局部枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝在脓毒症急性肾损伤患者连续性肾脏替代治疗的疗效分析

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　　[摘要]目的 探讨局部枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝在脓毒症急性肾损伤患者连续性肾脏替代治疗（CRRT）的效果情况。方法 分析我院2017年1月～2018年12月收治的100例脓毒症急性肾损伤患者临床资料，根据随机纸片法进行分组，局部枸橼酸抗凝组50例和全身肝素化抗凝组50例。结果 两组脓毒症急性肾损伤患者治疗前PT、APTT、PLT、Cr、BUN、CK-MB、IL-6、乳酸比较，差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后两组患者PT、APTT均高于同组治疗前，局部枸橼酸抗凝组PT、APTT均低于全身肝素化抗凝组，PLT、Cr、BUN、CK-MB、IL-6、乳酸均低于同组治疗前，局部枸橼酸抗凝组PLT、滤器使用时间高于全身肝素化抗凝组，Cr、BUN、CK-MB、IL-6、乳酸、不良反应发生率均低于全身肝素化抗凝组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 脓毒症急性肾损伤患者CRRT中，局部枸橼酸抗凝效果优于全身肝素化抗凝，改善肾功能更加明显，延长了滤器使用时间，不良反应少。
　　[关键词]局部枸橼酸抗凝;全身肝素化抗凝;脓毒症;急性肾损伤;连续性肾脏替代治疗
　　[中图分类号]R459.7;R692.5
　　[文献标识码]A
　　[文章编号]2095-0616（2020）01-74-04
　　脓毒症是指机体由于感染或者是创伤造成的全身性炎性反应综合征，并且机体产生一系列的免疫应答反应[1-2]。有资料显示[3-4]，近年来脓毒症的发生率呈现逐年增高，并且有40%的患者伴有急性肾损伤，增加了死亡的风险性，脓毒症急性肾损伤患者死亡率可以达到70%左右，临床有效治疗对于降低死亡率具有重要的意义。连续性肾脏替代治疗（CRRT）是目前临床治疗脓毒症急性肾损伤常用的方法，但是其在治疗过程中，可能出现体外循环凝血，不仅影响患者治疗效果，严重者危及生命安全，因而有效的抗凝治疗显得尤为重要[5-6]。笔者通过分析广州医科大学附属第六医院清远市人民医院ICU 2017年1月～2018年12月收治的100例脓毒症急性肾损伤患者临床资料，拟探讨局部枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝在脓毒症急性肾损伤患者中的应用效果情况，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取广州医科大学附属第六医院清远市人民医院ICU 2017年1月～2018年12月收治的100例脓毒症急性肾损伤患者临床资料进行分析，根据随机纸片法进行分组，局部枸橼酸抗凝组50例，男31例，女19例，年龄61～78岁，平均（70.4±6.4）岁，病程10d～5个月，平均（2.3±1.0）个月，原发病：急性胰腺炎3例，重度肺部感染37例，手术后继发性感染10例，全身肝素化抗凝组50例，男33例，女17例，年龄62～77岁，平均（71.7±5.8）岁，病程13d～6个月，平均（2.5±0.8）个月，原发病：急性胰腺炎5例，重度肺部感染39例，手术后继发性感染6例，纳入标准：（1）符合100例患者参照《重度脓毒血症和脓毒症休克的治疗指南》中关于脓毒症急性肾损伤诊断标准进行确诊[7];（2）患者年龄≥60岁。排除标准：（1）既往严重的凝血功能障碍患者;（2）既往出血倾向患者;（3）较为严重的、且很难纠正的肝功能障碍患者。本研究在广州医科大学附属第六医院清远市人民医院医学伦理委员会批准下进行，两组患者均签署知情同意书，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
　　1.2方法
　　CRRT：采用股静脉或者颈内静脉建立血管通路，输入置换液，保持温度37～38℃，设定流量为2000mL/h，血流量设定为150～200mL/min。局部枸橼酸抗凝组：在体外循环动脉，输入枸橼酸，枸橼酸钠抗凝剂（四川南格尔生物科技有限公司，批号：20166067），浓度为4.0mmol/L，输入的速度设定为120～200mL/h，置换液包括3000mL的0.9%生理盐水、100mL的5%碳酸氢钠、100mL的5%葡萄糖注射液、1000mL的无菌注射用水、3mL的25%硫酸镁、12～15mL的10%氯化钾注射溶液，根据患者电解质水平，调整氯化钾的用量。枸橼酸输入速度根据滤器后游离钙水平调整，目标值设定为0.2～0.4mmol/L。根据患者特点给予5%氯化钙注射液维持体内游离钙1.0～1.2mmol/L。全身肝素抗凝治疗组：采用肝素钠注射液（成都市海通药业有限公司，批号：51021209），12500IU，初次剂量设定为500～1000IU，维持剂量设定为5～15IU/（kg·h）。
　　1.3观察指标
　　观察两组脓毒症急性肾损伤患者治疗前后PT、APTT、PLT变化情况。观察两组脓毒症急性肾损伤患者治疗前后Cr、BUN、CK-MB、IL-6、乳酸变化及滤器使用时间情况。观察两组脓毒症急性肾损伤患者不良反应情况。
　　1.4统计学分析
　　采用统计学软件SPSS20.0建立数据库，计量资料通过（x±s）表示，采用t检验，计数资料通过百分率表示，采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1两组脓毒症急性肾损伤患者治疗前后PT、APTT、PLT变化情況比较
　　两组脓毒症急性肾损伤患者治疗前PT、APTT、PLT比较，差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后两组患者PT、APTT均高于同组治疗前，局部枸橼酸抗凝组PT、APTT均低于全身肝素化抗凝组，PLT均低于同组治疗前，局部枸橼酸抗凝组PLT高于全身肝素化抗凝组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.2两组脓毒症急性肾损伤患者治疗前后Cr、BUN、CK-MB、IL-6、乳酸变化及滤器使用时间比较
　　两组脓毒症急性肾损伤患者治疗前Cr、BUN、CK-MB、IL-6、乳酸比较，差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后两组患者Cr、BUN、CK-MB、IL-6、乳酸均低于同组治疗前，局部枸橼酸抗凝组患者上述指标均低于全身肝素化抗凝组，滤器使用时间高于全身肝素化抗凝组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。 　　2.3两组脓毒症急性肾损伤患者不良反应情况
　　局部枸櫞酸抗凝组患者不良反应发生率低于全身肝素化抗凝组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　脓毒症作为急性肾损伤主要的危险因素，严重威胁患者生命安全[8-9]。CRRT治疗属于体外循环的治疗方法，其一般需要进行抗凝治疗，普通的肝素抗凝治疗，只能在一定程度上降低血小板功能，脓毒症患者骨髓巨噬细胞系有成熟障碍，可能造成血小板生成明显减少，进而过度的消耗，造成PLT明显降低，威胁患者的身体健康[10-11]。另外老年脓毒症急性肾损伤患者，因机体器官老化，耐受能力明显降低，PLT降低会进一步加重，严重者威胁生命安全[5，12]。对于CRRT治疗的脓毒症急性肾损伤患者，在早期应注意清除机体的炎性因子，纠正患者内环境的紊乱状态，避免多个器官功能障碍，从而改善脓毒症患者预后水平，降低患者出院后长期的透析率I13-14]。
　　笔者通过分析我院100例脓毒症急性肾损伤患者临床资料，通过比较，两组脓毒症急性肾损伤患者治疗前PT、APTT、PLT、Cr、BUN、CK-MB、IL-6、乳酸比较，差异均无统计学意义，提示两组患者治疗后差异具有可比性，治疗后两组患者PT、APTT均高于同组治疗前，且局部枸橼酸抗凝组均低于全身肝素化抗凝组，PLT、Cr、BUN、CK-MB、IL-6、乳酸均低于同组治疗前，且局部枸橼酸抗凝组PLT高于全身肝素化抗凝组，Cr、BUN、CK-MB、IL-6、乳酸均低于全身肝素化抗凝组，滤器使用时间高于全身肝素化抗凝组，不良反应发生率低于全身肝素化抗凝组，提示局部枸橼酸抗凝在改善患者凝血功能方面效果更加明显，局部枸橼酸抗凝可以明显降低滤器内的血钙水平，降低血液循环中补体激活水平，提高了生物相容性[15-17]，降低了透析膜表面的纤维蛋白沉积，提高了滤器的应用时间，降低了不良反应发生率。
　　综上所述，脓毒症急性肾损伤患者CRRT中，局部枸橼酸抗凝效果优于全身肝素化抗凝，改善肾功能更加明显，延长了滤器使用时间，不良反应少。
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　　（收稿日期：2019-04-28）
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