杨文明治疗帕金森病经验
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作者:程婷 郝文杰 李祥 黄鹏
摘要：杨文明教授临证将帕金森病分为肝肾阴虚、痰热风动、血瘀动风三型加以论治，并强调早期诊断、及时治疗，重视因人而异分期论治;用药注重顾护脾胃、重视肠道、活血化瘀，善用虫类药，中西医结合进行全程管理。
关键词：名医经验;杨文明;帕金森病;辨证论治;中西医结合
中图分类号：R277.751 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2020）02-0107-03
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201810126
Experience of Yang Wenming in Treating Parkinson Disease
CHENG Ting1， HAO Wenjie2， LI Xiang2， HUANG Peng2， Instructor： YANG Wenming2
1. Anhui University of Chinese Medicine， Hefei 230601， China;
2. First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine， Hefei 230038， China
Abstract： Professor Yang Wenming divided Parkinson disease into three types for treatment： liver-kidney yin deficiency， phlegm-heat wind， and blood-stasis wind， and emphasized early diagnosis and timely treatment， focusing on different stages of treatment according to people. He also mentioned that medication should be focused on protecting the spleen and stomach， emphasizing intestinal tract， promoting blood circulation and removing blood stasis， making good use of insect drugs， and conducting whole course management for integrated traditional Chinese and Western medicine.
Keywords： experience of famous doctors; Yang Wenming; Parkinson disease; syndrome differentiation and treatment; integrated traditional Chinese and Western medicine
臨床上，帕金森病（Parkinson disease，PD）是以静止性震颤、运动迟缓、肌强直及姿势平衡异常等运动障碍为主要特征的神经系统多巴胺能通路变性导致的锥体外系疾病，可伴发情绪紊乱、睡眠障碍、认知减退、嗅觉丧失、便秘等非运动症状，严重影响患者生活质量。现代医学认为，PD发病机制是氧化应激、自由基蓄积、神经递质缺乏、毒物、感染、衰老、遗传等多种机制协同作用的结果，其治疗采用复方左旋多巴联合单胺氧化酶抑制剂、儿茶酚胺-O-甲基转移酶抑制剂等，有些患者后期可能逐渐出现运动障碍综合征、开关现象、剂末现象等严重不良反应，长期使用易产生耐药性，疗效降低，依从性下降。安徽中医药大学第一附属医院杨文明教授从事锥体外系疾病基础与临床研究30余年，为国家中医药管理局第六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、岐黄学者、国家中医药管理局重点专科神经内科带头人，对PD中西医结合治疗有独到见解和丰富的临床经验。笔者有幸侍诊2年余，受益匪浅，现将杨教授中西医结合治疗PD的经验总结如下。
1 病因病机
PD属中医学“颤病”范畴，病机以肝肾亏虚、气血不足、虚风内动为本，风火痰瘀夹杂、本虚标实互结为标，又与肝、肾、脾、脑、肠道等关系密切。肝、肾精血同源，互生互用，肾阴不能涵养肝脏而致病。“肾者，作强之官，伎巧出焉”（《素问·灵兰秘典论篇》）。肾藏精、精生髓，肾气不足则髓海失充，一方面骨髓不足，不能久立，而有“振掉”;另一方面，元神之府失去濡养，机体失控，出现一系列不自主动作。肾为先天之本，脾胃为后天之本，脾胃的盛衰影响PD发展及转归。脑为髓之海，脑不充则运动情志失常。PD患者多为中老年人，病程相对较长，符合中医学“久病必瘀”理论，瘀血贯穿疾病全过程。
2 辨证论治
2.1 肝肾阴虚证
证见肢体痉挛，口涎吐舌，头摇肢动，行走困难，言语蹇涩，腰酸腿软，头晕耳鸣，五心烦热，失眠盗汗，小便频数，大便秘结，舌体瘦小，苔少，脉弦细数。治宜补益肝肾、熄风止颤，方选安徽中医药大学第一附属医院协定处方帕宁复方（白芍、熟地黄、葛根、当归、地龙、天麻、僵蚕、肉苁蓉、黄精）。兼睡眠障碍者，加酸枣仁、远志;大便干结者，加火麻仁、郁李仁;五心烦热者常加知母、黄柏滋阴清热。
2.2 痰热风动证
证见头动肢抖，神疲肢重，形体肥胖，运动缓慢，胸闷心悸，口黏吐痰，头晕目眩，小便赤结，大便不通，舌质黯红，苔黄腻，脉弦滑数。治以清热化痰、熄风定颤。方选：①摧肝丸（黄连、胆南星、法半夏、天麻、钩藤、僵蚕、竹沥、川牛膝、葛根、甘草）。若头晕剧烈兼手足颤动者，加用全蝎、蜈蚣以熄风止痉;便秘日久，加黄芩、黄连通腑泄热。②平胃散加减（苍术、厚朴、陈皮、甘草）。杨师认为，中焦为生痰之源，行气祛湿则痰热无以生。若口气秽浊者，加黄连、黄芩;神疲肢重者，加茯苓、泽泻利湿。③温胆汤加减（法半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓）。若头晕目眩为重者，加天麻、钩藤平肝熄风;肢体颤动明显者，加胆南星、钩藤、全蝎熄风止痉;情绪焦虑者，加五味子、远志、人参宁心安神。 2.3 血瘀动风证
证见肢体颤抖日久，活动困难，步态慌张，面色晦黯，语音含糊，皮肤焦枯，舌质紫黯、或夹瘀斑，苔略薄或白腻，脉弦涩。治以活血柔肝、通络止颤。处方：①安徽中医药大学第一附属医院制剂抗震止痉汤加减（丹参、何首乌、白芍、全蝎、鸡血藤、珍珠母、天麻、钩藤、白芷、地龙、僵蚕、蜈蚣、木瓜、五味子）。若便秘者，加当归;兼神疲乏力者，加黄芪、党参，益气以活血。②血府逐瘀汤加减（柴胡、枳壳、赤芍、川芎、桃仁、红花、生地黄、当歸、白芍、木瓜、鸡血藤、全蝎）。杨师认为，本病患者多为中老年人，病程较长，“久病必瘀”，故治疗重视活血化瘀。
3 用药特点
3.1 顾护脾胃，重用白术
杨师认为，脾乃后天之本，其功能正常与否对本病发展及转归影响极大。脾虚中阳不振，则痰饮内停;胃纳不佳，则痰热内生，引动内风。《神农本草经》言“白术，味苦温，主风寒湿痹死肌，痉疸……除热……久服，轻身延年，不饥。”《本草汇言》曰：“白术……散湿除痹，消食除痞之要药也。脾虚不健，术能补之……胃虚不纳，术能助之。”故杨师常重用白术30～40 g。现代研究表明，白术所含苍术酮等成分可影响动物模型肠道微生物和酶的活性，从而发挥调节肠道功能的作用，加强肠道平滑肌运动，改善PD患者便秘[1];可清除活性氧自由基，改善患者运动迟缓[2];并能保肝护肝[3]。肝完好，则无虚无风，痉无以生。与赤芍配伍，赤芍入肝经，走血分，功擅清肝凉血活血，针对因湿热之痰引动肝风，证见头晕目赤、肢摇日久、情绪易急易变者每收良效。《本草纲目》认为天麻为治风之神药，与天麻配伍，平肝止痉，祛风通络，主治肢体挛急、头昏眼蒙、言语不利等。
3.2 善用虫类药，熄风止痉
《素问·至真要大论篇》“诸风掉眩，皆属于肝……诸暴强直，皆属于风”。杨师认为，PD基本病机为肝风内动，筋脉失养。肝者，其充在筋;风者，其性主动。肝风内动，筋脉运动失调，遇风而动，从而肢体出现颤抖、抽搐、摇动、无法自控，甚者颤动不止、强急挛缩。虫类药具有搜风通络、行走攻窜，活血化瘀的特性，杨师认为“草木不能建功，故必借虫蚁入络搜剔络内久踞之邪”，常用全蝎、蜈蚣、地龙、土鳖虫、水蛭等搜风通络，天麻、钩藤、龙骨、牡蛎之类以熄风镇痉。若五心烦热者，加知母、石斛;痰多白腻者，加法半夏、胆南星;认知障碍者，加郁金、远志;大便秘结者，加瓜蒌仁、桃仁、火麻仁。
3.3 喜用厚朴，点金之效
厚朴可化湿消痰、通腑行气，《名医别录》有“消痰下气，厚肠胃”。现代研究表明，厚朴酚可松弛肌肉，降低PD患者肌张力，改善动作协调;可提高额叶皮质、纹状体、伏隔核5-羟吲哚乙酸/5-羟色胺比例，从而改善PD患者抑郁等非运动症状[4-5];改善患者记忆力等，提高日常生活质量[6-7]。杨师常用厚朴20～30 g，配伍伸筋草、丝瓜络舒筋活络，可显著改善患者动作缓慢，提高其生活自理能力。
3.4 消除便秘，调理肠道
便秘是PD患者最常见的非运动症状，可先于典型的运动症状出现或与运动症状伴发，临床可表现为排便不尽感、排便不畅、排便周期或时间增长、粪便性状干涩等，部分患者可伴发胀气、肛门阻塞感、甚至需辅助排便等，严重影响患者心理及生活。临床研究显示，脑内神经元减少或者缺失与PD胃肠功能障碍有关[8];另外，抗胆碱药、多巴胺激动剂等抗PD药物会影响肠道菌群及运动，可能加重便秘[9]。杨师认为，脑与大肠在生理上互通互用，病理上互损互荣，脑为精髓汇集之地，位居最高;大肠为传化糟粕之腑，地处最下。精髓汇聚于脑，浊气不可侵犯;水谷之浊下聚于肠，排出须有时。脑为清灵之府，藏而不泻，大肠为传导之官，泻而不藏，二者藏泻有度，精神乃居。泻下攻伐过度，则正气愈虚，不仅达不到通便目的，反而加重病情，故应攻补兼施。若患者大便秘结数日未解，伴潮热汗出、面红口渴、脘腹胀满等一派阳明实热证，可在大黄、枳实、厚朴等行气通便基础上加滋阴增液、滑利润下之品，如生地黄、玄参、麦冬、火麻仁、苦杏仁、郁李仁等，以达泻而不峻、润而不腻之功;若患者大便已通，则应停用攻伐之品，以免耗伤正气，可酌以填精益髓或益气生津补血之品，如肉苁蓉既有补肾阳、益精血之功，又兼润肠通便之功;熟地黄能填骨髓、生精血、补五脏，制何首乌功善补肝肾、益精血、润肠通便，当归补血活血、润肠通便。
3.5 活血化瘀，贯穿全程
血瘀风动是PD发病中心环节。临床上，瘀血始终贯穿于PD发生、发展、转归、预后各阶段，瘀血日久可产生痰、热、湿、毒等其他病理因素，致经脉受阻，筋脉失濡而手足颤动、屈伸不利。“治风先治血，血行风自灭”，故杨师将活血熄风贯穿本病治疗始末，并提出“辨瘀必辨舌”，注重辨别舌象瘀点、瘀斑、瘀条。用药可选：鸡血藤、丹参、姜黄、红花、三七、川芎、延胡索、益母草、牛膝、牡丹皮、赤芍、桃仁、姜黄、三棱、莪术等，尤其鸡血藤祛瘀生新，有较好的抗氧化、镇静等作用，针对PD患者长程管理，能有效改善肢体症状，调节情绪，并能提高机体营养状态。
4 典型病例
患者，女，58岁，退休教师，2017年11月26日就诊。5年前，患者于日常生活中隐匿出现右下肢难以控制抖动，情绪紧张时尤甚，动作变慢，行走呈拖曳步态，精细动作差，逐渐加重，肢体不自主抖动呈右下肢→右上肢→左下肢→左上肢发展。外院行颅脑MRI平扫未见明显异常，诊断为“帕金森病”，予“苯海索+金刚烷胺+吡贝地尔”治疗，患者未规律服药。近半年四肢抖动加重，常因琐事与家人争吵，心烦易怒。刻下：表情淡漠，面色晦黯，情绪紧张，蹒跚步态，腰酸膝软，饮食正常，睡眠一般，发甲焦枯，大便干结，小便正常，舌质紫黯，苔薄白，脉弦涩。既往无异常毒物接触史，无血管类基础疾病等，无过敏史。月经及婚育史：已绝经，育1子1女，配偶及子女均体健。专科查体：神志清楚，言语清晰，身体前倾，行走右侧拖曳步态明显，四肢肌力Ⅴ-级，左上下肢肌张力铅管样增高，右上下肢肌张力齿轮样增高，双侧腱反射++，四肢静止性及姿位性震颤+，余无异常。西医诊断：帕金森病。中医辨证为血瘀动风型。治以活血化瘀、柔肝通络。拟抗震止痉汤（院内制剂）加减：丹参30 g，何首乌6 g，白芍15 g，全蝎10 g，鸡血藤15 g，珍珠母（先煎）20 g，天麻15 g，钩藤15 g，地龙12 g，僵蚕10 g，蜈蚣3条，木瓜30 g，五味子15 g，当归15 g，厚朴15 g，郁金10 g。每日1剂，水煎，早晚分服。服药14剂后，患者行走自觉轻松，情绪尚能控制，四肢姿位性震颤幅度减轻，大便正常，余症均改善。 按：本案患者年老体衰，督阳虚损，肝肾不足，木失所养，疏泄失司，气机不畅，滞久而瘀;又情志不调，阻滞气机，加重血瘀，致脉道不通，血行不畅，筋脉失濡，故见肢体颤振、面色晦黯、肢體拘痉、活动受限;情志不调，郁久化火，则心烦易怒;督脉空虚，肝肾不足，则见发甲焦枯、腰酸膝软;脉道不通，大肠失濡，则大便干结;舌紫黯、苔薄白、脉弦涩乃血瘀之象。方中以丹参、全蝎、鸡血藤、天麻、钩藤、地龙、僵蚕、蜈蚣、郁金活血化瘀通络，其中虫类药全蝎、地龙、僵蚕、蜈蚣熄风止痉;木瓜、五味子、当归、厚朴消除便秘，调理肠道;何首乌沟通气血，滋补肝肾、柔筋通络。全方共达活血化瘀、柔肝通络之效。
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（收稿日期：2018-10-13）
（修回日期：2019-09-16;编辑：梅智胜）
基金项目：国家自然科学基金（81373599）
通讯作者：杨文明，E-mail：yangwm8810@126.com
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