慢性鼻窦炎的治疗研究

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　　摘要：慢性鼻窦炎是耳鼻喉科常见疾病，若治疗不及时或不彻底，可能引发嗅觉减退、头部慢性钝痛、视力障碍等一系列并发症，严重影响患者正常生活。慢性鼻窦炎治疗方法较多，现阶段慢性鼻窦炎治疗方法主要包括抗生素治疗、糖皮质激素治疗、组胺治疗、中药治疗、微波透热理疗等保守疗法，以及鼻内镜鼻窦手术、鼻内镜联合柯陆手术、鼻内镜联合鼻甲射频消融术等外科手术疗法，本文就上述治疗方法进行综述，以期为临床应用提供一定参考。
　　关键词：慢性鼻窦炎;西药治疗;中药治疗;微波透热理疗;鼻内镜手术
　　中图分类号：R765.4+1                               文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.04.018
　　文章编号：1006-1959（2020）04-0059-03
　　Abstract：Chronic rhinosinusitis is a common disease in the otolaryngology department. If it is not treated promptly or incompletely， it may cause a series of complications such as hyposmia， chronic dull head pain， and visual impairment， which seriously affect the normal life of patients. With the continuous in-depth study of the disease， there are more treatment methods for chronic sinusitis. At present， chronic sinusitis treatment methods mainly include conservative treatments such as antibiotic treatment， glucocorticoid treatment， histamine treatment， traditional Chinese medicine treatment， microwave diathermy physiotherapy， and Nasal endoscopic sinus surgery， nasal endoscope combined with Kelu surgery， nasal endoscope combined with turbinate radiofrequency ablation and other surgical treatments， this article reviews the above treatment methods， in order to provide a certain reference for clinical application.
　　Key words：Chronic sinusitis;Western medicine treatment;Traditional chinese medicine treatment;Microwave diathermy physiotherapy;Nasal endoscopic surgery
　　慢性鼻竇炎（chronic sinusitis）是鼻窦的慢性化脓性炎症，常同时累及多个鼻窦，发病后不仅伴鼻塞、脓涕等症状，可能伴嗅觉减退、头部慢性钝痛等，严重者还会引起颅、肺、眼并发症、导致视力下降，甚至感染加重死亡[1]。慢性鼻窦炎可发生于各个年龄阶段，年老体弱及低龄者发生率更高，且发病率呈明显上升趋势，影响生命健康。本文现对慢性鼻窦炎的药物、手术治疗方法进行综述，旨在为临床提供指导。
　　1西药治疗
　　1.1抗生素  慢性鼻窦炎是慢性炎症性疾病，感染是引起慢性鼻窦炎的首要原因，临床可通过抗生素进行抑菌治疗，以控制症状，但因鼻窦炎的特殊性，抗生素治疗无法清除细菌，仅能够缓解细菌慢性感染毒性，减轻组织细胞损害。大环内酯类抗生素是治疗慢性鼻窦炎最常用抗生素，在手术治疗及糖皮质激素治疗不理想患者中长期、低剂量治疗能够达到显著效果[3]。张毅等[4]研究发现，地红霉素治疗慢性鼻窦炎较头孢克肟疗效更佳，更能够促进临床症状改善。李震等[5]研究显示，采用克拉霉素治疗慢性鼻窦炎安全可靠，能够降低血清炎症因子水平，促进临床症状缓解。现阶段应用于慢性鼻窦炎治疗的主要为阿奇霉素、克拉霉素、地红霉素等第二代大环内酯类抗生素，对革兰性菌、厌氧菌、流感杆菌等多种细菌具有较腔的抑菌效果，且胃酸稳定性及生物利用度高，血浆药物浓度持续，不良反应轻。
　　1.2抗过敏治疗  慢性鼻窦炎不仅与感染相关，也与鼻黏膜过敏状态相关，鼻窦内真菌沉积引发，由免疫球蛋白E（lgE）介导的免疫反应促使嗜酸性性粒细胞（EOS）增多，进而导致炎性反应，造成鼻窦鼻塞、炎性分泌物滞留等，加速真菌繁殖，临床症状加重，疾病迁延。糖皮质激素是机体重要调节分子，在机体代谢、免疫中具有重要作用，是机体进行应激反应调节的重要激素，也是临床应用广泛的抗炎及免疫抑制药，在阻止病理性过敏反应、免疫性炎症反应中效果显著，且对任何变态反应均有一定效果，在慢性鼻窦炎治疗中具有较高的应用价值[6]，但糖皮质激素长期、大剂量使用会导致脂肪、蛋白质、糖、盐等代谢紊乱，且因鼻腔位置、解剖结构及功能特点，全身用药不仅影响药效发挥，还会引起较多的不良反应。布地奈德是用于呼吸系统慢性病变局部治疗的糖皮质激素，在哮喘、支气管炎、鼻炎治疗中应用广泛，可通过局部用药及时改善临床症状，避免症状持续加重发展。郑雅霓等[7]研究显示，在慢性鼻窦炎患者中采用布地奈德混悬液进行鼻腔冲洗能够缓解鼻腔炎症反应，减轻鼻腔肿胀、充血症状，通过鼻腔黏膜纤毛清除功能。Kang TW等[8]研究发现，在慢性鼻窦炎合并哮喘患者中采用布地奈德鼻腔冲洗治疗能够增强手术治疗效果，减少术后复发风险。因此，不推荐在慢性鼻窦炎患者中应用全身性糖皮质激素，或者鼻内局部注射长效激素治疗，目前多推荐糖皮质激素鼻腔冲洗或雾化吸入，以发挥激素在气道内的抗炎效果，改善临床症状的同时不会引起不良反应。 　　抗組胺药物是治疗过敏反应的常用药物，可提高稳定炎性细胞活性，抑制炎性介质活性达到抗过敏反应效果。尽管目前在慢性鼻窦炎治疗中并未要求使用抗组胺药物，但临床在慢性鼻炎、鼻窦炎治疗中应用较多，可能与慢性鼻窦炎的病理特点及抗组胺药物的药理作用有关。Meng BI等[9]研究显示，在慢性鼻窦炎鼻内镜术后采用枸橼酸地氯雷他定治疗能更有效改善血清免疫指标水平，减轻炎症反应。枸地氯雷他定是一种长效非镇静性组胺拮抗剂，也是用于，慢性鼻炎、鼻窦炎治疗的最常用抗组胺药物，具有强大的选择性拮抗作用，可通过拮抗外周H气道抗过敏、抗炎作用[10]。张炜等[11]研究显示，枸地氯雷他定能够降低血清lgE、EOS和炎症因子表达水平，减轻炎症反应，增强鼻内镜手术治疗效果，促进患者病情好转。但枸地氯雷他定对鼻窦炎患者鼻息肉大小或鼻窦病变无明显影响，仅能够减轻鼻窦炎临床症状，减少疾病反复发作次数。
　　2中医药治疗
　　我国传统医学根据鼻窦炎临床体征及表现多将其归于“鼻渊”范畴，分虚实，实证多由外邪侵袭，导致脾、肺、胃、肝、胆的病变而发病;虚证多因脾、肺气虚，邪毒久困，凝聚鼻窍而所致。鼻窦炎迁延不愈形成慢性病变者，则多有虚实症共存，临床治疗需着重调理脾、肺、胃、肝、胆功能，遵循“治外必本诸内”“标本兼治”原则[12]。中医药是治疗慢性鼻窦炎最常用中医疗法，具有组方灵活、制备简便、起效迅速等优点，且适应中医辩证需要，可根据患者不同情况对症加减。因鼻窦炎的临床特点，临床可采用汤剂口服内治，或中药汤剂局部灌洗外治，两种不同给药方法侧重点不同，内服注重调养，能够调和脏腑功能及机体免疫，消除病因，外治侧重表症，能够加速鼻部症状缓解，改善鼻腔功能。杨硕等[13]研究发现，在慢性鼻窦炎患儿中采用苓甘五味姜辛汤加味治疗能够有效减轻炎症反应，增强临床治疗效果。李晓晖等[14]研究显示，在慢性鼻窦炎患者术后采用鼻腔灌洗能够促进鼻腔黏膜上皮化，有效消除水肿，减轻炎症反应，改善鼻粘膜纤毛功能。随着药物制备技术的发展，我国根据中医药祖方及中药理论指导，采用现代制剂工艺制备出一定剂型的中药制品，弥补中药汤剂临时制备、服用剂量大等缺点，更利于患者接受。但鼻腔是一种较为特殊的器官，中药局部用药受多因素影响，药物温度、剂量等尚缺乏统一标准，临床需加强中医药局部治疗鼻窦炎的研究力度。
　　3微波透热理疗
　　微波透热理疗是利用超短波高频电能进行局部理疗的方法，将微波集中照射在病变部位，可促使病变组织处于高频电场的作用下，从上皮表层至深处均会产生微波热效应，表现为局部组织温度上升，组织内部的酶反应、新陈代谢及血液循环加强，进而改善局部营养及免疫效果，提高组织再生能力，促进损伤处愈合。同时，在微波热效应对细菌、微生物具有杀伤作用，可以对病变组织进行杀菌、消炎、止血、镇痛、凝固，从而促使病变、坏死组织脱落，利于病症缓解。此外，微波透热理疗操作简单，微创性好，适应证广，无需去除衣物，便于摆位，舒适度高，患者易于接受。在鼻窦炎患者中采用微波透热理疗，鼻腔、鼻窦处细菌会在超短波电场作用下丧失良好的生存环境，进而达到抑制细菌增殖效果;同时，微波热效应还可促进鼻窦病变组织干燥，增强局部免疫，快速控制炎症发展，改善临床症状[15]。吴春薇等[16]研究结果显示，在慢性鼻窦炎患儿中采用超短波治疗能够有效缓解相关症状，改善患儿生活质量，但微波属于高频点磁场，效率高，穿透性强，可以穿透组织内部，若理疗时功率不断调整、辐射器间隔距离较短或没有避开金属物则极易导致烫伤，且对于眼球、睾丸、大脑等含水量较高、血管少组织处组织，微波吸收量高，在治疗时需禁止照射。此外，存在高烧、传染性疾病、出血性疾病、器质性心脏病及术后患者均不适应该疗法，需加以注意。
　　4手术治疗
　　4.1鼻内镜手术  鼻内镜是一种能对鼻腔进行详细检查的设备，能够通过鼻腔及鼻道内结构，来鼻腔甚至鼻窦内部结构进行检查，是诊断鼻窦炎、鼻息肉的重要手段。鼻内镜配合配套手术器械还能够对鼻窦炎进行传统手术无法达到的精细治疗，为鼻窦炎的治疗提供更多可能。鼻内镜下鼻窦手术是目前治疗慢性鼻窦炎的首选方法，可在鼻内镜明视下将各鼻窦病变彻底清除，促使各鼻窦窦口充分开放，改善鼻窦引流，恢复鼻窦通气功能，且此类术式微创性较好，能够尽可能保留正常组织，减轻手术对患者鼻功能的影响。有研究显示[17]，经鼻内窥镜鼻窦手术治疗后能够有效清除鼻窦病变，缓解临床症状，改善患者嗅觉功能。罗敏等[18]研究发现，采用鼻内镜手术治疗鼻窦炎合并鼻息肉能够将治疗有效率提升至95%，并能促进临床症状缓解，加速患者鼻通气功能和嗅觉功能恢复，但因鼻腔解剖结构复杂且腔道狭小，术中术前及术中需熟悉鼻窦解剖结构及与临近组织器官解剖的联系，以避免器械性损伤。
　　4.2鼻内镜联合柯陆手术  柯陆手术是治疗慢性上颌窦炎的典型术式，主要是用于治疗上颌窦病变，能够彻底切除窦内粘膜，达到根治效果。虽然鼻内镜鼻窦手术应用广泛，但无法完全替代柯陆手术，在慢性鼻窦炎患者中采用鼻内镜联合柯陆手术治疗，能够充分清除鼻道内及上颌窦内阻塞饮食，增强治疗效果，同时能够合理处理上颌窦自然开口，改善鼻腔引流，促使鼻窦建立新的黏膜纤毛功能，降低术后复发风险。李四军等[19]研究显示，采用鼻内镜联合改良柯陆手术治疗难治性鼻-鼻窦炎疗效更佳，能够增强病变组织清除效果，减少复发风险，改善患者生活质量。但鼻内镜联合柯陆手术主要适用于合并上颌窦脓肿、息肉或明显鼻窦炎鼻息肉复发者，临床需要根据上颌窦CT扫描结果确定手术方式。
　　4.3鼻内镜联合鼻甲射频消融术  慢性鼻窦炎诱发因素较多，急性鼻窦炎未进行彻底治疗或治疗不当，致使长期炎症刺激为主要因素，同时，鼻息肉、鼻甲肥大等阻塞性疾病也是导致鼻窦炎的重要原因。对于鼻甲肥大性慢性鼻窦炎患者，主要通过外科手术消除阻塞因素，以恢复鼻窦引流通气，促使局部炎症消失。虽然鼻内镜鼻窦手术为微创手术，在清除鼻腔、鼻窦病变中效果显著，但对于鼻甲肥大患者需结合鼻甲形成术、鼻甲黏膜切除术进行治疗，手术创伤较大，对鼻黏膜损害较明显，在鼻甲肥厚性鼻窦炎患者中治疗效果及预后较差。低温等粒子射频消融术是一种微创性较高的术式，主要是利用低温消融物理原理进行组织切割，能够最大程度保护切割周围处粘膜、组织，疼痛感轻且术后无疤痕，与内镜技术相结合能够达到更好的治疗效果，有利于患者预后。肖勇等[20]研究显示，在慢性鼻窦炎患者中采用鼻内镜联合鼻甲射频消融术治疗效果优于鼻内镜及下鼻甲骨折外移术，能够提高患者鼻腔黏液纤毛清除率及清除速率，改善嗅觉功能，增强治疗效果。但鼻甲射频消融术主要用于鼻甲肥大型慢性鼻窦炎患者，且因鼻腔解剖复杂性，需精确射频消融靶区的确定，以提高治疗安全性。 　　5总结
　　慢性鼻窦炎现阶段虽然以药物治疗、鼻内镜手术及超短波透热理疗等为主要治疗方法，但因鼻腔解剖和位置特殊性，临床仍是以抗生素、糖皮质激素、抗组胺药、中医药等药物治疗为主，且随着鼻内镜技术的发展，术后鼻腔清理、冲洗、局部及全身给药等综合治疗逐渐趋于规范化，进一步提高慢性鼻窦炎治愈率。此外，鼻窦炎的发生与不良生活习惯及职业特点相关，对于特殊职业者需做好保护，尽可能纠正不良生活习惯，以减少慢性鼻窦炎发生几率。
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　　收稿日期：2019-10-11;修回日期：2019-10-22
　　编辑/宋伟
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