李宜瑞辨治岭南地区小儿反复呼吸道感染经验撷萃

来源:用户上传      作者:宋文才 陈晓刚

　　摘要：广州中医药大学李宜瑞教授是第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，本文从基本病机方面阐述李教授诊治岭南地区小儿反复呼吸道感染的临床经验，及其重视脾阴、用药平和的学术思想，并介绍李教授分型论治小儿反复呼吸道感染的诊治要点。
　　 关键词：名医经验;李宜瑞;小儿反复呼吸道感染;岭南地区
　　 中图分类号：R272.956    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2020）02-0118-03
　　 DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201806101
　　Experience Examples of Li Yirui in Diagnosis and Treatment of Children with Recurrent Respiratory Tract Infection in South of the Five Ridges
　　SONG Wencai1， CHENG Xiaogang2
　　1. Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510410， China;
　　2. The First Hospital Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510410， China
　　 Abstract： Professor Li Yirui of Guangzhou University of Chinese Medicine is one of the fifth batch of instructors of the inheritance of academic experience of famous national TCM experts. This article expounded her clinical experience in the diagnosis and treatment of children with recurrent respiratory tract infection in the south of the Five Ridges in terms of basic pathogenesis mechanism， summarized her academic thoughts of paying attention to the spleen yin and mild medication， and then introduced the key points in diagnosis and treatment for children with different types of recurrent respiratory tract infection.
　　 Keywords： experience of famous doctors; Li Yirui; children with recurrent respiratory tract infection; south of the Five Ridges
　　 小儿反复呼吸道感染（recurrent respiratory tract infection，RRTI）是指小儿上、下呼吸道感染次数增多，超过一定范围[1]。其发病率较高，对患儿日常生活、学习影响较大，甚至影响生长发育。根据临床表现，可将其归为中医学“感冒”“咳嗽”等范畴。
　　 广州中医药大学李宜瑞教授是第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，长期致力于中医儿科临床工作，积累了大量诊疗经验，形成了独特学术思想，对岭南地区小儿RRTI诊治有系统、全面、深入认识。笔者有幸跟师学习，获益匪浅。兹特将其相关诊疗经验整理如下。
　　1  虚实为纲，立足肺脾
　　 李教授认为，本病辨证须以虚实为总纲，重点辨别正虚与邪实轻重缓急。临床上，小儿RRTI可分为急性感染期和非急性感染期，急性感染期以邪实为主，非急性感染期以正虚为要，而其治疗重点在于后者[2]。
　　 上、下呼吸道均属肺系，为肺金之气所主。肺气充沛，卫外得宜，虽有邪气，亦不可干，偶因邪盛而感，亦可奋起抗之，驱邪外出，迅速痊愈。若胎儿先天受纳精气不足，或后天调养失宜，反复感邪，使脏腑受损，肺气虚羸，御守不固，稍有邪至，轻则感冒，重则入里而成肺炎喘嗽，正不胜邪，使病情迁延难愈，不时复发。且小儿生性多动，汗出较多，易伤及肺卫气阴，致卫表不固，《幼科释谜》所谓“感冒之源，由卫气虚，玄府不闭，腠理常疏，虚邪贼风，卫阳受扰”。另一方面，外邪袭体，正虚无以相争，邪气不能外达，则易致余邪留恋，使病情缠绵。因此，正虚虽贯穿本病始终，但往往邪实难以驱尽，故即使在非急性感染期，亦可有邪气留存。
　　 小儿生理上“肺常不足”“脾常虛”，肺脾两脏分居上、中二焦，五行方面母子相关，功能上关系最为密切。肺气须得脾气化水谷之精微以上承，然幼儿饮食不知自节，寒温不识自调，易挑食偏食，以致损伤脾胃，土不生金，则肺气虚馁，宣肃失司，外邪可轻易来犯。又“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，若脾之燥土不能化湿，易酿生痰浊。脾虚运化失常，中焦气机不畅，亦可形成积滞。且小儿乃“纯阳之体”，痰湿、积滞等日久化热，使病证更加复杂。
　　 长期生活在岭南地区的小儿有其体质特点。岭南临海，江河纵横，地势低下平缓，常年温热多雨，湿热偏盛，其人皮肤不密，腠理疏松，汗出过多，气阴易耗;且多喜凉茶及海鲜等多湿阴柔之品，日久伤及中土阳气，更易成肺脾两虚之证，引致RRTI，正如《保婴撮要》引张元素“若脾气虚冷不能相生而肺气不足，则风邪易感”。此外，湿、热之邪均是岭南外感常见病因，海鲜也是助湿难消之物，因此，岭南地区RRTI患儿，往往在肺脾气虚基础上，更易出现湿滞、痰阻、湿热、痰热、积滞、积热等兼证，临床需仔细辨别。 　　2  重视脾阴，气阴同补
　　 李教授认为，小儿RRTI证型以肺脾气虚为主，但肺脾气阴两虚之证亦不可忽视。《灵枢·本神》“五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚”，说明五脏皆有阴阳不可伤，包括脾阴。后世医家治脾多关注脾气、脾阳，少有论及脾阴，如缪仲淳《先醒斋医学广笔记》明确论及“脾阴不足之候”，但未引起后世医家广泛重视。李教授临床发现，部分RRTI小儿可见纳差、腹胀、大便溏结不调、口舌干燥、形体消瘦、手足心热、唇色鲜红，舌红少津、苔少或无等，可辨为脾阴虚证;若伴有长期干咳少痰、鼻燥咽干等，则为肺脾阴虚之候。小儿为稚阴稚阳之体，邪气侵袭或药食稍有偏颇，则易伤及阴阳两端。脾虽为太阴湿土，喜燥恶湿，但其所恶者为湿邪，其用则离不开脾阴，《血证论》所谓“譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水亦不熟”。胃主纳，脾主消，脾阴不足者食入不消，水谷不能化为精微，亦可致生化乏源;母不生子，肺之气阴不足，不御外邪。究其缘由，或因过食辛辣、肥甘厚腻，聚湿生热伤阴;或因患病日久、病情反复，辛散发汗太过，阴液耗损，化热伤阴。
　　 脾阴虚之治当以甘淡养阴为主，常用药物有山药、莲子、白扁豆、糯稻根等甘淡、甘平之品，酌加乌梅、白芍、五味子、木瓜、山楂等味酸药物，合甘味药以酸甘化阴。兼肺胃之阴不足者，则伍以沙参、麦冬、玉竹等甘而微寒之品以肺、脾、胃同治;若因热伤阴或阴伤虚热，又可酌以生地黄、玄参等甘寒、苦寒药以清热养阴;气虚明显者，加太子参、五指毛桃根、白术以益气健脾，以气阴同补。
　　3  用药平和，补虚为要
　　 李教授认为，小儿RRTI非急性期以正虚为本，故调补脏腑之虚损是治疗的重点。临床上有肺气虚、脾气虚、肾气虚、肺阴虚、脾阴虚、肾阴虚等各种证候，但不同脏腑虚损常兼夹出现，其中又以肺脾两脏之虚为要。此外，在正虚基础上，往往多外邪留恋，或夹有痰、湿、热、滞等里实之邪，故在顾护正气基础上，当兼祛邪。祛邪亦为扶正，两者以扶正为本，祛邪为标，标本兼顾，方能取得较好疗效。《神农本草经》有“疗寒以热药，疗热以寒药”，但李教授强调，小儿为稚阴稚阳之体，脏器清灵，病非危重者，易趋康复，大寒大热之品更伤其正。故药物当用温性益气助阳以补不足，平性缓图其功，以平和轻灵、药性温和之品为主。五味则以甘味补虚和中、调和药性，如白术、甘草;辛味以发散外邪、行气理气，如防风、莱菔子;苦味以降泄气机、清泄邪热、燥湿化湿，如苦杏仁、连翘、陈皮。即使实邪偏盛，需投苦寒、温燥之药，亦当中病即止，随证更方，不令久服。
　　4  分型论治，辨别兼夹
　　 李教授临证将岭南地区小儿RRTI非急性感染期主要分为4个证型。①肺脾气虚。证见反复外感，面黄少华，肌肉松软，少气懒言，气短多汗，动则汗出，食少纳呆，口淡不渴，或大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉无力，或指纹淡。治以健脾益气、补肺固本为法，方用异功散合玉屏风散加减。常用药物：黄芪、白术、防风、太子参、茯苓、陈皮、白芍等。②气阴两虚。证见反复外感，面白颧红，形体消瘦，食少纳呆，口渴，盗汗自汗，手足心热，大便干结，舌质红，苔少或花剥，脉细数，或指纹淡红。治以益气养阴、润肺健脾为法，方用生脉散加味。常用药物：太子参、麦门冬、五味子、糯稻根、莲子肉、白扁豆、甘草等。③脾肾两虚。证见反复外感，面白少华，形体偏瘦，形寒肢冷，发育迟缓，或喘促乏力，动则喘甚，气短懒言，纳呆多汗，夜尿多或遗尿，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力，或指纹淡红。治以补益肺肾、健脾除痰为法，方用金水六君煎加减。常用药物：当归、熟地黄、五指毛桃、鹅管石、白术、防风、五味子、益智仁、女贞子等。④肺脾气虚，夹湿夹滞。证见反复外感，面色萎黄或苍白，消瘦或虚胖，神疲乏力，多汗，恶风，食少纳呆，口气臭秽，嗳腐吞酸，或餐后腹胀，大便异常（溏烂，或先硬后溏，或溏硬不调，或夹食物残渣、气味酸腐等），舌淡红，或舌体胖、有齿印，苔白厚或厚腻，脉细滑，或指纹淡滞。治以健脾益气、化湿消滞为法，方用自拟复感宁方加减。常用药物：五指毛桃、茯苓、太子参、薏苡仁、芒果核、鸡内金、人参叶、甘草等。此外，临证需重视湿滞之外其他实邪，如痰浊、邪热及其转化、兼夹等，以针对性诊治施药。
　　5  結语
　　 根据李教授经验，岭南地区RRTI患儿病机特点以肺脾气虚为本，临证当重视肺脾阴虚、外邪留恋，以及痰、湿、热、滞等里邪的留聚，其治以补虚为要，药性平和，仔细辨证，可获良效。
　　参考文献：
　　[1] 韩新民，熊磊.中医儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2016：71-77.
　　[2] 何胜晓，李宜瑞.李宜瑞教授诊疗反复呼吸道感染经验[J].四川中医， 2010，28（3）：1-2.
　　（收稿日期：2018-06-08）
　　（修回日期：2019-09-01;编辑：梅智胜）
　　基金项目：广东省名老中医专家传承工作室建设项目（2017年）;广州中医药大学第一附属医院李宜瑞名医工作室建设项目（2015年）
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