尪痹的源流及临床意义

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　　 【摘 要】 尪痹为特殊痹之一，是按症状特征分类的风湿病三级痹病。尪痹虽为现代焦树德所提出，不过历史上也有尪痹相关论述，但不系统。通过对尪痹有关历代文献的整理和研究，包括尪痹的病名、尪痹的病因病机、历代医家对尪痹的论述及尪痹的治疗等，补充了中医风湿病学的内容，解决了临床实际问题。因此，尪痹有着重要的临床意义，是对中医风湿病学的丰富和发展。
　　 【关键词】 尪痹;关节炎，类风湿;风湿病（痹病）;特殊痹;虚邪瘀;三级痹病;源流
　　 尪痹是指具有关节变形、肿大、僵硬，不能屈伸，筋缩肉卷，身体羸瘦，骨质受损等为主要表现的痹病[1]。“尪”，其意指足跛不能行、胫曲不能伸、骨质受损、身体羸弱的废疾而言。尪痹的特点在于“尪”，因此，尪痹是从其症状特征角度命名的痹病，为特殊痹之一[2]，是风湿病的三级痹病[3-4]。本文对尪痹的源流及历史文献进行复习和整理。
　　1 尪痹的病名
　　 古代文献中无尪痹病名。尪痹之“尪”，出自汉·张仲景《金匮要略》，在“中风历节病篇”中所说历节病“诸肢节疼痛，身体尪羸……”，其中“身体羸尪”一词，言其关节肿大，身瘦胫曲之意;具体来说，“尪”是指关节肢体弯曲变形、身体羸弱、不能自由行动而渐成的废疾。《辞源》注曰：“骨骼弯曲症。胫、背、胸弯曲都叫‘尪’。”“痹”指痹病。“尪痹”即指具有关节变形、骨质受损、肢体僵曲的痹病。而对于这种肢体变形、关节肿大、僵硬、筋缩肉卷、不能屈伸、骨质受损的痹病，临床上又会经常见到，比一般的风寒湿痹更为复杂，病情更重。古代医家对这类疾病尚缺乏系统的论述和命名，有称之“骨痹”“肾痹”，又有“历节”“顽痹”，还有“鹤膝风”“鼓槌风”等。焦树德在前人的基礎上潜心研究，结合自己丰富的临床经验，把关节变形、骨质受损、筋挛肉卷、屈伸不能、活动受限、几成废人的这类痹病，命名为“尪痹”，以区别行痹、痛痹、著痹。同时，将本病的因、证、脉、治进行了归纳整理，为深入研究本病的病因病机、证候发生与转化、治法方药与诊治规律奠定了基础。其后，尪痹被《痹病论治学》《中国痹病大全》《中国风湿病学》《中医风湿病学》等所采用。得到中医风湿病学界的认同，中华中医药学会风湿病分会将尪痹作为类风湿关节炎的中医病名。
　　2 尪痹的病因病机
　　 尪痹的发生，多为正虚邪犯，正虚以肾气亏虚为主，邪犯以寒邪侵袭多见。此外，内生虚热，外感他邪，亦可致本病。如明·龚信《古今医鉴》曰：“盖由元精内虚，而为风寒湿三气所袭，不能随时祛散，流注经络，入而为痹。”
　　2.1 肾虚寒侵 先天禀赋不足，或后天失养，房室过度等，而致肾虚;寒湿之邪，则乘虚深侵入肾，邪袭筋骨，痹阻经络，血气不行，筋骨失养，渐致筋挛骨松，关节变形不得屈伸，甚至卷肉缩筋，肋肘不得伸，而致尪痹。如《素问·气穴论篇》曰：“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸。”隋·巢元方《诸病源候论》曰：“肾气虚损，而肾主腰脚，其经贯肾络脊，风邪乘虚卒入肾经。”而致本病。宋代《圣济总录》曰：“盖肾主腰脚，其经为寒邪冷气所客，注于腰脚，则膝胫髀胯腰脊冷痛。”《太平惠民和剂局方》也曰：“肾经不足，风冷乘之。”而致本病。
　　2.2 冬寒入肾 寒为冬季主气，肾王于冬，感受寒邪，肾先应之，故寒气可伤肾入骨，致骨重不举，久而关节肢体变形，成为尪羸难愈之疾。正如《素问·痹论篇》曰：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。”《灵枢·阴阳二十五人》曰：“感于寒湿则善痹，骨痛爪枯也。”明·叶文龄《医学统旨》曰：“肘膝肿痛，臂胻细小，……皆不过风寒湿之流注而作病也。”
　　2.3 复感舍肾 痹病若迁延不愈又反复感受三气之邪，则邪气可内舍其所合而渐渐深入，使病复杂而重。冬春季节，寒风气胜，此时复感三邪，内舍肝肾，肝肾同源，筋骨同病，渐致筋挛骨松，关节变形，难以行走。如《素问·痹论篇》曰：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”
　　2.4 肾督同病 督脉不足，肾督相连，寒湿深侵，肾督同病。督为阳脉之海，起于肾下胞中，肾督相连，外邪入侵，不但寒湿伤肾，并可伤及督脉，而发尪痹。清·马培之《马培之医案》曰：“督脉为阳脉之海，其为病也，腰似折，髀不可以曲，督脉与膀胱之经皆取道于脊，一着风寒湿邪，则经气不行，腰脊板强。”
　　2.5 湿热伤肾 湿热之域，阳性体质之人，因热贪凉，风寒湿深侵入肾，从阳化热。湿热蕴蒸，耗伤阴精，肝肾受损，筋骨失养，渐成尪痹。
　　2.6 痰瘀痹阻 饮食内伤，情志不遂，跌打损伤等可致痰浊瘀血;或脾虚失运，水湿不化，聚湿生痰，气虚血瘀，痰瘀互结，胶结于关节;肾阳气虚，水湿不化，血失温运，为痰为瘀，痰瘀既阻滞经络又壅遏邪气，痰瘀邪气相搏，经络气血闭阻，而发尪痹。宋·窦材《扁鹊心书》曰：“痹者，气血凝闭而不行。”清·董西园《医级》曰：“痹非三气，患在痰瘀。”
　　 综上所述，尪痹病位在筋骨、关节、肌肉，与肾、肝等脏腑关系密切。尪痹之发生，要因寒湿邪重，深侵入肾，久致肾肝脾皆虚，风寒湿邪深入脏腑筋骨，精髓生化乏源，筋骨肌肉失养，痰浊瘀血凝滞，而出现关节肌肉的病变;概括起来不外“虚邪瘀（痰）”三个方面[5]，其基本病机是肾虚邪滞，不通不荣。本病病程较长，虚证居多，或虚实夹杂，为本虚标实之证。本虚以肾虚为主，久则肝肾两虚;标实以寒邪为主，兼有风湿热等邪，以及痰瘀为患。新病以邪实为主，痹久邪留伤正，则由实转虚，或虚实夹杂，痰瘀互结，深入筋骨，迁延难愈。
　　3 尪痹的主要表现
　　 “积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸。”（《素问·气穴论篇》）“骨痛爪枯。”（《灵枢·阴阳二十五人》）“骨节疼烦，掣痛不得屈伸。”“手足寒，骨节痛。”“关节疼痛而烦。”（《伤寒论》）“诸肢节疼痛，身体尪羸。”（《金匮要略》《医门法律》《张氏医通》）“骨节蹉跌。”（《备急千金要方》《三因极一病证方论》《普济方》《杂病源流犀烛》《杂病广要》）“四肢挛痛，关节浮肿。”（《奇效良方》《证治准绳》《杂病源流犀烛》）“肘膝肿痛，臂胻细小……或止有两膝肿大，皮肤拘挛，不能屈伸，胻腿枯细。”（《医学统旨》）“骨节痛极，久则手足蜷挛……甚则身体块瘰。”（《医学入门》）“风寒湿之痹于膝者也，如膝骨日大，上下肌肉日枯细。”（《医门法律》）“四肢手足不举，……拘挛作痛，蜷缩难伸。”（《症因脉治》）“手足肿痛如锥，苦楚异状。”“四肢缓纵，痛历关节。”（《杂证会心录》）“骨骱烦痛。”（《温病条辨》）“四肢痹痛，筋骨不舒。”（《类证治裁》）“肾虚寒胜证：腰膝酸痛，两腿无力，易疲倦，不耐劳作，喜暖怕凉;膝踝、足趾、肘、腕、手指等关节疼痛，肿胀，僵挛;晨起全身关节（或最疼痛的关节）发僵，筋挛骨重，肢体关节屈伸不利，甚至变形。”“肾虚标热轻证：夜间关节疼痛加重时，自感把患处放到被外似乎可减轻疼痛，但过久后又觉疼痛加重，又赶紧收入被中。”“肾虚标热重证：关节疼痛而热，肿大变形，用手扪之，肿痛之局部可有发热，皮肤也略有发红，因而喜将患处放到被外，虽然在被外放久受凉，仍可加重疼痛，但放回被内后，不久又放到被外。”“肾虚督寒证：脊柱僵硬、腰脊疼痛，或项背僵痛，或腰胯疼痛，两腿活动受限，喜暖怕寒，甚至脊柱伛偻。更甚者可致‘尻以代踵，脊以代头’而成尪废之疾。舌苔薄白或白，脉多沉弦或弦细，尺脉多小。”“湿热伤肾证：关节肿痛，用手扪之发热，或下午潮热，久久不解;膝腿酸痛无力，关节蒸热疼痛，痛发骨内，关节有不同程度的变形。”（焦树德） 　　 综合文献所述，尪痹的主要症状有关节变形、肿大、僵硬，不能屈伸，筋缩肉卷，身体羸瘦，臂臑枯细，骨质损害，膝踝肿大，肋肘不得伸，活动受限，甚则脊以代头，尻以代踵，生活不能自理。根据其证候特点，西医学的类风湿关节炎晚期、强直性脊柱炎晚期、结核性关节炎后期、大骨节病后期等出现尪痹表现者，可参考本病辨证论治。
　　4 历代医家对尪痹的论述
　　4.1 古代医家对尪痹的论述 《金匮要略》曰：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。”《医门法律》《张氏医通》等后世医家多从其说。清·喻昌《医门法律》注曰：“短气，中焦胸痹之候也。属连头眩，即为上焦痹矣。温温欲吐，中焦痹也。脚肿如脱，下焦痹也。肢节疼痛，身体尫羸，筋骨痹也。”古代中医书中，也有不少类似本病的论述。如宋·陈言《三因极一病证方论》论“历节”时说：“久不治令人骨节蹉跌。”《医学统旨》说：“肘膝肿痛，臂胻细小，名鹤膝风。”《医门法律》所论“鹤膝风”其实也属于尪痹范畴：“鹤膝风者，即风寒湿之痹于膝者也。如膝骨日大，上下肌肉日枯细者。”清·张璐《张氏医通》曰：“头眩短气，上焦痹也。温温欲吐，中焦痹也。脚肿如脱，下焦痹也。肢节疼痛，身体尪羸，筋骨痹也。由是观之，当是风寒湿痹其营卫筋骨三焦之病。然湿多则肿，寒多则痛，风多则动。”可见古代医家已经认识到有的痹病可致关节变形、肢体残废。这些记载，颇似类风湿关节炎、强直性脊柱炎等。
　　4.2 近现代医家对尪痹的论述 胡翘武认为本病“损骨之期为类风关之末期阶段”。蔡友敬认为痹病“若症见骨节蹉跌，关节浸肿刺痛，……为痰浊瘀血交结，停留关节，闭阻经络”。朱良春认为本病“病邪深入骨骱，胶着不去，痰瘀交阻，凝涩不通，邪正混淆，如油入面，关节肿痛反复发作，以致关节变形，骨节蹉跎。……肾督亏虚为正虚的一面，风寒湿热、痰浊、瘀血痹阻经隧、骨骱为邪实的一面”。董建华认为本病“久病入肾，邪深至骨，或精血内亏，肝肾不足之人，症见身体羸瘦，皮肤枯涩，疼痛掣骨，不得屈伸”。汪履秋认为本病为“风寒湿三气杂至”，痹邪久羁，气血津液运行涩滞，痰浊瘀血闭阻关节所致。路志正认为“饮食不节，痰瘀互结，闭阻经络，甚则深陷骨髓，使关节肿胀变形，肌肉萎缩而成顽痹、尪痹。”李寿山认为本病“反复发作，迁延不愈，久痹正虚，邪留不去，痹阻络脉，留着关节，深入骨骱，以致关节肿胀畸形，屈伸障碍”。胡毓恒认为“痹成于正虚受邪……邪客筋骨，日久筋损伤肝，骨损伤肾，关节拘急掣痛，甚至强直变形、功能严重障碍”。周仲瑛提出“就尪痹而言，外邪作用于人体发病，……若复感外邪，又可促使病情愈益发展加重”“痰盛则肢体肿胀僵硬，重滞麻木;瘀盛则骨节刺痛，强直畸形”。王兆铭认为类风湿关节炎属于尪痹等难治之痹：病情中期，部分关节出现骨腐蚀，或关节变形，形成纤维强直、骨性强直;病情晚期，骨侵蚀严重，关节疼痛、肿胀，某些大关节发生畸形，强直固定。
　　4.3 焦树德对尪痹的论述 1981年12月焦树德在中华全国中医学会内科分会成立暨首届学术交流会上以《尪痹刍议》为题提出尪痹理论。焦树德在临床上观察到一些痹病比一般的风、寒、湿痹更为复杂，病情更重。经过长期深入研究，他提出临床表现为肢体变形、关节肿大、僵硬、筋缩肉卷、不能屈伸、骨质受损的痹病为“尪痹”。尪痹的产生或因先天禀赋不足或因后天失养等多方面而致肾虚。肾为寒水之脏，寒湿之邪与肾同气相感。肝肾同源，筋骨失养，久则关节变形，而成尪赢之疾。其中“寒湿之邪深侵入肾累及肝”是尪痹不同于其他痹病之处[6]。具体来说，其病因病机可概括为以下5种：①素体肾弱，寒湿深侵入肾;②冬季寒盛，感受三邪;③复感三邪，内舍肾肝;④督脉不足，肾督相联，寒湿深侵，肾督同病;⑤湿熱之域，阳性体质之人，湿热蕴蒸，耗伤阴精，肝肾受损，筋骨失养，渐成尪痹。可见尪痹的发病机理较为复杂、深重，主要是风寒湿三邪已经深侵入肾督，并影响到肝，骨损筋挛，且病程长，寒湿、贼风、痰浊、湿热、瘀血，互为交结，凝聚不散，加重了病情。尪痹的常见证候有：肾虚寒胜证，肾虚标热轻证，肾虚标热重证，肾虚督寒证，湿热伤肾证[7]。
　　5 尪痹的临床意义
　　 尪痹的提出具有重要的临床意义：①焦树德在前人认识的基础上，通过长期临床实践提出尪痹可为关节肿大变形痹病的名称。尪痹的提出，补充了《内经》所论诸痹的不足，发展了中医风湿病（痹病）学理论。②临床上经常可以见到很多痹病，渐形成“尪”的状态，此时的辨治，有其较特殊的自身规律，用祛风散寒除湿等治疗行痹、痛痹、着痹等一般方法，疗效不彰;焦树德研究制定适合尪痹自身规律的理法方药，并取得很好的疗效，有效地解决中医临床实际问题。③西医风湿病学有类风湿关节炎一病，而中医无此名称，尪痹的提出正好与西医此病相对应，完善了中医风湿病病种。“尪痹”理论的提出，具有发展和创新意义，是对中医临床风湿学的重要贡献，有着重要意义。
　　 尪痹作为“尪羸变形的痹病”之义，已成为共识，这类痹病在临床上也较为常见。而在所有顽固难治的现代医学风湿性疾病中，又以类风湿关节炎最为典型，是尪痹的代表，故焦树德把类风湿关节炎称为尪痹。但是根据尪痹所描述的痹病特点，以变形的“尪”为主，因此，尪痹多指关节肿大变形的类风湿关节炎。故笔者认为，尪痹可作为已变形的晚期类风湿关节炎名称是合适;而以顽痹作为类风湿关节炎的中医病名更有临床意义[8]。
　　6 尪痹相关问题
　　6.1 尪痹与顽痹 两者都是痹病中病机较复杂、治疗较困难者，均可出现在痹病晚期。顽痹多具有病程长久，反复发作，久治不愈，病变范围广泛而又复杂多变的特点，以脏腑功能紊乱显著和功能障碍为其主要表现，是一般药物和治疗方法难以取效的顽固痹病。而尪痹以关节变形、僵硬、不能屈伸，活动受限，身体尪羸，骨质损害为主要特征，也可见起病急骤，直至关节变形肢体残疾，卧床不起者。当然，顽痹晚期变形者也可表现为尪痹;而久治不愈的尪痹也是顽痹。
　　6.2 尪痹与痰瘀痹 两者一般都具有反复发作，治疗困难等特点;多见于风湿病中晚期。但痰瘀痹是以瘀血痰浊闭阻为主要病机，临床表现以关节刺痛、漫肿等瘀血痰浊特点为主的痹病[9-10]。尪痹是指具有关节变形肿大、屈伸不利等表现的痹病，肿大变形是其特征。当两者互见时可异病同治。 　　6.3 尪痹与骨痹 两者均可见骨节变形之状。骨痹是以四肢关节沉重、疼痛，甚则强直畸形，屈伸或转动不利为特点，病位在骨[11]。尪痹则以关节肿大变形，屈伸不利为特点，病变部位涉及全身肌肉筋骨关节。但骨痹晚期可发展为尪痹。
　　6.4 尪痹与肾痹 两者病机都与肾虚有关，均可见骨关节肿大僵硬或畸形等表现。肾痹多以关节疼痛，骨重难举，腰背酸痛，甚则关节肿大变形，倦曲不伸，步履艰难，尻以代踵，脊以代头，脘腹胀满等为主要表现[12]。尪痹则具有关节肿大变形等特点。当然，肾痹严重者也可表现尪痹。
　　7 尪痹的治疗
　　7.1 尪痹的治疗原则 本病的治疗原则是补肾祛寒为主，辅以化湿散风，强壮筋骨，祛瘀通络。肝肾同源，补肾亦能养肝、荣筋，辅以祛寒、化湿、散风，促使风寒湿三气之邪外出。治瘀通络可祛瘀生新。治疗时抓住补肾祛寒这一原则，随证结合化湿、散风、活血、壮筋骨、利关节等法，标本兼顾。若病邪深入经隧骨骱，可选用具有钻透搜剔作用的虫类药物。若见邪郁久化热者，则减少燥热之品，加用苦坚清润之品。若邪已化热者，则用补肾清热之法，俟标热得清后，再投补肾祛寒之药，以治其本。同时注意调护脾胃。
　　7.2 历代医家对尪痹的论治
　　7.2.1 有关医家对尪痹的论治 《金匮要略》用桂枝芍药知母汤治疗“诸肢节疼痛，身体尪羸”;《医门法律》《张氏医通》等后世医家多从其说。宋·陈自明《妇人大全良方》用“三痹汤治血气凝滞，手足拘挛”。明·皇甫中《明医指掌》治疗本病“肢节肿痛，脉涩，死血也，四物汤加桃仁、红花”。王肯堂《证治准绳》对于本病“痰挟死血，丹溪控涎散”。近代张伯臾对于本病“痰瘀凝结而变形者，需加入虫类搜剔，如僵蚕、全蝎、地鳖虫、蜈蚣、露蜂房、蕲蛇、乌梢蛇等”。姜春华强调本病“关节炎变形日久，勿作风治，宜大补气，如十全大补、当归补血、六君、六味等方。另外可用地龙、蕲蛇、白花蛇、乌梢蛇、蜈蚣、全蝎等”。胡翘武治疗本病主张：初病在经治气;久病入络治血;末期损骨治肾。损骨之期为类风关之末期阶段，治非大剂填精补髓，峻补肝肾之剂不为功。蔡友敬治疗本病“骨节蹉跌，关节浸肿刺痛，持续难消”者采用化痰逐瘀法。朱良春创制的益肾蠲痹丸治疗本病。史济柱治疗本病早期宣痹通络为主;中后期畸形日甚，治当补养肝肾，强骨舒筋祛痹。汪履秋治疗本病创祛风宣湿，化痰消瘀，故以枝藤散邪，虫蚁搜剔的治则。娄多峰研制了“痹隆清安”“痹苦乃停”等内服药和“痹证膏”“消伤痛搽剂”等外用药物治疗本病。周仲瑛提出尪痹证治六要：审病邪属性，辨寒热虚实;化痰祛瘀，重用虫类搜剔;治本顾标，益肾补气养血;区别病位，结合辨病用药等。陈崑山治疗本病变形期：多用补气血，益肝肾，祛瘀化痰散结，驱邪通络止痛;采用综合疗法，如药物外敷、药物蒸洗泡浴、针灸理疗和功能锻炼等。
　　7.2.2 焦树德对尪痹的论治 焦树德论治尪痹以补肾祛寒为主，辅以养肝、荣筋，疏散化解风寒湿三邪，从内出外，有主有辅，实为标本兼顾之法。治疗中在重用辛热燥烈的补阳药的同时，适当配伍柔润之品，以防伤阴;对于有热象的患者更要加养阴清热之品。从而刚柔相济，阴阳双补，疗效显著。①肾虚寒胜证：治以补肾祛寒，通络止痛。方药：补肾祛寒治尪汤。本证病程既久，故服药亦需较长时间，才能渐渐见效。只要辨证准确，服药后无不良反应，则应坚持服用百剂左右。②肾虚标热证：治以养阴清热，温肾助阳。方药：轻症，加减补肾治尪汤。本方是在补肾祛寒治尪汤的基础上，减去温燥之品，加入苦以坚肾、活络疏清之品而成。重症，补肾清热治尪汤[13]。③肾虚督寒证：治以补肾助阳，壮督通络。方药：补肾强督治尪汤。④湿热伤肾证：治以补肾清热，化湿通络。方药：补肾清化治尪汤。治疗一段时间，如出现关节喜暖怕凉之症者，可参照补肾治尪汤或补肾清热治尪汤法加减。焦树德还创制了“尪痹冲剂”“尪痹康复Ⅰ号”“尪痹康复号Ⅱ”等尪痹系列中药新药。
　　8 尪痹的转归预后
　　 尪痹证候复杂，多易造成致残。若病情起伏，缠绵不止，缓解、复发交替出现，迁延多年，造成全身羸弱，预后较差;若起病骤急，病情鸱张，愈发愈甚，病情难以控制，直至关节变形，终致残疾。如《备急千金要方》曰：“久不治者，令人骨节蹉跌。”《三因极一病证方论》曰：“久不治令人骨节蹉跌。”若发病起始重笃，经过及时治疗，逐渐趋向缓和、稳定，甚至自然缓解，预后尚可。
　　9 结 语
　　 尪痹病位在筋骨关节肌肉，与肾、肝等脏腑关系密切。尪痹发病多因正虚邪侵，病因多端，多与肾虚、邪侵、痰瘀等有关，可概括为“虚邪瘀（痰）”三个方面。肾虚邪滞，不通不荣，是其基本病机。本病多为痹病晚期，故虚证居多，或虚实夹杂，为本虚标实之证。本虚以肾虚为主，久则肝肾两虚;标实以寒邪为主，兼有风湿热等邪，亦可与痰瘀相兼为患。尪痹的治疗以补肾祛寒为原则。另外，还须注重调护脾胃，以固后天之本。本病若愈发愈甚，难以控制，而至关节变形，预后较差;若经过长期正确及时的治疗，亦可逐渐趋向缓和、稳定，生活尚可自理。风湿病（痹病）作为一级病名[14]，尪痹就是二级病名（特殊痹）下面的三级病名。尪痹的提出及理法方药的确立，在临床上有着重要的意义，是对中医风湿病的发展和创新。
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　　收稿日期：2019-04-05;修回日期：2019-05-02
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