系统性红斑狼疮肺间质病变的中医病机探析

来源:用户上传      作者:赵志娜 李桓 李松伟

　　 【摘 要】 系统性红斑狼疮可累及全身多个系统和器官，肺间质病变是系统性红斑狼疮累及肺部的主要表现，更是导致患者死亡的原因。在临床中发现，系统性红斑狼疮肺間质病变主要与瘀热痹阻、肝失疏泄、肾气亏虚、脾胃虚弱、痰瘀阻滞相关。
　　 【关键词】 系统性红斑狼疮;肺间质病变;病机;中医
　　 系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种自身免疫性疾病，可累及全身多个系统、器官[1]。临床上，SLE累及肾脏最为常见，但是近些年发现SLE出现肺部病变亦不少见，包括胸膜炎、肺间质病变（interstitial lung disease，ILD）、气道、血管和呼吸肌损害等，其中ILD发病率较高[2-3]，约为4.5%～11%[4-5]。系统性红斑狼疮肺间质病变（systemic lupus erythematosus-interstitial lung disease，SLE-ILD）可隐匿起病，也可急性发病，早期症状通常不明显，晚期容易发展为肺纤维化，且预后极差，也是造成SLE死亡的原因之一。SLE-ILD属中医学“肺痹”“肺痿”范畴。ILD多为SLE的继发表现，因此，以SLE的病机为基础，探讨SLE-ILD的病机具有重要意义。
　　1 瘀热痹阻
　　 SLE属中医学“温（瘟）毒发斑”“血热发斑”或“热毒发斑”范畴。从上述名称中可以看出，SLE的发病与热邪密切相关。正如《诸病源候论·温病发斑候》所言：“表证未罢，毒气不散，故发斑疮至夏遇热……斑烂隐疹如锦纹也。”多数中医学者认为，糖皮质激素具有辛甘燥热之性[6]，长期服用糖皮质激素的SLE患者，机体易出现阳气病理性偏盛的状态，患者体内阳气过盛，内部有蓄热，外感风、寒、湿邪气，或者风寒湿三邪长期不愈，均可化热。因此，SLE患者可能有面部红斑、发热、口舌生疮、烦躁等症状。外感热邪和体内阳热化火，皆可内舍于血，血热互结，耗伤血中津液，血液黏稠以致运行不畅，从而致脉络瘀阻。SLE病程久，久则耗气，气虚不能促进血液运行，血瘀脉络。李中梓指出：“瘀之日久，则必发热。”可见瘀热之间互相影响。瘀热相结，痹阻经脉，发则为痹。肺为娇脏、华盖，热邪侵犯肺脏，出现“热则气灼，故不用而痿”;肺宣降失职，发为咳嗽。有研究指出，肺纤维化症状会得到缓解，当阻断基质金属蛋白酶时，机体呈现出的热喘咳等临床表现与中医所讲的邪正相争符合，与中医“肺热”吻合[7]。瘀血阻肺，致宣降失调或脉络受损，出现胸痛、气促、咯血等。正如唐宗海所言：“瘀血乘肺，咳逆喘促。”现代研究表明，ILD肺部异常微血管增生会致炎症反应增加及纤维过度修复;凝血和纤维蛋白溶解系统失去平衡，导致血液处于高凝状态，加重肺纤维化[8]。ILD晚期，患者可出现瘀血迹象，如指甲青紫、口唇色暗和舌见瘀斑等。瘀热互结，则进一步影响血液运行，瘀阻肺象加重，病情缠绵不愈，日久发展为肺痿。
　　2 肝失疏泄
　　 SLE一般是活动期与缓解期交替出现，需长期治疗的终身性疾病，病程长及经济负担重会使患者出现精神、生活压力，病情活动可导致患者对疾病的治疗及预后产生不信任及恐慌感。大约80%的SLE会累及皮肤黏膜[9]，而治疗不良反应大，两者均可改变患者的形体及样貌，使患者产生自卑感。SLE男女发病率约为1∶9，且多见于育龄期女
　　性[10-11]，SLE合并妊娠复发率约为25%～65%，常导致流产、妊娠期高血压病、胎膜早破等[12-13]，女性患者对婚姻及生育等会产生精神压力。SLE患者抑郁发病率约为39%，焦虑约为40%[14]。由上述可知，SLE患者多有情绪问题。王孟英提出：“肝主一身之气，七情之病 必由肝起。”[15]由此可知，肝与情志密切相关。“肝主疏泄”，可调畅气机，使脏腑、经络之气运行畅通。由于上述各种原因，均可使肝疏泄失常。若肝气郁结，可表现为情志抑郁、悲忧善虑等;若肝郁化火，可有失眠、烦躁不安等症状。《内经博议》曰：“凡七情过用，则亦能伤脏气而为痹……阴气静则神藏，躁则消亡，故气不养而上逆喘息，则痹聚在肺。”这表明，七情过度亦会导致肺痹，且肝为七情病之始，故可得出肝失疏泄可致肺痹。生理上，肝脏主升，肺脏主降，升降协调，则全身气机通畅，气血津液运行顺畅，肺络濡养，肺道通畅;正如《济生方·痰饮论》曰：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患……为喘，为咳……。”病理上，若肝郁气滞，升发不足，则出现咳嗽、咽痒等肺气郁闭证;若肝郁化火，肝火上炎，耗伤肺阴，肺失肃降，会出现肝火犯肺症状，如咳嗽、胸闷、咯血等;若肝失调畅气机，肺气血不足，失去濡养，日渐萎缩，最终发展为肺
　　痿[16]。ILD可见咳嗽、胸胁胀痛、痰中带血、舌质暗、苔白、脉弦等肝火犯肺证。刘淼等[16]提出治疗肺纤维化的原则为从肝论治，且制订了疏肝、养肝润肺和清肝利肺之法。
　　3 肾气亏虚
　　 先天不足是SLE发病的基础，“肾为先天之本”提示肾精来源于父母，这与现代研究证实SLE具有基因易感性相符合[17];SLE可以累及全身多个脏器，累及肾脏的发病率为50～70%[18]，病情缓解患者1年内出现一次肾脏疾病的复发率约为31.9%～47%[19-20]，病程日久，耗伤肾阴阳之气;SLE多发于育龄期女性，若房劳过度，肾精亏耗，加重肾虚。在生理上，“肺为气之主，肾为气之根”，肺气肃降，助肾纳气;肾精充沛，利于肺的肃降。在病理上，肺属金，肾属水，肺为肾之母，当肾气不足时，必定影响肺之肃降，《医碥》指出：“气根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气。”故临床上可出现气短、喘促、呼吸表浅等肾不纳气的症状，同ILD晚期出现的胸闷和气促，呼吸困难，呼吸表浅，活动后加重，甚至倚息不能平卧等临床表现相符合。温燥之性的糖皮质激素易消耗人体之阴气，肾阴为阴气之本，肾阴不足，则无法上滋于肺;肾气不足会影响肺肃降功能;两者均引起肺气阴不足，临床上出现咳嗽、痰少、四肢困倦、口干、盗汗等肺肾气阴两虚之证候[21]。 　　4 脾胃虚弱
　　 “脾与胃以膜相连”，脾胃同居于中焦，为后天之本，为气血生化之源。SLE一般是急性期与稳定期病情交替发作，易损伤脾胃气血;SLE累及消化系统的发病率约为19.5%[22]，同时长期口服糖皮质激素、免疫抑制剂等药物，具有消化道不良反应，两者均可加重脾胃的损伤。SLE与机体的免疫低有关，脾虚与T淋巴细胞和相关细胞因子表达关联密切，脾虚时外周血中T淋巴细胞百分比较正常值低，同时T淋巴细胞亚群CD4+T和CD8+T比值也会出现异常;且脾虚对影响B细胞抗体表达的影响主要体现在免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）和补体（C3、C4）含量的异常[23]。“肺为主气之枢，脾为生气之源”，《医门法律·肺痿肺痈门》曰：“肺痿者……总由胃中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥，然后成之。”当脾胃津液不足，母病及子，致肺脾俱虚，肺虚津枯，发展为肺痿。临床上，肺纤维化患者后期多伴随有咳声低微、咳痰不出、疲惫、乏力、食欲减退、消瘦等肺脾气虚证候。另一方面，饮食、药物、SLE本身对脾胃的损伤致脾胃虚弱，运化功能失常，水液输布异常，聚湿为痰。脾不散精，痰液上输肺，痰浊阻肺，肺失宣降可见咳嗽、咳痰等;“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，指出调理脾胃为化痰的根本。痰嗽可贯穿于ILD全程，喘多见于ILD的中晚期。
　　5 痰瘀阻滞
　　 痰与瘀是SLE的病理产物，更是导致病情发展的致病因素。脾失运化，肾气不足，三焦气化不利，肝失疏泄、肺宣肃失常等均可导致津液的运化失常;五脏之气不足，津液输布出现失常，凝结为痰;外感热邪和虚火均会炼化为痰。痰可随气机升降停滞于经脉及脏腑，阻滞气机运行，妨碍血行，加重瘀象。《血证论》提出：“血积既久，亦能化为痰水。”可知瘀血内阻，久必化痰。痰瘀互结，阻滞经络，SLE出现关节肿胀、疼痛;阻滞气血，SLE容易合并周围神经病变;蒙蔽心神，易出现SLE脑病。痰瘀互结，阻于肺络，出现咳嗽、咳痰，皮肤色暗、口唇紫绀，舌有瘀斑瘀点、舌下脉络呈紫红色或曲张等症状。痰瘀为阴邪，易于阻滞气机，耗伤元气，气虚则加重痰瘀阻滞;若心气不足时，会出现胸闷、气短，甚则呼吸困难，喘促不能卧，这多见于ILD的晚期。痰瘀为肺纤维化的病理产物，是病情加重的主要因素，也是导致死亡的主要诱因[24]。
　　6 小 结
　　 上述5个因素在SLE-ILD的发病过程中相互影响，且具相兼性。《医门法律·肺痿肺痈门》提出的肺痿治则为“生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气以通肺之小管，散火热以复肺之清肃”，恰好与本文所提出的病机相呼应。SLE-ILD的预后较差，有必要充分发挥中医药的优势，积极研究SLE-ILD的中医临床证型和方药。
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　　收稿日期：2019-05-24;修回日期：2019-06-23
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