、电解质、酸碱平衡紊乱。如果存在，应及时纠正。如危急病情，急需手术，无需在术前严格设定血糖控制目标，应尽快完善术前准备，并同时给予胰岛素降糖，推荐静脉输注胰岛素治疗。如果患者术前未使用过胰岛素，可按1 U短效胰岛素与1 ml等渗盐水的比例混合，利用微量泵静脉输注，术中胰岛素的用量可以0.02 U/（kg·h）为起始。每小时检测1次血糖。一般血糖每升高3 mmol/L，可增加1 U/h胰岛素输入。当血糖<3.9 mmol/L时，停用胰岛素，复测血糖，如仍<3.9 mmol/L，给予10 g/h葡萄糖输入，每隔30 min检测血糖，直到血糖达到6.0 mmol/L以上，然后重新开始胰岛素输注，并较前减少1 U/h胰岛素输入。
　　4.2围手术期血糖控制  对于腹部外科老年患者，推荐血糖控制目标为7.8～10.0 mmol/L[18]，对重症及低血糖风险高危患者需结合具体情况，请相关科室会诊制定个体化血糖控制目标[19]。
　　4.2.1手术前血糖控制  对于规律进食患者，推荐于手术前3 d开始（至少提前2 d）停用口服降糖药物和中长效胰岛素，改为基础胰岛素联合餐时胰岛素以有效控制血糖。
　　4.2.2手术中血糖控制  术中需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测。另外还要注意钾的补充和监测，对肾功能正常者每升葡萄糖溶液中应加10～20 mmol的钾离子。
　　4.2.3手术后血糖控制  患者术后禁食期间，胰岛素的应用方法同术中，老年糖尿病患者接受手术后血糖在最初8 h波动较大，在这一阶段适当增加血糖监测密度，每1～2 h检测1次血糖，待平稳后可4.0～6.0 h测1次。肠外营养期间使血糖维持在7.8～12.0 mmol/L，至多不超过14.0 mmol/L，静脉输注胰岛素直至能进食为止。术后营养支持可以采取低热卡营养支持的策略，将非蛋白热卡供给量在25 kcal/（kg·d）以下[20]。每日保证供应150～200 g葡萄糖，同时补给氨基酸、脂肪乳剂、维生素以保证机体需要，注意维持水、电解质及酸碱平衡[21]。当患者进食后，皮下注射胰岛素用量可按照术前用量的一半或持续静脉注射用量的50%～80%为基础量，再根据血糖监测变化情况逐渐调整。在皮下注射胰岛素2 h后，逐渐于12 h内停止胰岛素静脉输入，这样可在转换初期有效地控制血糖波动[22]。
　　5总结
　　随着老龄化的加深，围手术期合并高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病及糖尿病的老年患者将进一步增多，虽然这部分患者术后并发症发生率高，但绝非为绝对的手术禁忌，术前的诊断、评估及围手术期处理才是保证安全的根本。恰当的围手术期处理可有效改善预后，但仍有许多问题需要进一步研究。
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　　收稿日期：2019-3-11;修回日期：2019-3-21
　　编辑/王海静
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