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脱疽的源流及历史文献复习

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   【摘 要】 脱疽作为中医常见疾病,在古代和现代文献中经常见到。脱疽早期症状属于中医内科痹病中“脉痹”范畴,晚期属于中医外科“痈疽”范畴。与脱疽相关的西医疾病多为周围血管疾病,也属于现代风湿病范畴。因此,脱疽从某种程度来说也属于“痹病”范畴,可作为特殊痹之一。文章对脱疽的文献进行整理和研究,包括脱疽的病名、病因病机、历代医家对脱疽的论述和治疗,以便能更好地用于临床。
   【关键词】 脱疽;脉痹;血栓闭塞性脉管炎;风湿病(痹病);特殊痹;虚邪瘀;源流
   脱疽,又称脱骨疽,是指四肢末端局部疼痛、坏死,严重时趾(指)节坏疽脱落的一种疾病。多发于足趾,溃久则趾自落,故名脱疽。如明·申斗垣《外科启玄》曰:“足之大趾次趾,或足溃而脱,故名脱疽。”陈实功《外科正宗》曰:“脱疽之发,脱者,落也;疽者,黑腐也。”脱疽早期属于中医内科“痹病”之“脉痹”范畴,后期属于中医外科“痈疽”范畴,故本病多出现在历代外科文献中。历代医家对脱疽有着丰富的论述,积累了很多宝贵的经验,在临床上有重要意义。本文对脱疽的源流及其历史文献进行整理和复习。
  1 脱疽的病名
   有关本病的论述最早出现在《黄帝内经》中,称为“脱痈”,晋·皇甫谧《针灸甲乙经》首先改称“脱疽”,其后《刘涓子鬼遗方》《诸病源候论》《外台秘要》等以及明清众多医家都称为“脱疽”;但也有其他称谓。现代《中医外科学》统一称为脱疽或脱骨疽,已为共识。
  1.1 脱 痈 最早出现于《黄帝内经》,在《灵枢·痈疽》中曰:“发于足趾,名脱痈,其状赤黑。”《针灸甲乙经》改称“脱疽”后,后世医家大部分不再称为“脱痈”。即使清·张璐《张氏医通》曰:“发于足趾,名脱痈(脱疽)。”也加以注明。
  1.2 脱 疽 《针灸甲乙经》首先提出“脱疽”,其曰:“发于足指,名曰脱疽,其状赤黑。”其后《刘涓子鬼遗方》《窦氏外科全书》《立斋外科发挥》《外科枢要》《外科理例》《古今医统大全》《证治准绳》《景岳全书》《疡科选粹》《外科大成》《冯氏秘录锦囊》《医学新悟》《医宗金鉴》《疡医大全》《续名医类案》《通俗伤寒论》《疡医心得集》《外科证治全书》等多称为“脱疽”。
  1.3 脱复疽 仅见于唐·孙思邈《千金翼方》,其曰:“发于足指名曰脱复疽,其状赤黑。”脱复疽即脱疽。
  1.4 脱骨疽 清代医家多称“脱骨疽”,如清·王维德《外科证治全生集》曰:“凡手足之无名指,患色白而痛甚者,脱骨疽是也。”《奇效简便良方》《验方新编》也称“脱骨疽”。
   另外,《东医宝鉴》《增订治疔汇要》称为“脱骨疔”;《辨证录》称“脚疽”;《冯氏锦囊秘录》《疡医大全》则曰:“手足甲疽,即脱疽也。”
  2 脱疽的病因病机
   脱疽多因外感寒湿毒邪,或脏腑功能失调,而致邪毒痰瘀,凝滞脉络而成。
  2.1 感受外邪 久居寒湿之地,或冬月严寒,大寒冒雪,履冰受冷,正气亏虚,寒湿之邪侵入,或湿毒侵淫,致气血凝滞,脉络痹阻,而发脱疽。明·薛己《外科枢要》曰:“足趾患之,肿焮痛赤,此三阳经虚,而外邪所乘也。”汪机《外科理例》曰:“女人患此,……或被风邪所袭,则无血气,遂成死肉。”陈实功《外科正宗》曰:“冬月严寒,主使赤脚,履地不敢移,随后血水麻木,次日十指俱紫。”清·过玉书《增订治疔汇要》曰:“又有大寒冒雪,履冰受冷,其时用热水渐温,可无他虑;若火烘逼寒入骨,春来证发足趾,其趾必坏。”
  2.2 湿热毒蕴 饮食不节,膏粱厚味,烟酒炙爆,或服丹石补药,日久蕴热,热毒内生,下注血脉,而致本病。如金元·窦汉卿曰:“脱疽乃肺经受热,发于两手五指头上。”如明·薛己《立斋外科发挥》曰:“此证因膏粱厚味,酒面炙爆,积毒所致。”《外科枢要》曰:“又有足趾患之者,色紫不痛,此三阳经热毒壅滞。”《外科理例》曰:“足大指赤肿焮痛,此脾经积毒下注而然,名曰脱疽。”“此症皆由膏粱厚味,或房劳太过,丹石补药所致。”《外科正宗》曰:“夫脱疽者,……此因平昔厚味膏粱,熏蒸脏腑,丹石补药,……其毒积于骨髓者,终为疽毒阴疮。”“脱疽……纵食膏粱厚味法酒,又或丹石补药,勉力房劳,多致积毒脏腑。”清·祁坤《外科大成》曰:“脱疽……由膏粱之变及丹石热药之所致,此毒积于骨髓。”《外科证治全生集》曰:“脱疽,……多生足指,少毒手指,均是火毒内蕴所致。”顾世澄《疡医大全》曰:“脱疽,……小儿多从积热积毒,大人多因误服丹石兴阳等药,霸阻精道房术所致。”高秉钧《疡科心得集》曰:“脱疽者,……此由膏粱厚味,醇酒炙煿,积毒所致。”
  2.3 正气亏虚 气血亏虚,不能遍行经络,内不能壮养脏腑,外不能充养四肢;或房室不节,耗伤肾精,或病久阴血亏虚,肢末筋骨无以供养,干枯萎缩,而致趾(指)焦黑坏死,甚则脱落;脾肾阳虚,不能温养四肢,四肢气血不充,失于濡养,则皮肉枯槁,坏死脱落。如《立斋外科发挥》曰:“或不慎房劳,肾水枯竭;或服丹石补药;……皆肾水涸,不能制火故也。”《外科枢要》曰:“脱疽……若元气虚弱,或犯房事,外涂寒凉,内服克伐,损伤脾胃,患处不溃。”“足趾患之,肿焮痛赤,此三阳经虚。”“膏粱之人,先作渴足热,后足大趾赤痛,……此足三阴虚阴。”《外科理例》曰:“此症因膏粱厚味酒渴者,皆肾水涸,不能制火故也。”《外科正宗》曰:“夫脱疽者,……因平昔厚味膏粱,熏蒸脏腑,丹石补药消灼肾水,房劳过度,气竭精伤”而致本病。清·陈士铎《辨证录》曰:“惟气血大亏,不能遍行夫经络,而火毒恶邪乃固结于骨节之际;脚疽之生,正气血之亏,不能周到之故。”
  2.4 痰瘀外伤 脾胃虚弱,痰瘀内生;或邪滞郁久,化痰成瘀,痰瘀互结,脉络闭阻,而致脱疽;或咬伤冻伤等外伤,局部损伤,气血瘀阻,肢末无血供养,而致坏死脱落;或郁怒伤肝,血脉瘀阻不通,气血难达,而致本病。如《外科枢要》曰:“脱疽……亦有因修手足、口咬等伤而致者。”《外科理例》曰:“因冻伤两足,至春发溃,指俱坏。”“女人患此,多因扎缚,致血脉不通,……则无血气,遂成死肉。”《外科大成》曰:“脱疽……有因修甲受伤,咬伤冻伤,女因扎伤所致者。”清·冯兆张《冯氏锦囊秘录》曰:“脱疽也,多因房劳,亏损肾水,郁怒有伤肝脾,地位偏僻,药力罕到,气血难达,易致筋溃骨脱。”许克昌《外科证治全书》曰:“脱疽多生手指节中,無名指上最多,不红不热,肿如蟾腹疼痛,乃少阴痰气凝滞。”    综上所述,本病病因有感受外邪、湿热毒蕴、正气亏虚、痰瘀外伤等,此外还与长期吸烟等因素有关,但概括起来不外“虚邪瘀”三个方面[1]。其基本病机为气血凝滞、脉络阻塞、肢节失养。其病位主要在四肢末梢血脉、指节,以下肢多见,涉及肝、脾、肾等脏腑。本病早期多以实证为主,晚期多为虚证或虚实夹杂。肝脾肾亏虚为本,寒湿、热毒、痰瘀为标。
  3 脱疽的主要表现
   “发于足趾,名脱痈(脱疽),其状赤黑。”(《灵枢·痈疽》《针灸甲乙经》《刘涓子鬼遗方》《诸病源候论》《千金翼方》《外台秘要》《类经》《张氏医通》《疡医大全》)“脱疽……发于两手五指头上。”(《窦氏外科全书》《疡医大全》)“发于手足指,名曰脱疽,其状赤紫。”(《窦氏外科全书》)“足趾患之,色紫不痛。”“足趾患之,大痛,色赤而肿。”“足趾患之,色赤焮痛作渴。”“足趾患之,色黑不痛。”(《立斋外科发挥》《外科理例》《证治准绳》《续名医类案》)“疔生于足趾,或足溃而自脱,故名脱疽;亦有发于手指者,名曰蛀节疔,重者腐去本节,轻者筋挛。”(《立斋外科发挥》《古今医统大全》《景岳全书》《续名医类案》)“足趾患之,焮痛色赤发热。”(《立斋外科发挥》《古今医统大全》《证治准绳》《续名医类案》)“脱疽谓疔患于足或足趾,重者溃脱,故名之;亦有患于手,患于指者。”“足趾患之,肿焮痛赤”“足趾患之者,色紫不痛。”(《外科枢要》)“足指患一泡,麻木色赤,次日指黑,五日连足黑冷,不知疼痛。”(《外科理例》《古今医统大全》《证治准绳》《景岳全书》《续名医类案》)“足大指赤肿焮痛,……名曰脱疽,喜色赤而肿。”“足疽,色紫黑,脚焮痛。”(《外科理例》《古今医统大全》《证治准绳》《续名医类案》)“足指患此,焮痛色赤,发热。”(《外科理例》《证治准绳》《续名医类案》)“丁生手足指,或足溃而自脱,故名脱疽;有发于手指者,名蛀节。”“手指患此,色黑不痛,其指已死。”(《外科理例》)“足指生疔,重者溃而自脱,故曰脱疽。”(《证治准绳》《疡医大全》)“是足之大指次指,或足溃而脱,故名脱疽。”(《外科启玄》)“夫脱疽者,外腐而内坏也,……疮之初生,形如粟米,头便一点黄泡,其皮犹如煮熟红枣,黑气侵漫,相传五指,传遍上至脚面,其疼如汤泼火燃。”(《外科正宗》《疡医大全》)“脱疽……多生手足,发在骨筋,初生如粟,色似枣形,渐开渐大,筋骨伶仃,乌乌黑黑。”“脱疽多生足指,少生手指,初起水窠黄泡者……初生如粟,里可容谷,皮色紫赤,不作焮肿。”“足小指初生如粟米,渐成白泡,三日始痛,……此脱疽也。”“足小指缝中初生一点黄粟泡,皮肉随变紫色,阴疼不肿,常如刀刺,视其形色,真脱疽也。”“脱疽初起,……或肿或紫,或麻或痛。”(《外科正宗》)“脱疽发手足趾,溃则自脱,故名脱疽。”(《疡科选粹》)“脱疽:生于足大指,亦生手大指,初起黄泡,次如煮熟红枣,久则黑气浸漫,相传五指。”(《外科大成》)“脚指头忽先发痒,已而作痛,指甲现黑色,第二日脚指俱黑,三日连足面俱黑。”(《辨证录》《疡医大全》)“脱疽,生于手足指,肿大如蛇头也,肿腐溃烂。”(《医学新悟》)“凡手足之无名指,患色白而痛甚者,脱骨疽是也。”“脱疽无色白者,必现红紫之象,或痛或不痛,或麻木而冷。”“脱骨疽发于脚趾,渐上至膝,色黑,痛不可忍,逐节脱落而死;亦有发于手。”(《外科证治全生集》)“多生足指之间,手指生者间或有之;……初生如粟,黄疱一点,皮色紫暗,犹如煮熟红枣,黑气浸漫,腐烂延开,五指相传,甚则攻于脚面,痛如汤泼火燃。”(《医宗金鉴》《疡医大全》)“脱疽多生手足,初起如粟,渐大其色如褐,或似枣皮,渐黑渐开渐大,黑如乌羽,不知痛痒,热臭难闻。”(《疡医大全》)“有仅脱足趾者,初起色白麻痛,或不痛者,名脱疽。”(《通俗伤寒论》)“发于脚趾,渐上至膝,色黑肉陷,痛不可忍,逐节脱落;亦有发于手者。”(《急救广生集》)“脱疽者,足指生疔,重者溃而紫黑,不疼不痒,久则脱去其节,故名之;亦有患于手指者,名曰蛀节疔,重者腐去本节,轻者筋挛;……初起如粟,黄泡一点,皮色紫暗,如煮熟红枣,黑气漫延,腐烂渐开,五指相染,甚至脚面疼如汤泼火燃。”(《疡科心得集》)“脱疽多生手指节中,无名指上最多;不红不热,肿如蟾腹疼痛。”“生足趾,初起色白,麻痛或不痛者名脱疽。”(《外科证治全书》)“脱骨疽:生手足第四指,初生痛极,久则溃烂脱节。”(《奇效简便良方》)“生手足各指……或生指头,或生指节、指缝;初生或白色,痛极;或如粟米,起一黄泡,其皮或如煮熟红枣,黑色不退,久则溃烂,节节脱落,延至手足背,腐烂黑陷,痛不可忍。”(《验方新编》)“证发足趾,其趾必坏。”(《增订治疔汇要》)
   历代文献详细形象地描述了脱疽的临床表现,综合文献所述,脱疽的主要症状有:初起患趾色白发凉,麻疼,行走时疼痛;日久疼痛为持续性,足背皮肤渐紫暗变黑,患趾如煮熟红枣,痛如火烧,逐渐由红转黯变黑,最后足趾溃破腐烂,疼痛剧烈,足趾坏死脱落并向足背小腿蔓延,创面较难收口;甚至出现五败证等。其发病特点:多发于寒冷季节,好发于四肢末端,以下肢更为多见,少数患者可累及上肢。根据其证候表现和发病特点,西医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉粥样硬化闭塞症、急性动脉栓塞、血栓性静脉炎、糖尿病足(坏疽)、雷诺氏病等临床出现本病表现者,可参考脱疽辨证论治。
  4 历代医家对脱疽的论述
   《黄帝内经》最早有关于本病的记载,在《灵枢·痈疽》中对脱疽的症状特点以及预后等进行描述;后世医家多从其说。《外科枢要》详细论述了本病的症因脉治及预后,为后世医家所尊崇。《外科理例》强调脱疽“喜其饮食如故,动息自宁,为疮善证”“此症情势虽小,其恶甚大”,后人多从其说。明·王肯堂《证治准绳》曰:“惟足大指患之为脱疽;其余足指患之,曰敦疽易治;惟脱疽难治。”《外科正宗》是薛己之后论述脱疽最详细、最重要的著作,列有“脱疽论”,并论有脱疽吉逆:“起疮不渴,口润舌和,性志寻常,无妄暴急,循礼为吉;初出形如麻子,焮热作痛,一指皆肿,根脚收束者吉;已成头便作腐,肉不紫黑,疼痛有时,脓出肿消者吉;已溃先脓后腐,肉色红活,毒不走散,气不腥秽者吉。”“未疮先渴,喜冷无度,昏睡舌干,小便频数,阳痿者逆;初起形如粟米,肉便紫色,不肿刺疼,黑气延散者逆;已成疮形枯瘪,肉黑皮焦,痛如刀剜,毒传好指者逆;已溃肉枯筋腐,血水臭汗,疼苦应心,零仃彻骨者逆。”详尽描述了脱疽的不同预后,特别强调一旦发展为五败证,治疗较为困难。清代多承明代医家论述脱疽,如清·吴谦《医宗金鉴》曰:“脱疽多生足指间,黄疱如粟黑烂延,肾竭血枯五败证,割切仍黑定归泉。”“脱疽,单生于足大指,而别指生者,俱名敦疽,此非确论。”另外,《疡医大全》列有“脱疽门主论”。程鹏程《急救廣生集》列有“脚趾脱疽”;《疡科心得集》列有“辨脚发背脱疽论”。   5 脱疽的治疗
  5.1 治疗原则 本病治疗以温阳通脉、活血祛邪为原则。早期实证:以温经散寒除湿通络、清热解毒通脉为主,晚期虚证或虚实夹杂:多以滋肾养血,健脾益气化痰,活血解毒为主。同时配合针灸、中药外治法等内外治结合,严重者手术治疗等。
  5.2 历代医家对脱疽的论治 《灵枢·痈疽》最早提出本病的手术治疗及预后:“脱痈,其状赤黑,死不治;不赤黑,不死。治之不衰,急斩之,不则死矣。”后世医家等皆从其说,将清创截趾术作为治疗脱疽的基本治疗方法。《千金翼方》在手术上提出“在肉则割,在骨则切”的主张,为后世医家所推崇。《窦氏外科全书》强调:“脱疽,其状赤紫者死,不赤者可治。”《立斋外科发挥》论治脱疽曰:“痛者,除湿攻毒,更以隔蒜灸至不痛;焮痛,或不痛者,隔蒜灸之,更用解毒药;若色黑者,滋陰降火。”《外科枢要》论治更详细:“脱疽……若色赤作痛自溃者,可治;色黑不溃者,不治;色赤作痛者,……先用隔蒜灸、活命饮、托里散,再用十全大补汤、加减八味丸;色黯不痛者,……隔蒜灸、桑枝灸,亦用十全大补汤、加减八味丸。”为后世治疗本病更好地奠定了基础。《外科理例》治疗本病曰:“若色黑急割去,速服补剂,庶可救;黑延上者不色赤焮痛者,托里消毒更兼灸;作渴者,滋阴降火。”《证治准绳》论治脱疽曰:“初发结毒,焮赤肿痛者,以五神散及以紫河车、金线钓葫芦、金鸡舌,金脑香,捣烂敷及以汁涂敷;又以万病解毒丸,磨醋暖涂之。”用龙骨散治脚疽。《外科启玄》论治脱疽曰:“赤色,先肿痛及不痛,俱以蒜灸之;人参败毒托里之剂治之;若色紫黑者急斩去之;如黑上至踝骨不治。”《外科正宗》详细论述了脱疽的手术治疗:“乘其未及延散时,用头发十余根缠患指本节尽处,绕扎十余转,渐渐紧之,……随用蟾酥饼,放原起粟米头上,加艾灸至肉枯疮死为度;次日本指尽黑,方用利刀寻至本节缝中,将患指徐顺取下,血流不住,用金刀如圣散止之,余肿以妙贴散敷之。”强调手术禁忌:“富贵及膏粱,素饕色欲,每淤房术,纵恣日久,禁止割法。”用解毒济生汤治脱疽初起;阴阳二气丹治脱疽孤阳独旺证;清神散、雌雄霹雳火、金液戊土丹治脱疽等,比薛己的论治更一步完善。明·张介宾《景岳全书》论治脱疽曰:“凡初发而色黑不溃者,不治;毒延入腹者,不治;色黑不痛者,亦不治;色赤作痛自溃者,可治;若失解其毒,以致肉死色黑者,急斩去之。”《外科大成》论治脱疽曰:“不紫黑者生,未过节者可治。”用加味神灯照治脱疽。《辨证录》用顾步汤治疗“脚疽”。《冯氏锦囊秘录》治疗脱疽“尤宜补托气血为主,以脉消息,若黑色者不治”。清·程国彭《医学新悟》治疗脱疽“掺以海浮散,贴以万全膏”。《外科证治全生集》治疗本病曰:“大人以阳和汤,小孩以小金丹,最狠者以犀黄丸,皆可以消之。”“方用土蜂窠研细,醋调。”《医宗金鉴》论治脱疽曰:“初起宜服解毒济生汤,外用大麦米煮饭,拌芙蓉叶、菊花叶各五钱,贴之止痛;消之不应者,必施割法,……然割切之法,须宜早施。”《疡医大全》强调手术预后不良:“古人虽有割截之法,予见三人,俱至七八日而死。”列有“脱疽门主方”:阴阳二气丹、清神散、雌雄霹雳火、金液戊土丹等治脱疽。俞根初《通俗伤寒论》论治脱疽曰:“法当内外兼治,辨证内服大防风汤、消趺汤、驱毒保脱汤等方,外用蟾蜍皮、清凉渗湿膏。”《疡科心得集》强调:“脱疽者,……古人原有割截之法,然每为病家之所忌,未可轻言。”丁尧臣《奇效简便良方》治疗“脱骨疽……甘草嚼烂厚敷,干即换,日夜勿停”。鲍相璈《验方新编》用四妙勇安汤治疗本病。
  6 脱疽的转归预后
   脱疽发展缓慢,病程较长,常在寒冷季节加重,治愈后又可复发。脱疽病情复杂,病势缠绵,经久难愈,疼痛难忍,可累及多脏器,病变多样,故为难治性疾病之一。本病若治疗及时,积极配合,则预后较好;若治疗不及时,或配合不当,出现肢节坏死脱落而致残;严重者危及生命,预后不良。
  7 结 语
   脱疽病位主要在四肢末梢血脉、指节,以下肢多见,与肝、脾、肾等脏腑关系密切。本病病因很多,但概括起来不外“虚邪瘀”三个方面。其基本病机为气血凝滞、脉络阻塞、肢节失养。早期多以实证为主,晚期多为虚证或虚实夹杂。肝脾肾亏虚为本,寒湿、热毒、痰瘀为标。本病治疗以温阳通脉、活血祛邪为原则;内外治结合,选用灸法、中药外治、手术等综合方法。若治疗及时,积极配合,则预后较好;若配合不当,病情迁延,出现肢节坏死脱落,则致残;甚者危及生命,预后不良。因此,本病应早期积极正确治疗。脱疽早期属于“脉痹”范畴,后期属于“痈疽”范畴。与脱疽相关的西医疾病多为周围血管疾病,也属于现代风湿病范畴,因此,脱疽从某种程度来说也属于“痹病”范畴[2],可作为特殊痹之一[3]。根据规范化研究,如果把风湿病(痹病)作为一级病名[4],那么脱疽就是二级病名(特殊痹)下面的三级病名。因此,脱疽需要进一步研究和探讨,以便更好地应用于临床。
  8 参考文献
  [1] 娄玉钤,娄高峰,娄多峰,等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎,2012,1(1):10-15.
  [2] 娄多峰,娄玉钤,李满意.中华痹病大全[M].北京:中国医药科技出版社,2019:352-353.
  [3] 娄玉钤,李满意.特殊痹的源流及临床意义[J].风湿病与关节炎,2013,2(11):49-57.
  [4] 娄玉钤,李满意.“风湿病”的病名源流[J].风湿病与关节炎,2013,2(1):37-41.
  收稿日期:2019-10-05;修回日期:2019-11-02
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