脚气的源流及其与痹病关系历史文献复习
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作者:李满意 刘红艳 陈传榜 潘宏伟 陈小朋 王颂歌 赵幸熬 陈永前 娄玉钤
【摘 要】 脚气作为常见病名，在古代和现代文献上经常见到。在大量的脚气描述中有很多是痹病（风湿病）的表现。因此，某些脚气，或者脚气的某个发展阶段，或者脚气的某些表现，是符合痹病（风湿病）范畴的。笔者认为，这种符合痹病的脚气，可以命名为“脚气痹”，作为特殊痹之一。脚气痹的提出可补充历代医家所论不足，解决临床实际问题，进一步发展和丰富了中医风湿病的病种。因此，脚气和脚气痹需要我们进一步研究和探讨。
【关键词】 脚气;脚气痹;痛风;风湿病（痹病）;特殊痹;虚邪瘀;源流
脚气作为常见病名，在古代和现代文献上都可经常见到。但古代之脚气和现代之脚气含义不同。古代之脚气是以两脚软弱无力，脚胫肿满强直，或虽不肿满而缓弱麻木，甚至心胸筑筑悸动，进而危及生命为特征的一种疾病[1]。现代之脚气有两种：一是指维生素B1缺乏症，临床表现为多发性神经炎，脚、膝，甚则全身水肿，严重者可出现心力衰竭;二是指传染性皮肤病，是由真菌感染所致，又名足癣、香港脚。本文所论为古代之脚气。古代文献中有相当篇幅论述脚气，在大量的脚气描述中，有很多是痹病（风湿病）的表现，在风湿病（痹病）诊治中有重要临床意义。因此，本文对脚气的源流及其与痹病相关的历史文献进行复习和整理。
1 脚气的病名
脚气之名出于汉晋之间，在汉·张仲景《金匮要略》和汉·华佗《中藏经》中都论有脚气。但此时所论的脚气多为后人所附会。如果说脚气之名出自汉末尚属牵强，那么明确提出脚气之名当在晋代。晋·葛洪《肘后备急方》详细论述有脚气;晋代苏敬也提到脚气。隋唐时期对脚气有大量的论述，如隋·巢元方《诸病源候论》专门列有“脚气病诸候”;唐代《备急千金要方》《外台秘要》等对脚气均有丰富的论述。宋代《太平圣惠方》《圣济总录》列有大量的脚气方剂，宋·董汲《脚气治法总要》曰：“在黄帝时，名为厥;两汉之间，名为缓风;宋齐之后，谓为脚弱;至于大唐，始名脚气。其号虽殊，其实一也。”脚气的含义，自宋以后有所改变，更多表现为痹病。正如日本·丹波元坚《杂病广要》所说：“唐以上所谓脚气，即今之脚气，而宋以降所谓脚气，盖不过寻常脚痹、脚痛等。”明清时期，脚气的含义更为广泛和杂乱，甚者认为《黄帝内经》所论痿、痹、厥等都属于脚气，如明·张介宾《景岳全书》曰：“脚气之说，古所无也，自晋苏敬始有此名。然其肿痛麻顽即《经》之所谓痹也，其纵缓不收即《经》之所谓痿也，其甚而上冲即经之所谓厥逆也。”但脚气具有痹病的表现却是历代医家都认同的。
2 脚气的病因病机
脚气多因外感湿邪风毒，或饮食厚味所伤，湿热毒蕴，流注腿脚而成。发病有内外因素。《景岳全书》曰：“脚气之因有二：一则自外而感，一则自内而致也。”外因多为感受风寒湿热毒等邪;内因多为正气亏虚，而使外邪侵入;也可有内生湿热、痰瘀等，而致本病。
2.1 感受外邪 久居潮湿之地，或贪凉卧露，起居不慎，致使风寒湿毒等邪入侵，中于脚膝，而发本病。如《中藏经》曰：“风寒暑湿邪毒之气，从外而入于脚膝，渐传于内，则名脚气也。”《诸病源候论》曰：“凡脚气病，皆由感风毒所致。”“温湿风毒，从脚而上，……甚则上攻，名脚气。”宋·王怀隐《太平圣惠方》曰：“脚气痹挛者，皆由风寒湿三气并客于分肉之间，真气不周，故为痹也。”元·朱丹溪《脉因证治》曰：“自外，风寒暑湿，皆有不正之气，中于脚膝，谓之脚气也。”明·姚广孝《永乐大典》引《风科集验方》曰：“风寒湿三气合而成痹，腿脚沉重，手足麻木，久则偏枯，脚气不能行履。”清·庆恕《医学摘粹》曰：“脚气者，足履地而受寒暑风湿之气而成此证也。”
2.2 湿热毒蕴 饮食不节，或嗜肥甘厚味，或過服乳酪醇酒之品，或服乳石丹药，日久蕴热，热毒内生，痹阻肢节筋骨，而致本病;或长期高温潮湿环境作业，或感受风湿热毒等邪，流入下肢骨节，而发病。如《太平圣惠方》曰：“江东岭南，春夏不免暑湿郁蒸，脏腑虚羸，瘴毒攻击，脚气发动，两脚枯疼。”“服乳石，致脏腑壅滞，发脚气肿满，四肢烦疼。”金·李杲《医学发明》说：“饮酒及乳酪勿使过度，过则伤脾，下注于足胫跗肿，遂成脚气。”元·罗天益《卫生宝鉴》曰：“饮食失常，胃气不能鼓舞，脾气不能运化，行于百脉，其气下流，乘其肝肾，土木水相合，下疰于足，肿而作疼痛，晋苏敬号为脚气是也。”
2.3 正气亏虚 素体虚弱，或房室不节，或劳倦过度，肾气不足;或产后失血，或久病不愈，致气血亏虚，卫外不固，风寒湿毒侵袭，客于脚膝，而致本病。如《诸病源候论》曰：“脚气痹弱候，此由血气虚弱，若受风寒湿毒，……故令痹弱也。”《太平圣惠方》曰：“夫脚气之病，……亦云肾虚受之。”“若肾虚，风湿所搏，攻于脚膝，则名脚气。”宋代《太平惠民和剂局方》曰：“足三阴经虚，为风寒暑湿进袭，……成风湿脚气。”《圣济总录》曰：“脚气痹弱者，营卫俱虚也。”“脚气之为病，本因肾虚。”宋·陈言《三因极一病证方论》曰：“肝肾脏虚，风湿侵袭，流注腿膝，……渐成风湿脚气。”陈自明《妇人大全良方》曰：“若脏腑虚损，则风邪先客于脚，……故名脚气也。”
2.4 痰瘀食积 素体脾胃虚弱，或饮食自倍，致脾虚失运，食积、痰饮内生;或邪入体内，与血相搏，气血壅涩，瘀血痹阻，而致本病;或痰瘀为患，血气不得流通，肢节筋脉无以滋养，而致本病。《太平圣惠方》曰：“风湿所搏，攻于脚膝，则名脚气，因其气血壅滞，湿毒气盛，在于肤难瘥。”宋代《圣济总录》曰：“今脚气之疾，缘风寒湿毒，客于气血，……不能宣通，故有脚气疼痛麻痹之候也。”宋·许叔微《普济本事方》曰：“风气积滞成脚气，常觉微肿，发则或痛。”杨士瀛《仁斋直指方论》曰：“脚气有湿热，有食积流注。”明·吴崑《医方考》曰：“气不得通则痛，血不得行则肿，此脚气之所以为壅疾也”;“脚气内壅，故令疼肿。”皇甫中《明医指掌》曰：“食积流注于下作脚气。”
综上所述，本病病因有感受外邪、湿热毒蕴、正气亏虚、痰瘀食积等，但概括起来不外“虚邪瘀”三个方面[2]。其基本病机为风寒湿热毒邪内蕴，经络气血不通，肢节筋脉不荣。其病位主要在下肢，可累及全身筋骨、肌肉、皮肤，涉及心、肾、肝、脾等脏腑。病性有实证、虚证和虚实夹杂之证。邪实以风寒、湿热（毒）、痰饮、瘀血、食积等为主，虚多以肾虚、气血不足为主，临床上多相互兼夹。 3 脚气与痹病相关的主要表现
“脚气疼痛不可屈伸。”（《金匮要略》）“流入肢节，或注于脚膝，其状类诸风，历节，偏枯，痈肿之证。”“入肾则腰脚俱肿。”（《中藏经》）“脚气之病，……得之无渐，或微觉疼痹，或两胫小满，或行起忽弱。”（《肘后备急方》《备急千金要方》《外台秘要》）“脚气疼不仁，……搔之如隔衣不觉知。”（《诸病源候论》《外台秘要》）“脚痹弱，变成脚气。”（《诸病源候论》）“脚气初发，从足起至膝胫骨肿痛。”（《备急千金要方》《千金翼方》《外台秘要》）“凡脚气病，……始起甚微，食饮嬉戏，气力如故，惟猝起脚屈弱不能动。”“有脚未觉异，而头项臂膊已有所苦。”（《备急千金要方》《三因极一病证方论》）“脚中痛酸转为脚气。”“脚气风，疼痹不仁，脚中沉重。”（《千金翼方》）“脚气，春夏发，入秋肿消气定，但苦脚弱，不能屈伸，足上不仁，手指胀闷，不得屈伸，四肢腰颈背皆废。”（《外台秘要》）“或身体酷冷，脚膝欲痹，或时复转筋，或小腹不仁，或脚肿不肿。”“脚气，皮肉顽痹，筋骨疼痛，脚膝缓弱，行立不得。”“脚气痹挛，骨节酸疼。”“脚气疼痛，皮肤不仁，筋脉缓弱，不能行立。”“干脚气，……皮内干枯，脚胫渐细，骨中疼痛。”“湿脚气，……脚膝肿满疼痛，不任行立。”（《太平圣惠方》）“腿膝肿痒，不能屈伸，脚弱少力，不能踏地，脚心隐痛，……脚气缓弱。”“脚气，步履艰难，脚膝软弱。”（《太平惠民和剂局方》）“所以谓之脚气也，其证不一;……或身体冷痛;或时觉转筋。”“腳气缓弱，皮肉顽痹，肢节疼痛。”“自膝至脚，已有不仁;或痹痛;或如虫喙;或足趾及胫酸痛;或屈弱不能行。”“脚气筋挛不能行，及干痛不肿，日渐枯瘁;或肿满缓弱。”“脚气，两脚疼痛，麻痹不仁。”“干脚气，两胫渐细疼痛。”“湿脚气，脚膝肿满。”“脚气痹弱，筋骨疼痛。”“足多冷麻，隐痛难行，夜常转筋，如风所吹，此皆是脚气之候。”“脚气肿满，痛连骨髓。”（《圣济总录》）“脚气，常觉微肿，发则或痛。”“腰脚走注疼痛，此是脚气。”（《普济本事方》）“脚气，忽手足遍身拘挛疼痛。”（《扁鹊心书》）“流注腿膝，行步艰难，渐成风湿脚气。”“手足顽麻，骨节烦疼，足胫浮肿，恶寒发热，渐成脚气。”（《三因极一病证方论》）“寒湿脚气，足下隐痛，行履艰难，筋骨疼痛。”“寒湿脚气，腿膝疼痛，行步无力。”“干湿脚气，膝胫疼痛。”（《杨氏家藏方》）“脚气为病，虽起于足，实周乎身，或壮热头痛，或身体冷疼，或百节拘挛，或十指走注，或转筋急痛，……自腿至膝，自胫及踝，屈弱顽痹。”（《仁斋直指方论》）“脚气初发，一身尽疼，或肢节肿痛。”（《医学发明》）“自膝至足，或见麻痹，或见冷痛，或见痿弱，或见挛急，或肿或不肿，或日渐枯细。”（《景岳全书》《不知医必要》）
历代文献详细地描述了脚气的临床表现，综合文献所述，脚气与痹病相关的主要症状有：多发于脚膝，甚者全身，以足胫疼痛、麻木，肿或不肿，两足软弱无力，缓纵不收，行动不便为特征，甚者出现心胸悸动、浮肿、喘促等一系列全身症状;具有发病急骤，反复发作，时发时歇、并症多见、病情复杂等特点。根据其证候特点，西医学的维生素B1缺乏症、营养不良性浮肿、下肢多发性神经炎以及痛风性关节炎、风湿热等风湿病出现脚气表现者，均可参考本病辨证论治。
4 历代医家对脚气与痹病相关的论述
4.1 古代医家对脚气与痹病相关的论述 《金匮要略》在“中风历节病脉证并治”篇中有“脚气疼痛，不可屈伸”的论述。此处脚气的描述，多认为后人所附会。《中藏经》和《华佗神医秘传》都在“论脚弱状候不同”中论有脚气。《肘后备急方》在“治风毒脚弱痹满上气方”详细论述脚气。已认识到本病可转上入腹（即脚气冲心）出现生命危险，并对发病人群和地区特点（流行病学）做出了考证[3]。《诸病源候论》在“脚气病诸候”中根据症状分为脚气上气候、脚气痹弱候、脚气疼不仁候、脚气痹挛候等八候。唐·孙思邈《备急千金要方》在“风毒脚气方”中曰：“此病发初得先从脚起，因即胫肿，时人号为脚气。”另外，对脚气的病因、病机、症状、治疗、预后、禁忌等做了详细的论述。在宋代之后的文献论述中，脚气病的发病范围已扩展到全身。《太平圣惠方》列有“脚气论”曰：“夫脚气者，晋宋以前，名为缓风，短剧谓之脚弱，古来无脚气之说，而病源有脚气。”并明确提出脚气分为干、湿脚气。《脚气治法总要》作为最早的脚气专著，对脚气的病因及治法作了重点论述。《圣济总录》承前人列有“脚气门”系统论述脚气。《三因极一病证方论》按六经辨证将脚气分类。宋金时期，脚气之病名比较流行，以至于很多医家把痹病作为脚气论治，故金·张从正《儒门事亲》曰：“今人论方者见诸痹证，遽作脚气治之;……不分脏腑，不辨表里，便作寒湿脚气。”《妇人大全良方》列有“妇人脚气方论”，论有妇人脚气与丈夫不同。《医学发明》列有“脚气总论”曰：“夫脚气之疾，实水湿之所为也。”《卫生宝鉴》列有“北方下疰脚气论”，提出饮食失常可致本病。元·朱丹溪在《丹溪手镜》《丹溪心法》《金匮钩玄》《脉因证治》均论有“脚气”。明清大多数医著中都论有脚气。明·龚廷贤《寿世保元》曰：“脚气者……亦有疼痛不仁者，名曰湿痹。”把湿痹作为脚气的一种进行论述;但也有不同见解，如孙一奎《赤水玄珠》曰：“然则痹之不名也久矣，宜乎其有认为痿，认为风，认为脚气同治者，此不务研经旨，而惟务求同俗也。”龚居中《红炉点雪》曰：“痛风与脚气病状稍异，惟所感受之源乃异耳。”
4.2 现代医家对脚气的研究和探讨 脚气之病由来已久，历代文献具有丰富的记载和论述。对于古代所论脚气到底是什么疾病，现代医家也进行了多方位的研究和探讨：脚气除了指由真菌感染所致的传染性皮肤病（又叫足癣、香港脚）外，西医学一般把脚气病定义为维生素B1缺乏症。但范行准《中国病史新义》提出脚气病为马来西亚丝虫病的专称。符友丰[4]认为“古典脚气的疾病原型应属鼠疫”。廖育群[5]认为晋唐时的脚气病是由服食丹药引起的，其基本病理改变是铅砷汞中毒所致的“多发性神经炎”;并且脚气与风湿病也相关，例如风湿热不仅与脚气病同样具有肌肉、关节病变，而且还有脚气中所强调的“冲心”之症（心脏病变 ）。李浩[6]也认为晋唐间广为流行的“脚气”病并非马来西亚丝虫病、腺鼠疫或西医学的“脚气病”，而是多种矿物药中毒综合症与生活方式病的总称;其主要症状是药物中毒性肝肾功能损害、风湿性疾病及其并发症。彭介寿等[7]认为古籍所称“脚气”，除包括维生素B1缺乏病外，还包括现代医学的痛风、风湿病等。杨仓良[8]认为古代脚气即现代的痛风。蒋弢等[9]认为脚气包括许多单一症状的疾病，如痛风、风湿热、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、高血压、糖尿病等。越来越多的学者认为古代脚气包括现代风湿性疾病。 “脚气”是古代中医病名，近代以来，西学东渐之初，当时医家看到古代脚气的症状记载和维生素B1缺乏导致的症状很相似，因此以“脚气病”代替“维生素B1缺乏症”作为“beriberi”的译名，从而形成了西医“脚气病”的概念。应该说脚气的病因包含维生素B1缺乏，但是或许更多的原因不是维生素B1缺乏[9]。中医病名有数千年历史，西医东传占用了大量中医学病名，以便于“对号”翻译西医病名，除了脚气，中风、伤寒、霍乱等无不如此[4]。这些中西医相同病名的概念共同点很多，但差异同样明显，因而在带来便利的同时，也存在着概念混乱的弊端[3]。有些病名中医都未能解释清楚或者未有统一认识，与西医参杂之后，认识更加混乱。因此很有必要进行正本清源。中西医病名应当区分，不可混淆，更不能简单对应。
5 脚气与痹病相关的治疗
5.1 治疗原则 本病治疗以补益真元、疏导通利、辨证祛邪，尤以培养气血为主要原则，同时分清邪气偏胜而除之。重视补益五脏真元，尤为肾之真元;治本兼标，疏导通利，权宜缓急;对其辨证之属实者，尤其嗜食肥甘、湿热壅盛之辈，以疏导通利为主。本病须重视针灸治疗。
5.2 历代医家对脚气与痹病相关的论治
5.2.1 汉晋隋唐时期 《金匮要略》曰：“乌头汤方，治脚气疼痛，不可屈伸。”《中藏经》曰：“脚气者，先治外而次治内。实者利之，虚者益之。”“风者汗之而愈，湿者温之而愈，热者解之而愈，寒者熨之而愈。虚者补之，实者泻之，气者流之，忧者宽之，怒者悦之，悲者和之。”《肘后备急方》论治脚气，列举了多种方剂和灸法。《诸病源候论》曰：“凡脚气病，……初得此病，便宜速治之。”在“养生方·导引法”中记述了“脚气缓弱侯”的5种导引方法;列有续命汤等方剂治疗脚气。《备急千金要方》列有八风散等治療脚气方剂;并强调针灸治疗：“凡脚气，初得脚弱便速灸之，并服竹沥汤;灸讫可服八风散，无不瘥者;……初灸风市，次灸伏兔，次灸犊鼻，次灸膝两眼，次灸三里，次灸上廉，次灸下廉，次灸绝骨。”后世皆从之。《千金翼方》列有谷白皮粥、独活汤等治疗脚气，而其中以“谷白皮粥防之”作为一贯以来中国早于西方认识的证据更广为人知。《外台秘要》用侧子酒等治疗本病，还列有脚气肿满方二十九首、脚气痹挛方二首、许仁则疗脚气方三首、杂疗脚气方一十五首等，以及灸脚气穴名。
5.2.2 宋金元时期 《太平圣惠方》承《备急千金要方》列有脚气治疗原则，曰：“夫脚气，病者虽虚羸，不可多服补药，补药令人心腹胀，气实便死，非泻不瘥。”“脚气灸法论：凡得脚气，便速灸之，并服诸汤散，无不瘥者，唯宜急治之。”列有治脚气缓弱、治脚气痹挛、治脚气疼痛皮肤不仁、治干脚气、治湿脚气、治服乳石人脚气发动、治脚气浸酒、治脚气淋蘸等诸多方剂。宋·王兖《博济方》用“诃子散治脚气疼痛”“乌药散治干湿脚气”。《太平惠民和剂局方》收录小续命汤等脚气方剂6首;并用养气丹治“脚气上冲，腰背倦痛。”《圣济总录》治疗脚气曰：“治疗不可缓也，凡小觉病候有异，即须大怖畏，决意急治之。”列有治风毒脚气、治脚气缓弱、治脚气痹弱、治脚气痹挛、治脚气疼痛不仁、治干湿脚气等大量方剂。《普济本事方》用槟榔汤等治疗脚气。《扁鹊心书》治疗脚气曰：“灸涌泉穴，则永去病根，若不灸，多服金液丹亦好。”《三因极一病证方论》治疗脚气曰：“当以诸证互辨而分表里，寒则温之，热则寒之，在表则散。”对脚气进行六经辨治。杨倓《杨氏家藏方》列有健步丸等“脚气方36道”。《妇人大全良方》曰：“脚气也，轻者可与香苏散加木瓜、槟榔、生姜煎服。”《仁斋直指方论》列有木瓜散、降气汤等脚气方剂。《医学发明》列有羌活导滞汤等6首脚气方剂。《卫生宝鉴》用神效接骨丹治疗寒湿脚气。朱丹溪对于脚气进行辨证治疗。
5.2.3 明清时期 明·朱橚《普济方》在针灸部分详细论治“脚气”。楼英《医学纲目》用“大腹子散治风毒脚气，肢节烦疼”“桑白皮散治脚气盛发，两脚浮肿”。龚信《古今医鉴》曰：“凡脚肿，名湿脚气，用五积散加槟榔、木瓜、青藤、穿山甲。”“羌活导滞汤治脚气初发，一身俱痛。”《医方考》用六物附子汤治“寒湿脚气，疼痛不仁”;当归拈痛汤治“脚气疼肿。”《明医指掌》治疗本病曰：“此病根从湿上来，治湿当分南北地。”用苍术防己丸治食积流注脚气。龚廷贤《万病回春》曰：“湿脚气，宜利湿疏风。”“干脚气，宜润血清燥。”王肯堂《证治准绳》用抱龙丸治风湿脚气;“大腹皮散治诸证脚气肿满”“鸡鸣散治脚气疼痛”。《景岳全书》论治脚气曰：“方书以肿为湿脚气，不肿者为干脚气。湿者，宜除湿;干者，宜行气。”清·程国彭《医学心悟》曰：“湿脚气，……槟榔散主之;干脚气，……四物汤加牛膝、木瓜主之”。鲍相璈《验方新编》曰：“脚气脚胫红痛，凤仙花叶、枸杞子，共煎汤熏洗”。《医学摘粹》用鸡鸣散治湿脚气;四物汤加味治干脚气。
6 脚气的转归预后
本病治疗较为困难，易反复发作，时歇时止，本病早期积极治疗，预后尚可;如治之较缓，传于心肾等脏腑，则预后较差。如《中藏经》曰：“脚气之病，传于心肾，则十死不治。”《备急千金要方》曰：“其人本黑瘦者易治，肥大肉厚赤白者难愈。”“凡患脚气到心难治。”《外台秘要》曰：“脚气病人不能永瘥，至春夏还复发动。”明确论述了本病不能彻底治愈，并容易复发的特征。
7 结 语
在历代文献中可以看到，古代脚气包括很多症状，其中有很多是痹病（风湿病）的表现。如《医方考》曰：“寒湿脚气，疼痛不仁，两尺脉来沉细者，……此痹证也。”但脚气不仅有痹病的表现，还有其他症状，如《圣济总录》曰：“或髀腿顽痹;或缓纵不遂;或肿或不肿;或百节挛急，凡是之类，皆脚气候也”。因此，某些脚气，或者脚气的某个发展阶段，或者脚气的某些表现，是符合痹病（风湿病）范畴的。笔者认为，这种符合痹病的脚气，可以命名为“脚气痹”，作为特殊痹之一[10]。笔者认为脚气痹的提出将具有以下临床意义：解决了临床实际问题，补充历代医家所论不足，进一步发展和丰富了中医风湿病的病种。脚气痹病名容易理解，便于辨证及确定治疗方法和药物。根据规范化研究，如果把风湿病（痹病）作为一级病名[11]，那么脚气痹就是二级病名（特殊痹）下面的三级病名。因此，本文提出的“脚气痹”需要进一步研究和探讨，使其病名以及诊治规范化，以便更好地应用于临床。
8 参考文献
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收稿日期：2019-09-25;修回日期：2019-10-15
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