心血管高级生命支持对院前急救心脏骤停的影响
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【摘要】我国心脏停搏的急救存活率极低。我急救中心借鉴国外经验和2010年及以后AHA指南，开展院前急救医生高级心血管生命支持的系统化培训，观察本方法对院前心脏骤停患者预后的影响，及能否更好的改善患者预后，挽救生命。通过437例研究对照病例，从不同患者心搏停止时间、现场除颤时间及复苏时间几方面进行心肺复苏成功率对比，分析出影响院前急救心肺复苏效果的危险因素。影响院前急救患者心肺复苏效果的危险因素有很多，为更好地抢救患者生命，提高心肺复苏成功率，离不开医护人员的紧密合作，针对危险因素能够进行准确、快速且熟练的诊治。
【关键词】院前急救;心跳骤停;高级生命支持
【中图分类号】R541.7 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.19..02
高级心血管生命支持（ ACLS）作为抢救心搏骤停患者生命链中的重要环节，能够为已恢复自主循环的心搏骤停患者提供呼吸、循环及多脏器功能的支持治疗，寻找并治疗心搏骤停原因和预防心搏骤停再次发生，致力于心搏骤停患者的病死率和致残率显著降低，主要包括基础生命支持（BLS）、人工气道和循环技术、电除颤、心电监护、药物治疗及病情评估等内容，ACLS技术应用的正规与否、技术合理性都会对心搏骤停复苏与其他危重患者的存活率产生直接影响[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本中心收治的院前心肺复苏的患者437例作为研究对象，年龄18岁～97岁，发病原因包括急性呼吸衰竭、缺血性心脏病、脑部外伤、中毒、溺水及触电等。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：患者在临床的表现为均失去意识和大动脉搏动、停止呼吸、瞳孔散大固定等。排除标准：将自杀、脑出血、动脉瘤破裂终末期疾病所造成的消化道出血和心脏骤停患者排除。
1.3 方法
我中心接到急救电话后马上赶往现场，马上监测患者的各项生命体征，心脏骤停一经确诊立即根据美国心肺复苏指南2010及以后相关标准执行心肺复苏处理。将患者置于復苏体位，对患者胸外心脏进行连续不间断的按压，按压深度控制在5 cm，按压速率为每分钟100次，随后将患者气道打开，采用仰头举颏法，且按压与通气的比例应为30：2，每次按压间隔应该小于10 s，一直到能够触及颈动脉或股动脉搏动为止，经过5个周期的按压后对心电或脉搏进行一次复查。按照患者具体情况来决定是否面罩吸氧与气管插管操作，若存在心室颤动则先行电击除颤，后开展药物治疗，即采用肾上腺素、阿托品及胺碘酮等药物治疗[2]，急救过程中需要持续监测各项指标，如脉搏、心率、血压及血氧饱和度等。关于整个复苏流程可以按照病情进行随机调整。
1.4 心肺复苏成功标准
目前评价CPR预后多数参考2004年美国《循环》杂志上公布的《心肺复苏评估报告更新与简化的Utstein模式》中的标准[3]。把CPR预后分为：自主循环恢复;持续自主循环恢复;存活出院;出院一年成活率。按Glasgoe-Pittsburg脑功能分级来评估神经功能：1级：轻度及以下、2级：中度、3级：重度脑功能障碍，4级：持续植物状态或昏迷。其中1或2级具有良好的神经功能。
2 结 果
通过对我中心2015年～2018年死亡与复苏病例的数据统计，四年复苏成功病例占总死亡人数的比平均为0.688%，说明整体复苏还处于较低的水平;第二、超过复苏抢救时间窗的占比逐年增高，说明民众急救意识还有待提高，对民众的普及教育还任重道远;第三、在四年的复苏病例中，复苏成功占比分别为5.05%、6.96%、10.97%、10.93%，复苏生存占复苏成功比分别为35.08%、30%、31.82%、35.29%，可见逐年递增，说明高级生命支持技术在院前急救复苏中起到了积极的影响作用。
我们把心脏骤停病例分为院前骤停（指到现场前发生的心脏骤停）和现场骤停（指在现场抢救过程中发生的心脏骤停）。分别占总复苏人数的71.71%和28.29%。复苏成功分别占比58.27%和41.73%;而复苏生存分别占比34.78%和65.22%。可见现场骤停复苏生存率是院前骤停的1.875倍，表明高级生命支持复苏开始的时间越早越及时复苏成功和生存的几率就越大。
通过下表数据显示，437例复苏病例，复苏成功占31.81%。其中0～5分钟开始复苏的病例、0～5分钟实施除颤术的病例、0～5分钟施术CPR的病例占比明显高于复苏未成功病例，说明复苏时间、除颤和CPR开始的越早，复苏的成功及生存率就越高。气管插管技术分别在复苏成功生存、复苏成功和复苏未成功患者中占比为2.05%、12.36%和55.61%，说明复苏早期不使用气管插管技术，对复苏预后没有不良影响，而复苏未成功病例气管插管0～10分钟2例，11～30分钟79例，31分钟以上165例，说明长时间未得到复苏，即使改善通气，复苏效果毫无提高，因此在院前急救中及早的复苏除颤是复苏成功的关键。在复苏成功生存的病例中，数据显示在心脏复率的前提下呼吸恢复的比例越高生存的可能性就越大。
3 讨 论
经大量临床实践表明，在院前急救心肺复苏中导致心肺复苏效果降低的因素有很多，这在一定程度上会不同程度的影响着患者的抢救成功率与预后效果。本次研究中，经回顾性的分析我中心行院前急救心肺复苏的患者病历资料，发现影响院前急救心肺复苏效果的危险因素主要有以下几点：①心脑血管疾病患者的心肺复苏成功率明显更低， 究其原因与心脑血管疾病会不同程度的损害患者的组织，如心脏与脑部等，相比较于正常人器官功能明显降低，进而对心肺复苏效果产生了不小的影响。②随着心搏停止时间的延长，会加大对患者的损伤，救治率会相应变低，为此心搏停止时间超过5分钟的，心肺复苏成功率普遍较低。③临床表明室颤最佳治疗方式为电击除颤[4]，当确诊患者出现室颤波时，除颤应该尽早安排，以此能够致力于心肺复苏成功率的显著提高，研究表明现场除颤时 间≤5 min患者的心肺复苏成功率相对更高。④对于心脏骤停患者而言，脑功能是否恢复直接决定了复苏能否成功[5]，若复苏耽误时间越长则对脑功能造成的损伤会越严重，为致力于提高急救患者的复苏成功率需要尽力缩短复苏时间，同本次研究结果复苏时间≤5 min患者的心肺复苏成功率更高一致。⑤在2015年《指南更新》中并未详ji细的论述气管插管患者的选择和插管的理想时机，建议目击者对有心律的院外心搏骤停患者进行电击，按压、除颤应该尽早开展，采用通气延迟策略。究其原因主要体现在两方面，其一受气管插管的影响，极易导致胸外按压时机失去;其二，正压通气可能会影响复苏时的血流动力学。
综上所述，对心脏骤停患者心肺复苏效果造成危险的因素有很多，如疾病性质、心搏停止时间、现场除颤时间及复苏时间差异等，为致力于心肺复苏成功率的显著提高，挽救更多患者的生命，需要急救医护人员的密切配合，对患者进行快速准确的诊断，针对危险因素熟练的进行心肺复苏治疗。
参考文献
[1] 马 坚.院前急救心肺复苏效果的影响因素分析[J].中国医药指南，2016，14（21）：90-91.
[2] 张 莹，张海伶.168例心肺復苏患者的抢救体会及其影响因素分析[J].心血管康复医学杂志，2016，25（6）：616-619.
[3] Jacobs I，Nadkarni V，Bahr J，et al.Cardiac arrest and cardiopul monary resuscitation outcome reports;update and simplification of the Utstein templates for resuscitation registries[J].Resuscitation，2004，63（3）：233-249.
[4] 钱兴才，易子娟，陈洁莲，等.医疗优先调度系统对院外心脏骤停患者施行电话指导心肺复苏的研究[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2016，11（10）：968-970.
[5] 徐梅玲，孙文会，梁 宁，等.心搏骤停患者实施院前心肺复苏影响因素及干预效果分析[J].中国全科医学，2017，20（z2）：65-66.
本文编辑：刘欣悦
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