基于肾虚湿热理论探析强直性脊柱炎的辨证论治

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　　 【摘 要】 强直性脊柱炎是一种以骶髂关节为主要病变部位的慢性炎症性疾病，多数中医学者认为本病多因先天禀赋不足，肾虚督空，而风、寒、湿、热等邪乘虚而入为主要原因。从现代分子免疫学层面和肾虚湿热理论研究来看，本病多以肾虚为本，而湿热贯穿疾病始终，湿热痹阻是本病的关键环节。因此，肾虚湿热是本病的核心病机，而瘀、毒是疾病转归的关键因素。强直性脊柱炎当以湿热辨证为纲，分期论治，从而标本兼顾，疗效显著。
　　 【关键词】 脊柱炎，强直性;肾虚湿热;中医药;探析强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种累及骶髂、脊柱以及四肢外周等关节为主的慢性炎症性疾病。本病主要以腰背部疼痛、僵硬为主要表现，多与遗传、感染、免疫学异常以及环境等因素密切相关。AS多以青壮年为主，我国的发病率约为0.3%[1]，致残率极高，严重影响患者的生活质量，在一定程度上增加了患者及社会的经济负担[2]。AS属中医学“痹证”“大偻”“腰痛”等范畴，病变部位多在筋骨关节。西医学治疗主要以生物制剂、免疫抑制剂以及非甾体抗炎药为主，其不良反应大、易反复，而中医药在自身免疫性疾病的诊治过程中发挥着不可替代的作用。
　　 AS患者大多肾阴不足，加之青壮年患者素体阳热偏盛，感受湿邪后极易从阳化热，表现出一派湿热之象[3]，正如《素问·痹论篇》所言：“其热者阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”《丹溪心法》中有“腰痛主湿热、肾虚、瘀血、挫闪、有痰积”的描述，表明湿热之邪与腰痛的关系。笔者从肾虚湿热出发，另辟蹊径，认为本病当以肾虚为本，湿热痹阻是其发病的关键环节，肾虚湿热是核心病机，湿热之邪痹阻督脉，引起脊背多处拘挛疼痛，最终导致强直、变形。笔者提出AS辨证论治当以湿热为纲，分期论治，标本兼顾。
　　1 从肾虚湿热论治的理论基础
　　1.1 肾虚为本 肾虚是AS发病的根本原因，中医学认为：“肾为先天之本。”肾藏先天之精，有濡养、滋润各脏腑器官之功，充养骨骼、肌肉之效，是生命的起源。《素问·脉要精微论篇》曰：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”先天肾精不足，导致腰部、脊柱以及四肢失养，是AS发病的内在因素。《诸病源候论·腰痛候》曰：“肾主腰脚，肾精虚损，风冷乘之，故腰痛也。”《圣济总论》曰：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾，是为骨痹。其证善胀，尻以代踵，脊以代头。”AS早期主要表现为腰背部疼痛、僵硬，而晚期以脊柱僵硬、变形为主，其中腰痛是其典型表现，亦多为首发症状。清·林珮琴在《类证治裁·腰脊腿足痛论治》言：“足跟痛，属肾阴虚者……夹湿者，必重而肿。”而足跟痛亦是AS临床常见的另一特征性表现。因此，本病不仅与肾虚相关，亦以湿热为患。
　　1.2 湿热为纲 袁永[4]认为，本病急性期或活动期多以湿热之邪痹阻经络为主。但笔者认为，湿热贯穿AS始终，疾病早期，因先天禀赋不足，正所谓“至虚之处，必是留邪之所”，肾虚之邪，则易感邪，外感湿热之邪侵袭机体，留滞于骨骼、肌肉、肌腱等处，出现腰痛、足跟痛等临床表现。临床也可见少数患者多以葡萄膜炎起病，从肝肾同源理论出发，肾阴不足，水少木枯，肝失濡养，目失濡润或湿热之邪上炎，则出现目红、流泪、疼痛、畏光等症状。疾病中期，正所谓“见肝之病，知肝传脾”，肝失条达，脾胃运化无权，则水湿内生，蕴久化热，湿热由此内生。疾病晚期，多因病久者、误治或失治，过用苦寒、辛燥之品，损伤机体阴液，则进一步加重肾阴虚和湿热并存之象。湿热愈盛，损伤阴液，使阴虚火热更旺，湿热之邪难祛，最终形成阴虚与湿热互结之象，难以祛除。因此，笔者强调AS辨证需以湿热为纲。
　　1.3 湿热痹阻是关键环节 清·吴鞠通提出：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目萎黃，病名湿痹，宣痹汤主之。”强调了湿热在痹病病机中的重要地位。《素问·痹论篇》曰：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”[5]风、寒、湿之邪乘虚而入，肾阴不足，诸邪多从热化，内外相合，则湿热内生与肾虚并存;脾胃运化失健，湿浊内生，流注关节，日久气血运行受阻，蕴久化热，正如“热胜则肿”所言，痹阻关节，则加重关节肿胀之症。湿热之邪，久恋不祛，日久痹阻经络，气血不行，瘀毒乃生，留于关节，加重AS病情。湿与热相结，从而导致关节红肿热痛、发热以及乏力等症状。湿热痹阻不仅是AS的关键阶段，也是重要转折。
　　1.4 瘀、毒是疾病转归的关键因素 本病常反复发作，缠绵难愈，或因日久失治，难以痊愈，终致脊柱强直、畸形，严重者可累及全身多脏器。其中，瘀、毒是重要的原因之一。《杂病源流犀烛·诸痹源流》中提出：“痹者，闭也，三气杂至，壅蔽经络，血气不行，不能随时祛散，故久而为痹。”风、寒、湿之邪，气血运行受阻，血行凝滞，王清任曾言：“总逐风寒，去湿热，已凝之血，更不能活，如水遇风寒，凝结成冰，冰成风寒已散，明此义，治痹证何难。”瘀血久滞不祛，毒邪乃生，流注筋骨、关节，痛结难去，终致关节、脊柱强直、变形。瘀、毒不仅是AS的病理因素，也是本病转归的关键因素，贯穿疾病的始终，不容忽视。
　　2 现代分子学基础
　　 研究发现，AS与MHC-Ⅰ类基因人类白细胞表面抗原B27（HLA-B27）存在着密切的联系，呈现典型的家族聚集高发性[6]。西医学认为，AS的发病主要与遗传因素密切相关。近年来研究发现，HLA-B27阳性率在AS患者中高达90%以上[7]。基因是遗传的基本单位，控制着生物体的生长发育及各种生理功能[8]。这与中医肾藏精，主生殖，调节机体的生长发育呈现相似性。随着西医学的不断深入研究，国内外学者认为，本病主要与机体内CD4T阳性细胞中Th1/Th2、Th17/Treg等免疫失衡密切相关。赵哲等[9]提出中医“肾藏象”理论与免疫失衡存在密切关系。中医学认为，肾主骨，生髓，西医学中骨髓是造血干细胞、血小板、淋巴细胞等增殖、分化的场所，有造血、免疫和防御等功能。研究显示，肾虚患者机体内出现T淋巴细胞亚群紊乱，T细胞亚群的紊乱可导致细胞免疫功能失调，是AS发生、发展的重要因素之一[10]。有研究显示，JAK-STAT信号通路与T细胞亚群的增殖、分化以及凋亡相关，而肾阴虚与其信号通路，炎症细胞因子和受体相互作用的通路之间存在密切联系[11]。肾精亏虚，相当于西医学中的机体免疫失衡，淋巴细胞增殖分化异常，T细胞亚群比例失调。林昌松等[12]研究发现，AS患者中湿热组血清中白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）明显高于非湿热组，因此，推测湿热之邪与病情活动密切相关。这为临床从湿热论治本病提供了一定的理论参考，炎症指标较高，其病情活动亦增加时，尤应清利湿热。另外，亦有多项临床和基础研究证实，清热法治疗活动期AS疗效显著，能够有效控制病情活动度，降低血清中红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）等炎性指标[13-15]。这为从湿热探讨AS的论治提供了一定的理论基础。 　　3 辨证论治
　　3.1 肾督不充，湿热痹阻 疾病早期，病情一般处于活动期或疾病初期，症见腰背部疼痛难忍，夜间翻身困难，晨起时腰背部僵硬不适，膝或踝关节肿胀、疼痛明显，肤温偏高，或伴发热，夜间盗汗，舌红、苔微黄，脉滑数。蠲痹通络，此由肾督亏虚，湿热内蕴，脉络痹阻所致。患者多因先天禀赋不足，风、寒、湿之邪蕴久生热，湿热留邪关节、肌肉等处，出现疼痛、僵硬等症。治疗当补益肾精，益督填髓，用药多选熟地黄、鹿角霜、山茱萸、菟丝子等。笔者强调，在补肾的同时需注重壮骨强脊，祛风除湿通络，药可选补骨脂、骨碎补、独活、川牛膝、桑寄生、续断、杜仲等益肾通络、蠲痹止痛;配伍金银花、连翘、络石藤、土茯苓等清热通络、蠲痹止痛。
　　3.2 湿热中结，下扰肾府 疾病中期，病情多处于稳定期或缓解期，症见腰背部或骶部隐痛，夜间疼痛不显，晨僵明显，活动后可好转，口苦口干不欲饮，便秘溲赤，舌红、苔黄腻，脉滑数。此期多因湿浊难祛，蕴久生热，阻碍中焦，下注肾府。因此，治宜补益脾肾、利尿化浊，但此期用药不可太过燥烈，长久者不可清利太过，易化燥耗伤阴液，加重病情进展。药用可选萆薢、泽兰、木瓜、生薏苡仁、防己、苍术、茯苓等清热利湿。另需配伍如桑寄生、牛膝、独活、枸杞子、山茱萸补益脾肾、通络止痛之品。此期需着重强调益气健脾，以助湿邪化生，同时配伍利尿之品，引湿邪有路可去，如配伍泽泻、防己、黄芪、白术、车前子、泽兰、生薏苡仁、茯苓、猪苓等。
　　3.3 真阴不足，湿热留恋 疾病晚期，症见腰背部隐痛，时轻时重，晨起时腰部僵硬，活动后好转，五心烦热，夜间盗汗明显，口干，舌质偏红，苔少，脉细弦。肾阴不足，制约阳气功能衰退，阴不制阳，水难制火，虚火亢盛，则内热由生;另真阴不足，发病之时多向热化，治疗当滋阴补肾，用药多选女贞子、墨旱莲、何首乌、制黄精、枸杞子等柔润之品，若使用过量，则易滋腻碍胃，加重内生湿浊之邪;疾病后期，湿浊难化，蕴久酿生瘀血、毒邪，因此，治疗时需配伍蒲公英、鸡血藤、白花蛇舌草、丹参、赤芍、当归等以活血化瘀、解毒通络。
　　4 病案举例患者，男，34岁，2017年11月12日初诊。患者因腰骶部疼痛7年余，加重2周入院。7年前无明显诱因下出现腰骶部疼痛不适，夜间明显，翻身困难，晨起时僵硬感明显，就诊当地医院查HLA-B27（+），骶髂关节CT显示骶髂关节炎Ⅱ级，ESR 54 mm·h-1，CRP 30 mg·L-1，诊断为AS。曾予生物制剂、柳氮磺吡啶肠溶片、塞来昔布、双氯芬酸钠缓释片以及中药口服治疗，病情控制一般，后自行停服所有药物。2周前患者自觉症情加重，自行服用塞来昔布每次200 mg，每日2次，疼痛仍剧。刻下：腰骶部疼痛明显，夜间翻身困难，晨起腰背部僵硬不适，转侧不能，口苦、口干，舌红、苔黄腻，脉滑数。既往史、个人史无特殊，其姐姐有AS病史。否认药物及食物过敏史。查体：神志清，精神可，面色如常，胸、腰椎活动度可，指地距10 cm，枕墙距0 cm，双下肢直腿抬高试验阴性，双侧“4”字试验阴性，骨盆挤压、分离试验均阴性。辅助检查示血常规未见明显异常，ESR 77 mm·h-1，CRP 57 mg·L-1;骶髂关节MRI提示骶髂关节面不光整，关节间隙狭窄。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：大偻（肾督亏虚，湿热痹阻）。处方：鹿角霜20 g、熟地黄15 g、生地黄20 g、怀牛膝15 g、桑寄生15 g、独活10 g、萆薢15 g、虎杖20 g、穿山龙15 g、六一散15 g、土茯苓20 g、炒白术10 g、茯苓15 g、赤芍15 g、陈皮6 g。14剂，每日1剂，水煎服，早、晚温服。
　　 2017年11月27日二诊，患者腰背部疼痛稍减，晨僵仍显，夜间仍有翻身困难，夜间自觉潮热，汗出明显，口苦，纳可，二便尚调，舌红、苔薄黄，脉数。守前调治，上方去陈皮、茯苓，加土茯苓20 g、鸡血藤15 g、积雪草15 g、白花蛇舌草15 g、金银花10 g、路路通15 g。继服14剂，每日1剂，早、晚温服。随诊巩固半年余，患者腰骶部疼痛基本消失，夜间无翻身困难，晨僵不显，病情基本趋于平稳。
　　 按语：本例患者AS诊断明确，根据症状、体征以及实验室检查，患者主要以腰背部疼痛为主，骶髂关节MRI提示骶髂关节病变，故诊断为“大偻”。腰为肾之府，肾主骨生髓，患者先天禀赋不足，肾督亏虚，外感寒湿之邪，蕴久化热，最终导致湿热痹阻，关节疼痛、僵硬，夜间自觉潮热，汗出，舌质红，苔黄腻，脉滑数，乃一派湿热内结之象。因此，笔者提出本例当以益肾强脊，清热利湿，通络止痛为主。方中鹿角霜、熟地黄益肾填精;独活、桑寄生、牛膝等补益肾督，壮骨强脊;萆薢、虎杖、穿山龙、六一散等合用使得湿热皆除，气血旺盛;炒白术、茯苓健脾利湿，清化湿浊，通络止痛;陈皮化痰行气，调和脾胃。另本例患者病程日久，适当配伍生地黄、赤芍等活血通络，蠲痹止痛;诸药合用，具有补肾生精、清利湿热 之功。二诊时，患者疼痛稍减，但晨僵仍显，结合舌苔脉象，考虑属湿热未尽，肾虚不固为主，加用积雪草、金银花、白花蛇舌草等清热利湿、解毒通络，同时配伍鸡血藤、路路通等活血通络止痛。
　　5 讨 论
　　 AS主要以骶髂关节、脊柱关节的慢性进展性非特异性炎症为主，现已经成为世界性难题之一。笔者运用中西医结合方法拓展新思路，从病因、病机以及现代分子学层面等多个角度分析，认为肾虚湿热是本病的重要病理过程。因此，筆者提出本病的遣方用药当以湿热辨证为纲，疾病早期肾虚与湿热共存，当以补肾益精与清利湿热同调为主;疾病中期，湿热内结中焦，下注肾府，当以补益脾肾，清化利尿为主，此期另需注重滋养肾阴而不致碍胃助湿，清利湿热而不化燥伤阴;疾病晚期，湿热未尽，留滞筋脉，瘀毒内生，痹阻关节，治疗时需注重调和气血，清化不可太过，以免耗伤阴液，方可控制病情进展，恢复功能。笔者初步提出了从肾虚湿热论治AS的基本观点，在临床上应用得到了初步的进展，接下来本课题组将进一步从现代分子学层面验证其可行性和合理性。 　　6 参考文献
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　　收稿日期：2019-03-26;修回日期：2019-05-31
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