脱疽的源流及历史文献复习
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【摘 要】 脱疽作为中医常见疾病，在古代和现代文献中经常见到。脱疽早期症状属于中医内科痹病中“脉痹”范畴，晚期属于中医外科“痈疽”范畴。与脱疽相关的西医疾病多为周围血管疾病，也属于现代风湿病范畴。因此，脱疽从某种程度来说也属于“痹病”范畴，可作为特殊痹之一。文章对脱疽的文献进行整理和研究，包括脱疽的病名、病因病机、历代医家对脱疽的论述和治疗，以便能更好地用于临床。
【关键词】 脱疽;脉痹;血栓闭塞性脉管炎;风湿病（痹病）;特殊痹;虚邪瘀;源流
脱疽，又称脱骨疽，是指四肢末端局部疼痛、坏死，严重时趾（指）节坏疽脱落的一种疾病。多发于足趾，溃久则趾自落，故名脱疽。如明·申斗垣《外科启玄》曰：“足之大趾次趾，或足溃而脱，故名脱疽。”陈实功《外科正宗》曰：“脱疽之发，脱者，落也;疽者，黑腐也。”脱疽早期属于中医内科“痹病”之“脉痹”范畴，后期属于中医外科“痈疽”范畴，故本病多出现在历代外科文献中。历代医家对脱疽有着丰富的论述，积累了很多宝贵的经验，在临床上有重要意义。本文对脱疽的源流及其历史文献进行整理和复习。
1 脱疽的病名
有关本病的论述最早出现在《黄帝内经》中，称为“脱痈”，晋·皇甫谧《针灸甲乙经》首先改称“脱疽”，其后《刘涓子鬼遗方》《诸病源候论》《外台秘要》等以及明清众多医家都称为“脱疽”;但也有其他称谓。现代《中医外科学》统一称为脱疽或脱骨疽，已为共识。
1.1 脱 痈 最早出现于《黄帝内经》，在《灵枢·痈疽》中曰：“发于足趾，名脱痈，其状赤黑。”《针灸甲乙经》改称“脱疽”后，后世医家大部分不再称为“脱痈”。即使清·张璐《张氏医通》曰：“发于足趾，名脱痈（脱疽）。”也加以注明。
1.2 脱 疽 《针灸甲乙经》首先提出“脱疽”，其曰：“发于足指，名曰脱疽，其状赤黑。”其后《刘涓子鬼遗方》《窦氏外科全书》《立斋外科发挥》《外科枢要》《外科理例》《古今医统大全》《证治准绳》《景岳全书》《疡科选粹》《外科大成》《冯氏秘录锦囊》《医学新悟》《医宗金鉴》《疡医大全》《续名医类案》《通俗伤寒论》《疡医心得集》《外科证治全书》等多称为“脱疽”。
1.3 脱复疽 仅见于唐·孙思邈《千金翼方》，其曰：“发于足指名曰脱复疽，其状赤黑。”脱复疽即脱疽。
1.4 脱骨疽 清代医家多称“脱骨疽”，如清·王维德《外科证治全生集》曰：“凡手足之无名指，患色白而痛甚者，脱骨疽是也。”《奇效简便良方》《验方新编》也称“脱骨疽”。
另外，《东医宝鉴》《增订治疔汇要》称为“脱骨疔”;《辨证录》称“脚疽”;《冯氏锦囊秘录》《疡医大全》则曰：“手足甲疽，即脱疽也。”
2 脱疽的病因病机
脱疽多因外感寒湿毒邪，或脏腑功能失调，而致邪毒痰瘀，凝滞脉络而成。
2.1 感受外邪 久居寒湿之地，或冬月严寒，大寒冒雪，履冰受冷，正气亏虚，寒湿之邪侵入，或湿毒侵淫，致气血凝滞，脉络痹阻，而发脱疽。明·薛己《外科枢要》曰：“足趾患之，肿焮痛赤，此三阳经虚，而外邪所乘也。”汪机《外科理例》曰：“女人患此，……或被风邪所袭，则无血气，遂成死肉。”陈实功《外科正宗》曰：“冬月严寒，主使赤脚，履地不敢移，随后血水麻木，次日十指俱紫。”清·过玉书《增订治疔汇要》曰：“又有大寒冒雪，履冰受冷，其时用热水渐温，可无他虑;若火烘逼寒入骨，春来证发足趾，其趾必坏。”
2.2 湿热毒蕴 饮食不节，膏粱厚味，烟酒炙爆，或服丹石补药，日久蕴热，热毒内生，下注血脉，而致本病。如金元·窦汉卿曰：“脱疽乃肺经受热，发于两手五指头上。”如明·薛己《立斋外科发挥》曰：“此证因膏粱厚味，酒面炙爆，积毒所致。”《外科枢要》曰：“又有足趾患之者，色紫不痛，此三阳经热毒壅滞。”《外科理例》曰：“足大指赤肿焮痛，此脾经积毒下注而然，名曰脱疽。”“此症皆由膏粱厚味，或房劳太过，丹石补药所致。”《外科正宗》曰：“夫脱疽者，……此因平昔厚味膏粱，熏蒸脏腑，丹石补药，……其毒积于骨髓者，终为疽毒阴疮。”“脱疽……纵食膏粱厚味法酒，又或丹石补药，勉力房劳，多致积毒脏腑。”清·祁坤《外科大成》曰：“脱疽……由膏粱之变及丹石热药之所致，此毒积于骨髓。”《外科证治全生集》曰：“脱疽，……多生足指，少毒手指，均是火毒内蕴所致。”顾世澄《疡医大全》曰：“脱疽，……小儿多从积热积毒，大人多因误服丹石兴阳等药，霸阻精道房术所致。”高秉钧《疡科心得集》曰：“脱疽者，……此由膏粱厚味，醇酒炙煿，积毒所致。”
2.3 正气亏虚 气血亏虚，不能遍行经络，内不能壮养脏腑，外不能充养四肢;或房室不节，耗伤肾精，或病久阴血亏虚，肢末筋骨无以供养，干枯萎缩，而致趾（指）焦黑坏死，甚则脱落;脾肾阳虚，不能温养四肢，四肢气血不充，失于濡养，则皮肉枯槁，坏死脱落。如《立斋外科发挥》曰：“或不慎房劳，肾水枯竭;或服丹石补药;……皆肾水涸，不能制火故也。”《外科枢要》曰：“脱疽……若元气虚弱，或犯房事，外涂寒凉，内服克伐，损伤脾胃，患处不溃。”“足趾患之，肿焮痛赤，此三阳经虚。”“膏粱之人，先作渴足热，后足大趾赤痛，……此足三阴虚阴。”《外科理例》曰：“此症因膏粱厚味酒渴者，皆肾水涸，不能制火故也。”《外科正宗》曰：“夫脱疽者，……因平昔厚味膏粱，熏蒸脏腑，丹石补药消灼肾水，房劳过度，气竭精伤”而致本病。清·陈士铎《辨证录》曰：“惟气血大亏，不能遍行夫经络，而火毒恶邪乃固结于骨节之际;脚疽之生，正气血之亏，不能周到之故。”
2.4 痰瘀外伤 脾胃虚弱，痰瘀内生;或邪滞郁久，化痰成瘀，痰瘀互结，脉络闭阻，而致脱疽;或咬伤冻伤等外伤，局部损伤，气血瘀阻，肢末无血供养，而致坏死脱落;或郁怒伤肝，血脉瘀阻不通，气血难达，而致本病。如《外科枢要》曰：“脱疽……亦有因修手足、口咬等伤而致者。”《外科理例》曰：“因冻伤两足，至春发溃，指俱坏。”“女人患此，多因扎缚，致血脉不通，……则无血气，遂成死肉。”《外科大成》曰：“脱疽……有因修甲受伤，咬伤冻伤，女因扎伤所致者。”清·冯兆张《冯氏锦囊秘录》曰：“脱疽也，多因房劳，亏损肾水，郁怒有伤肝脾，地位偏僻，药力罕到，气血难达，易致筋溃骨脱。”许克昌《外科证治全书》曰：“脱疽多生手指节中，無名指上最多，不红不热，肿如蟾腹疼痛，乃少阴痰气凝滞。” 综上所述，本病病因有感受外邪、湿热毒蕴、正气亏虚、痰瘀外伤等，此外还与长期吸烟等因素有关，但概括起来不外“虚邪瘀”三个方面[1]。其基本病机为气血凝滞、脉络阻塞、肢节失养。其病位主要在四肢末梢血脉、指节，以下肢多见，涉及肝、脾、肾等脏腑。本病早期多以实证为主，晚期多为虚证或虚实夹杂。肝脾肾亏虚为本，寒湿、热毒、痰瘀为标。
3 脱疽的主要表现
“发于足趾，名脱痈（脱疽），其状赤黑。”（《灵枢·痈疽》《针灸甲乙经》《刘涓子鬼遗方》《诸病源候论》《千金翼方》《外台秘要》《类经》《张氏医通》《疡医大全》）“脱疽……发于两手五指头上。”（《窦氏外科全书》《疡医大全》）“发于手足指，名曰脱疽，其状赤紫。”（《窦氏外科全书》）“足趾患之，色紫不痛。”“足趾患之，大痛，色赤而肿。”“足趾患之，色赤焮痛作渴。”“足趾患之，色黑不痛。”（《立斋外科发挥》《外科理例》《证治准绳》《续名医类案》）“疔生于足趾，或足溃而自脱，故名脱疽;亦有发于手指者，名曰蛀节疔，重者腐去本节，轻者筋挛。”（《立斋外科发挥》《古今医统大全》《景岳全书》《续名医类案》）“足趾患之，焮痛色赤发热。”（《立斋外科发挥》《古今医统大全》《证治准绳》《续名医类案》）“脱疽谓疔患于足或足趾，重者溃脱，故名之;亦有患于手，患于指者。”“足趾患之，肿焮痛赤”“足趾患之者，色紫不痛。”（《外科枢要》）“足指患一泡，麻木色赤，次日指黑，五日连足黑冷，不知疼痛。”（《外科理例》《古今医统大全》《证治准绳》《景岳全书》《续名医类案》）“足大指赤肿焮痛，……名曰脱疽，喜色赤而肿。”“足疽，色紫黑，脚焮痛。”（《外科理例》《古今医统大全》《证治准绳》《续名医类案》）“足指患此，焮痛色赤，发热。”（《外科理例》《证治准绳》《续名医类案》）“丁生手足指，或足溃而自脱，故名脱疽;有发于手指者，名蛀节。”“手指患此，色黑不痛，其指已死。”（《外科理例》）“足指生疔，重者溃而自脱，故曰脱疽。”（《证治准绳》《疡医大全》）“是足之大指次指，或足溃而脱，故名脱疽。”（《外科启玄》）“夫脱疽者，外腐而内坏也，……疮之初生，形如粟米，头便一点黄泡，其皮犹如煮熟红枣，黑气侵漫，相传五指，传遍上至脚面，其疼如汤泼火燃。”（《外科正宗》《疡医大全》）“脱疽……多生手足，发在骨筋，初生如粟，色似枣形，渐开渐大，筋骨伶仃，乌乌黑黑。”“脱疽多生足指，少生手指，初起水窠黄泡者……初生如粟，里可容谷，皮色紫赤，不作焮肿。”“足小指初生如粟米，渐成白泡，三日始痛，……此脱疽也。”“足小指缝中初生一点黄粟泡，皮肉随变紫色，阴疼不肿，常如刀刺，视其形色，真脱疽也。”“脱疽初起，……或肿或紫，或麻或痛。”（《外科正宗》）“脱疽发手足趾，溃则自脱，故名脱疽。”（《疡科选粹》）“脱疽：生于足大指，亦生手大指，初起黄泡，次如煮熟红枣，久则黑气浸漫，相传五指。”（《外科大成》）“脚指头忽先发痒，已而作痛，指甲现黑色，第二日脚指俱黑，三日连足面俱黑。”（《辨证录》《疡医大全》）“脱疽，生于手足指，肿大如蛇头也，肿腐溃烂。”（《医学新悟》）“凡手足之无名指，患色白而痛甚者，脱骨疽是也。”“脱疽无色白者，必现红紫之象，或痛或不痛，或麻木而冷。”“脱骨疽发于脚趾，渐上至膝，色黑，痛不可忍，逐节脱落而死;亦有发于手。”（《外科证治全生集》）“多生足指之间，手指生者间或有之;……初生如粟，黄疱一点，皮色紫暗，犹如煮熟红枣，黑气浸漫，腐烂延开，五指相传，甚则攻于脚面，痛如汤泼火燃。”（《医宗金鉴》《疡医大全》）“脱疽多生手足，初起如粟，渐大其色如褐，或似枣皮，渐黑渐开渐大，黑如乌羽，不知痛痒，热臭难闻。”（《疡医大全》）“有仅脱足趾者，初起色白麻痛，或不痛者，名脱疽。”（《通俗伤寒论》）“发于脚趾，渐上至膝，色黑肉陷，痛不可忍，逐节脱落;亦有发于手者。”（《急救广生集》）“脱疽者，足指生疔，重者溃而紫黑，不疼不痒，久则脱去其节，故名之;亦有患于手指者，名曰蛀节疔，重者腐去本节，轻者筋挛;……初起如粟，黄泡一点，皮色紫暗，如煮熟红枣，黑气漫延，腐烂渐开，五指相染，甚至脚面疼如汤泼火燃。”（《疡科心得集》）“脱疽多生手指节中，无名指上最多;不红不热，肿如蟾腹疼痛。”“生足趾，初起色白，麻痛或不痛者名脱疽。”（《外科证治全书》）“脱骨疽：生手足第四指，初生痛极，久则溃烂脱节。”（《奇效简便良方》）“生手足各指……或生指头，或生指节、指缝;初生或白色，痛极;或如粟米，起一黄泡，其皮或如煮熟红枣，黑色不退，久则溃烂，节节脱落，延至手足背，腐烂黑陷，痛不可忍。”（《验方新编》）“证发足趾，其趾必坏。”（《增订治疔汇要》）
历代文献详细形象地描述了脱疽的临床表现，综合文献所述，脱疽的主要症状有：初起患趾色白发凉，麻疼，行走时疼痛;日久疼痛为持续性，足背皮肤渐紫暗变黑，患趾如煮熟红枣，痛如火烧，逐渐由红转黯变黑，最后足趾溃破腐烂，疼痛剧烈，足趾坏死脱落并向足背小腿蔓延，创面较难收口;甚至出现五败证等。其发病特点：多发于寒冷季节，好发于四肢末端，以下肢更为多见，少数患者可累及上肢。根据其证候表现和发病特点，西医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉粥样硬化闭塞症、急性动脉栓塞、血栓性静脉炎、糖尿病足（坏疽）、雷诺氏病等临床出现本病表现者，可参考脱疽辨证论治。
4 历代医家对脱疽的论述
《黄帝内经》最早有关于本病的记载，在《灵枢·痈疽》中对脱疽的症状特点以及预后等进行描述;后世医家多从其说。《外科枢要》详细论述了本病的症因脉治及预后，为后世医家所尊崇。《外科理例》强调脱疽“喜其饮食如故，动息自宁，为疮善证”“此症情势虽小，其恶甚大”，后人多从其说。明·王肯堂《证治准绳》曰：“惟足大指患之为脱疽;其余足指患之，曰敦疽易治;惟脱疽难治。”《外科正宗》是薛己之后论述脱疽最详细、最重要的著作，列有“脱疽论”，并论有脱疽吉逆：“起疮不渴，口润舌和，性志寻常，无妄暴急，循礼为吉;初出形如麻子，焮热作痛，一指皆肿，根脚收束者吉;已成头便作腐，肉不紫黑，疼痛有时，脓出肿消者吉;已溃先脓后腐，肉色红活，毒不走散，气不腥秽者吉。”“未疮先渴，喜冷无度，昏睡舌干，小便频数，阳痿者逆;初起形如粟米，肉便紫色，不肿刺疼，黑气延散者逆;已成疮形枯瘪，肉黑皮焦，痛如刀剜，毒传好指者逆;已溃肉枯筋腐，血水臭汗，疼苦应心，零仃彻骨者逆。”详尽描述了脱疽的不同预后，特别强调一旦发展为五败证，治疗较为困难。清代多承明代医家论述脱疽，如清·吴谦《医宗金鉴》曰：“脱疽多生足指间，黄疱如粟黑烂延，肾竭血枯五败证，割切仍黑定归泉。”“脱疽，单生于足大指，而别指生者，俱名敦疽，此非确论。”另外，《疡医大全》列有“脱疽门主论”。程鹏程《急救廣生集》列有“脚趾脱疽”;《疡科心得集》列有“辨脚发背脱疽论”。 5 脱疽的治疗
5.1 治疗原则 本病治疗以温阳通脉、活血祛邪为原则。早期实证：以温经散寒除湿通络、清热解毒通脉为主，晚期虚证或虚实夹杂：多以滋肾养血，健脾益气化痰，活血解毒为主。同时配合针灸、中药外治法等内外治结合，严重者手术治疗等。
5.2 历代医家对脱疽的论治 《灵枢·痈疽》最早提出本病的手术治疗及预后：“脱痈，其状赤黑，死不治;不赤黑，不死。治之不衰，急斩之，不则死矣。”后世医家等皆从其说，将清创截趾术作为治疗脱疽的基本治疗方法。《千金翼方》在手术上提出“在肉则割，在骨则切”的主张，为后世医家所推崇。《窦氏外科全书》强调：“脱疽，其状赤紫者死，不赤者可治。”《立斋外科发挥》论治脱疽曰：“痛者，除湿攻毒，更以隔蒜灸至不痛;焮痛，或不痛者，隔蒜灸之，更用解毒药;若色黑者，滋陰降火。”《外科枢要》论治更详细：“脱疽……若色赤作痛自溃者，可治;色黑不溃者，不治;色赤作痛者，……先用隔蒜灸、活命饮、托里散，再用十全大补汤、加减八味丸;色黯不痛者，……隔蒜灸、桑枝灸，亦用十全大补汤、加减八味丸。”为后世治疗本病更好地奠定了基础。《外科理例》治疗本病曰：“若色黑急割去，速服补剂，庶可救;黑延上者不色赤焮痛者，托里消毒更兼灸;作渴者，滋阴降火。”《证治准绳》论治脱疽曰：“初发结毒，焮赤肿痛者，以五神散及以紫河车、金线钓葫芦、金鸡舌，金脑香，捣烂敷及以汁涂敷;又以万病解毒丸，磨醋暖涂之。”用龙骨散治脚疽。《外科启玄》论治脱疽曰：“赤色，先肿痛及不痛，俱以蒜灸之;人参败毒托里之剂治之;若色紫黑者急斩去之;如黑上至踝骨不治。”《外科正宗》详细论述了脱疽的手术治疗：“乘其未及延散时，用头发十余根缠患指本节尽处，绕扎十余转，渐渐紧之，……随用蟾酥饼，放原起粟米头上，加艾灸至肉枯疮死为度;次日本指尽黑，方用利刀寻至本节缝中，将患指徐顺取下，血流不住，用金刀如圣散止之，余肿以妙贴散敷之。”强调手术禁忌：“富贵及膏粱，素饕色欲，每淤房术，纵恣日久，禁止割法。”用解毒济生汤治脱疽初起;阴阳二气丹治脱疽孤阳独旺证;清神散、雌雄霹雳火、金液戊土丹治脱疽等，比薛己的论治更一步完善。明·张介宾《景岳全书》论治脱疽曰：“凡初发而色黑不溃者，不治;毒延入腹者，不治;色黑不痛者，亦不治;色赤作痛自溃者，可治;若失解其毒，以致肉死色黑者，急斩去之。”《外科大成》论治脱疽曰：“不紫黑者生，未过节者可治。”用加味神灯照治脱疽。《辨证录》用顾步汤治疗“脚疽”。《冯氏锦囊秘录》治疗脱疽“尤宜补托气血为主，以脉消息，若黑色者不治”。清·程国彭《医学新悟》治疗脱疽“掺以海浮散，贴以万全膏”。《外科证治全生集》治疗本病曰：“大人以阳和汤，小孩以小金丹，最狠者以犀黄丸，皆可以消之。”“方用土蜂窠研细，醋调。”《医宗金鉴》论治脱疽曰：“初起宜服解毒济生汤，外用大麦米煮饭，拌芙蓉叶、菊花叶各五钱，贴之止痛;消之不应者，必施割法，……然割切之法，须宜早施。”《疡医大全》强调手术预后不良：“古人虽有割截之法，予见三人，俱至七八日而死。”列有“脱疽门主方”：阴阳二气丹、清神散、雌雄霹雳火、金液戊土丹等治脱疽。俞根初《通俗伤寒论》论治脱疽曰：“法当内外兼治，辨证内服大防风汤、消趺汤、驱毒保脱汤等方，外用蟾蜍皮、清凉渗湿膏。”《疡科心得集》强调：“脱疽者，……古人原有割截之法，然每为病家之所忌，未可轻言。”丁尧臣《奇效简便良方》治疗“脱骨疽……甘草嚼烂厚敷，干即换，日夜勿停”。鲍相璈《验方新编》用四妙勇安汤治疗本病。
6 脱疽的转归预后
脱疽发展缓慢，病程较长，常在寒冷季节加重，治愈后又可复发。脱疽病情复杂，病势缠绵，经久难愈，疼痛难忍，可累及多脏器，病变多样，故为难治性疾病之一。本病若治疗及时，积极配合，则预后较好;若治疗不及时，或配合不当，出现肢节坏死脱落而致残;严重者危及生命，预后不良。
7 结 语
脱疽病位主要在四肢末梢血脉、指节，以下肢多见，与肝、脾、肾等脏腑关系密切。本病病因很多，但概括起来不外“虚邪瘀”三个方面。其基本病机为气血凝滞、脉络阻塞、肢节失养。早期多以实证为主，晚期多为虚证或虚实夹杂。肝脾肾亏虚为本，寒湿、热毒、痰瘀为标。本病治疗以温阳通脉、活血祛邪为原则;内外治结合，选用灸法、中药外治、手术等综合方法。若治疗及时，积极配合，则预后较好;若配合不当，病情迁延，出现肢节坏死脱落，则致残;甚者危及生命，预后不良。因此，本病应早期积极正确治疗。脱疽早期属于“脉痹”范畴，后期属于“痈疽”范畴。与脱疽相关的西医疾病多为周围血管疾病，也属于现代风湿病范畴，因此，脱疽从某种程度来说也属于“痹病”范畴[2]，可作为特殊痹之一[3]。根据规范化研究，如果把风湿病（痹病）作为一级病名[4]，那么脱疽就是二级病名（特殊痹）下面的三级病名。因此，脱疽需要进一步研究和探讨，以便更好地应用于临床。
8 参考文献
[1] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.
[2] 娄多峰，娄玉钤，李满意.中华痹病大全[M].北京：中国医药科技出版社，2019：352-353.
[3] 娄玉钤，李满意.特殊痹的源流及临床意义[J].风湿病与关节炎，2013，2（11）：49-57.
[4] 娄玉钤，李满意.“风湿病”的病名源流[J].风湿病与关节炎，2013，2（1）：37-41.
收稿日期：2019-10-05;修回日期：2019-11-02
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