院前急救中“边界问题”探析

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　　摘 要：院前急救中的“边界问题”是指多个急救部门所属施救范围的交界处、城乡结合部等管辖地的边缘等等属地管辖权限不清的地域以及边远地区而造成院前急救盲区的一种现象。本文通过工作实践中具体案例分析，探析地市级120急救中心实行统一调度指挥，合理利用有限的急救资源，解决医疗紧急救援中存在的“边界问题”，进一步加强120统一指挥调度和属地管理及责任界定，加快城乡急救体系建设，真正建立起覆盖城乡的基本医疗卫生应急保障体系，实现均等公共卫生服务，为广大乡镇、农村居民提供快捷有效的医疗救援服务，有效应对突发性灾难事件。
　　关键词：院前急救；统一指挥调度；基层医疗；边界问题；灾难事件
　　中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1671-2064（2019）15-0194-02
　　当前我国医疗急救资源尤其是院前急救资源的配置不均衡，急救资源相对集中于城镇，广大农村和边远地区急救医疗资源匮乏。这类地区急救半径过大、或是根本就无急救服务，患者医疗急救的需求往往不能第一时间得到满足，延误患者病情，危及健康乃至生命，急救服务效率低下，急救资源浪费现象严重。
　　十九大报告中以及十三五规划中都明确提出建设健康中国，大健康的重点还是在医疗。建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度，促进医疗资源向基层和农村流动。探索将院前急救资源覆盖到城乡结合部、乡镇。统一调度指挥院前急救资源，对解决院前急救中存在的“边界”问题，实现医疗资源共享、节约应急救援资源，达到全民健康的目标，促进基本公共卫生服务逐步均等化，具有重要意义。
　　1 我国院前急救模式、网络设置和服务区域划分现状
　　院前急救是社会安全保障系统和应急机制的重要组成部分，在抢救危急重患者的生命，应对灾害事故和突发公共卫生事件中具有极为重要的作用。计划生育委员会和国家卫生先后下发了《突发公共卫生事件医疗救治体系建设规划》、《院前医疗急救管理办法》、《关于加强院前急救网络建设及“120”特服号码管理的通知》、《关于加强城市急救工作的意见》等文件，对院前急救工作提出了明确的要求，规范了院前急救建设。
　　1.1 院前急救运行模式
　　我国现有五种院前急救运行模式：院前附属医院型、单独院前急救指挥型、院前院内结合型、特服联动型、独立的院前急救型。目前较为普遍的模式是独立院前急救型，其特点是院前急救的速度快、有利于缩小急救半径，人员编制隶属于120急救中心，便于管理，调度指挥有保证，但建立此模式通常需要政府投入一定的资金。
　　1.2 院前急救网络设置
　　根据院前急救的服务需求，建立急救中心——急救分站——急救站点的三级院前急救的网络模式，有效地缩短急救半径和反应时间，形成运行高效、指挥灵敏的院前急救网络模式。急救中心以高效的网络化运行模式，完成日常的院前医疗急救、灾害事故及突发事件紧急救援、公众急救知识普及培训以及大型社会活动医疗保障等任务。
　　我国急救中心的网络站点大多都建立在医院内部，有少部分急救中心独立建立急救站点或与其他机构联合建立，形成资源共享、优势互补、提高效能的网络运行模式。这样的城市院前急救体系，具有完善的网络布局，缩短了急救反应时间，提高了抢救效率。
　　1.3 院前急救服务区域划分
　　目前急救服务区域的划分，是根据现有站点以自然地理状况、行政区域来划分，而不是以最经济有效地服务范围来设置急救站点而进行的急救服务区域的划分。这样的缺點是，各服务区域急救半径大小悬殊过分，临界处易产生空白盲点。
　　2 当前“边界问题”出现的现象和原因分析
　　目前地市级120院前急救是以城市服务为主，非急救业务（出、转院、长途转院）占总业务量的很大比例。县级120院前急救大部分是以县医院为依托，主要服务县城及周边区域，形成了许多以争占医疗资源、扩展业务营利范围为出发点的现象。
　　这种模式基本围绕城市中心或城市经济中心配置，仍未延伸布局到城郊结合部、乡镇、村（社区）级，在广大的农村区域急救体系还不完善，这部分群众对院前急救的需求与公共卫生保障资源的配置的缺乏与不合理，是院前急救“边界问题”产生的客观因素。
　　2013年7月16日晚，上海市浦东与奉贤两区交界处发生一起交通事故，就因属地管辖不清、有呼必应、有车必出的120宗旨没有很好牢记遵守和体现，以至于34分钟后，经公安判定属地管辖后，120才派车，致其中一位伤者死亡。就近原则与属地管理原则相冲突，值得我们反思。
　　（1）急救空白区域的存在。在此次事例中表现出：多个急救部门所属施救范围的交界处、城乡结合部等管辖地的边缘等属地管辖权限不清的地域以及边远地区，广大人民的生命、健康安全还不能及时得到有效的抢救或救治，医疗急救资源的配置和院前急救协调指挥急需完善。
　　（2）120调度没形成统一指挥，各自为战，属地管理界限不明。县级120没有法定的责任和义务，院前急救任务接收与派车存在很大的随意性，即：经济效益高的患者资源抢着要，低或无经济效益的资源就推向上一级急救中心。这种情况发生在边界区域尤为明显，社会影响不良，增加医疗纠纷隐患。
　　（3）120特服号码管理不规范。120电话未能形成统一接口，也阻碍了120统一调度指挥的客观形成。由于各通信营运商移动通讯基站分布的原因，120电话的接入存在“边界”现象。呼救者要的是县120，却打到了市120，给呼救者造成了混乱，延误了呼救时间，同时这种现象有时会造成急救资源浪费，或是延误抢救时间，甚至会付出生命和健康的代价。
　　3 解决“边界问题”的具体设想和规划
　　（1）完善急救医疗服务体系。推进急救中心（站点）标准化建设，相应增加站点数量，其标准化建设与配置应纳入城市规划与公共卫生项目中进行统一规划、统一管理，以期更趋合理的布点。同时充分利用乡镇、村（社区）卫生机构的医疗资源，以较少的投入达到覆盖广大农村地区、城郊各社区，布局合理的院前急救网络之目标。 　　（2）规范120特服电话的管理与使用。一个地区只能有一个120特服电话，120电话只能接到统一的120调度平台，由其统一调度指挥。按照就近救急的原则派出急救车辆，有效解决急救资源重复使用或浪费现象，缩小急救半径，减少医疗救援的“边界”现象发生。
　　（3）日常急救工作的监控及突发重大事件时指挥权上移。实践中，急救中心只能对辖区所属急救力量进行调度指挥。在日常急救工作中，当“边界”现象出现时，可向上级急救指挥中心发送请求，交由上级中心监控、界定，并由其统一调度协调。
　　当出现突发重大事件时，在上级政府或主管部门明确指示为“重大事件”后，上级应急指挥中心自动获得指挥调度本地区全域紧急医疗救治资源的调配授权，打破区域界限，无视“边界”、“盲区”，实行统一协调指挥，以便快速、准确、科学地实施救援。
　　4 院前急救实现统一指挥调度的方法和内容
　　实现院前急救统一指挥调度，充分利用乡镇、社区（村）卫生资源，建立覆盖广大农村地区的院前急救网络，形成完整的社会急救体系，共建共享，促进广大农村及城郊结合部的急救事业的发展。
　　4.1 改善急救网络设置
　　急救中心（站）的建设标准是每5万—10万人设置1部救护车，即建立一个站点。乡镇、社区急救站点的建设应根据自然行政区域、服务半径、最经济服务范围的原则进行合理配置。政府配给的救护车辆要专车专用，随时待命，确保救援应急反应迅速。
　　4.2 明确县、乡镇急救中心（站）的法律权利和义务
　　规范乡镇救车辆的使用，确立县、乡急救中心（站）的法律责任和义务。政府应加大急救中心的建设投入，保障其应有的权益。同时明确其作为医疗应急救援力量应尽的法律义务和社会责任。
　　4.3 加强急救技能培训
　　提高县、乡镇及广大农村地区医护人员的医疗技术水平是健全院前急救（紧急医疗救援）体系的内容之一。院前急救是急诊医学的首要组成部分，尽管是短暂的、应急的，但如果没有快速的、正确的急救措施，危重患者则难以起死回生。院前急救人员需要更加接近急救现场，第一时间接触患者，因此，急救医护人员不但要严格掌握急诊、急救基本理论知识和技能、熟悉危重症病人的转运特征和转运途中观察抢救的基本技能，而且要有处理突发公共卫生事件的能力。对基层急救中心工作人员进行系统的急救培训，采取与急诊（救）医生交流、随救护车实习、到急救中心进修、以及现行的规范化培训等多种形式，提高基层医护急救技术水平，掌握院前急救各种技能，达到维持生命、减少伤残、降低死亡率、促进康复的目的。
　　5 解决“边界问题”的实际意义
　　（1）在日常急救工作中，由于急救站点的合理布局以及向村（社区）级的纵向延伸，避免“边界”现象的产生，减少急救资源浪费，提高院前急救的服务效率。
　　（2）在地震、爆炸、火灾等突发事件发生需要紧急医疗救援时，分布在广泛区域的急救站（点）的院前急救人员成为第一反应者，能在第一时间到达现场，对伤员进行检伤分类、急救处置等，提高了第一梯队应急反应时间。同时，由于当地急救中心（站）的急救医务人员熟悉地理地貌，可以协助转移伤员到安全地带，也可以将就近急救分站（点）设为临时医疗点，为大批伤员提供临时急救场所和安置点，等待后续力量救援。
　　（3）有利于急救资源整合，避免信息孤岛。合理的急救网点布局，合纵连横的体系联通，为上级医疗救援中心动态掌握各地各类急救医疗信息提供了基础，为大型突发灾难、事故、公共安全事件发生时跨地域医疗救援行动的指挥调度和救治增援节省了时间，尽力发挥紧急医疗救援体系整体应急功能，提高快速反应能力、资源利用效力和医疗救治水平，使全体城乡居民人人享有“120”急救提供的高效、快捷的急救医疗服务。
　　总之，院前急救在市一级或更高一级实现统一调度指挥，在完善院前急救网络建设、提升边远地区及基层医疗急救机构服务能力、转变救护模式、提高危急重症患者抢救成功率、减少临界区域的应急救援盲点、应对灾害事故和突发公共卫生事件中具有极为重要作用，符合我国国情和当前急救医疗状况，是将公共医疗资源覆盖到广大乡镇、社区、农村的一项重要举措。
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