抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎并发脑梗死1例

来源:用户上传      作者:郑庄铭 陈进春 邱明山

　　 【关键词】 抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎;脑梗死;医案
　　 血管炎是一种以血管的炎症和损伤为特征的临床病理过程，常有血管病变，伴有受累血管供血组织缺血[1]。抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相关性血管炎是一组累及全身多系统的自身免疫性疾病。本病病情复杂，临床特征不具有特异性，容易误诊和漏诊。笔者对1例ANCA相关性血管炎患者的诊治经过报道如下，望为提高临床医生对本病的认识略尽绵力。
　　1 病例资料
　　 患者，男，30岁，2019年4月23日就诊。以右侧肢体乏力11个月余为主诉。患者11个月前于家中踩动感单车时突发右侧肢体无力，行走不稳，无法言语，就诊时查颅脑MRI考虑“脑梗死”，入院后予抗血小板凝集、降脂及改善微循环等治疗，症状好转出院，出院后症见头晕乏力，言语含糊不利，行走不稳，可自主站立约10 s，伴有语言表达障碍，并有全身多发关节疼痛症状，全身多发皮疹。既往史：1周岁时因肠套叠于当地医院行手术治疗，术后恢复可。幼年时高热后出现脑瘫，症见跛行、发育迟缓，术后恢复尚可，行走可见跛行。8年前因右侧肢体偏身麻木于当地医院住院治疗，完善检查提示广泛脑白质病变，考虑脑部脱髓鞘疾病。预激综合征A型病史。双手小关节、左耳廓可见结节样肿大，自诉容易发作冻疮。11个月前住院期间完善检查提示双肺间质性改变，ANCA阳性。入院查体：言语蹇涩，颜面部、右手掌侧、双下肢胫骨外缘及臀部见散在皮疹，伴色素沉着、脱屑，未诉瘙痒，双手近端指间关节稍红肿，皮温正常，左耳廓可见一直径约0.5 cm黄色赘生物，质硬，未诉红肿疼痛。双侧骶髂关节稍压痛，双侧“4”字试验、骨盆挤压试验可疑阳性，左侧直腿抬高试验阳性。双足内翻，双侧跟腱挛缩。神经系统检查：神清，言语含糊，表达障碍。高级神经功能：人物定向力、瞬时记忆力尚可，地点定向力、图形思维能力、常识检查、逻辑判断力、时间定向力正常，远期记忆力减退。颅神经检查：嗅觉正常，粗测视力、视野正常;余未见明显阳性体征。颅脑MRI（2011年3月30日）：①双侧额顶叶多发白质区病灶，脱髓鞘病变？②脑萎缩。③双侧下鼻甲肥大。颅脑MRI（2018年5月16日）：左侧额叶、枕叶大面积脑梗，双侧颞极、侧脑室及皮层下多发异常信号，左侧大脑中动脉M1段局部狭窄。胸部CT：双肺间质性改变。入院实验室检查：ANCA阳性，免疫球蛋白G 19.00g·L-1，免疫球蛋白A 4.02 g·L-1，补体C 30.3 g·L-1，补体C4正常，C-反应蛋白3.01 mg·L-1，类风湿因子阴性;髓过氧化物酶阳性，蛋白酶3抗体、抗肾小球基底膜抗体均阴性。入院影像学检查回报：①右侧胼胝体膝部急性期脑梗死，建议复查;②脑内多发梗死灶并双侧颞叶、左枕叶软化灶形成;双侧脑室周围脑白质轻度脱髓鞘改变;脑萎缩;③副鼻窦炎;④脑部磁共振血管造影（MRA）示脑动脉硬化，左侧大脑中动脉M1狭窄，分支变少;⑤脑静脉血管造影未见明确异常;⑥磁敏感加权成像（SWI）示左侧颞枕叶多发迂曲走形小血管影，大脑镰走形区及左侧侧脑室后角内钙化灶可能，请结合临床。
　　 入院诊断：①ANCA相关性血管炎;②急性脑梗死;③脑梗死后遗症、左侧额叶、枕叶脑梗死;④脱髓鞘性脑病;⑤脂肪肝;⑥心律失常、预激综合征;⑦蛋白S缺乏症;⑧脑内多发梗死灶;⑨脑萎缩;⑩脑动脉硬化。
　　 治疗上，予硫酸氢氯吡格雷抗血小板凝集、丁苯酞改善认知，尼麦角林改善脑循环及依达拉奉抗氧化等处理，结合免疫指标，考虑目前血管炎处于疾病活动期，排除相关禁忌证后于2019年4月29日静脉滴注环磷酰胺0.6 g，口服羟氯喹调节免疫，醋酸泼尼松50 mg抗炎，低分子肝素抗凝，雷贝拉唑护胃及碳酸钙D3预防骨质疏松等。经治疗，患者诉双上肢活动不利及全身多关节疼痛较入院明显改善。调节免疫疗程第10天，实验室检查示：C-反应蛋白1.37 mg·L-1，免疫球蛋白IgG 14.60 g·L-1，补体C3 1.23 g·L-1，补体C4 0.15 g·L-1。考虑血管炎疾病活动渐趋平稳，结合患者症状及体征，考虑目前病情趋于平稳，嘱患者长期随访，待病情平稳后酌情减量激素，嘱咐每月予环磷酰胺序贯治疗。目前，患者双上肢活动不利已明显改善，下肢肌力较前改善，仍有行走不稳，平衡能力较差，可加强平衡协调功能。
　　2 讨 论
　　 ANCA相关性血管炎由ANCA介导，其病理特征为寡免疫复合物沉积的坏死性小血管炎[1]。ANCA是针对中性粒细胞和单核细胞胞质颗粒内一些蛋白组分的抗体，根据ANCA抗体的靶点不同，ANCA主要分为两大类：胞质型ANCA（c-ANCA），核周型ANCA（p-ANCA）[2]。ANCA相关性血管炎系全身系统病变，可累及神经系统、肺脏、肾脏、上呼吸道、心血管系统、消化系统及皮肤等多脏器病变[3]。ANCA相关性血管炎发病机制迄今仍未十分明确，考虑其发病因素有遗传易感性、细胞因子、补体、环境、ANCA、免疫细胞等[4-8]。本病病情复杂，且临床症状不具有特异性，最常见于肺脏、肾脏受累，也有部分患者以神经系统、消化系统或心血管系统为首发症状，故临床医生极易漏诊、误诊，甚者造成病情延误治疗。
　　 针对该患者的病情，其难点及切入点在于：患者为年轻男性，无烟酒嗜好，既往未发现高血压、糖尿病等潜在危险因素，入院后完善MRI提示多发梗死灶，且发现新病灶致再发脑梗，其脑梗病因有待商榷，既往多发疾病，治疗思路应如何调整，是否可用一元论解释疾病的发生与进展。另患者既往可疑血管炎病史，其再发脑梗是否与之相关？该患者脑梗病因不明确、病史复杂，应积极追溯病史，并完善ANCA、抗心磷脂抗体等相关免疫检查，完善头颅MRA等寻求病理学证据，以免延误诊治，力争改善患者预后[9-10]。
　　 通过回顾既往史、追问病史发现，该患者病情虽复杂，所幸的是未见高血压、糖尿病、高脂血症等多种潜在危险因素干扰判断，故临床辨别血管炎致再发脑梗死思路清晰，可用一元论解释疾病的发生、发展。患者幼时因肠套叠行手术治疗，因年代久遠，不排除血管炎引起肠道黏膜坏死可能性;多年来天气骤冷时双手出现反复红肿，但未诉四肢末梢颜色改变，查体见双手近端指间关节肿胀变形，全身多发皮疹、色素沉着，并发多关节疼痛，约70%的ANCA相关性血管炎患者皮肤受累，表现为网状青斑、皮疹、紫癜、片状出血，严重者有深浅不一的皮肤溃疡形成，皮损活检可见典型的皮肤白细胞破碎性血管[11-12];8年余前因脱髓鞘性脑病于当地医院行激素冲击治疗，症见右侧肢体麻木; 　　11個月余前因脑梗死于当地医院治疗时确诊ANCA相关性血管炎、心律失常，今入院再发右侧胼胝体膝部梗死。综合考虑，患者目前症见中枢性病变、消化系统病变、皮肤及关节改变等，入院查血管炎活动性指标MPO-ANCA（+）、免疫球蛋白IgG升高、超敏C-反应蛋白略高，白细胞正常，目前血管炎处于活动期可能性大，故ANCA相关性血管炎致再发脑梗死不排除。
　　 治疗经验：ANCA相关性血管炎的治疗包括诱导期、维持期2个阶段，急性期诱导缓解（3～6个月，用于快速控制病情）;缓解期维持缓解（至少18～24个月），同时需要长期随访。理想治疗的目标是快速消除免疫反应损害、降低治疗抵抗率、有效地防止复发、减少药物的不良反应等[13]。
　　 诱导缓解时期单用糖皮质激素可以获得症状上的改善，但对疾病几乎没有影响;使用环磷酰胺治疗极大地改善了患者的预后[2]。若合并严重系统损害，包括神经系统损害应加用免疫抑制剂，除环磷酰胺外还可应用甲氨蝶呤等，从而更快起效以消除免疫反应造成的损害，为成功治疗ANCA相关性血管炎奠定了基石。予醋酸泼尼松50 mg抗炎，环磷酰胺0.6 g及羟氯喹调节免疫，硫酸氢氯吡格雷+低分子肝素联合抗凝等治疗。因担忧较大剂量激素增加患者感染并发症的风险，其原因可能是激素降低患者的免疫力[14]。动态监测血常规，预防感染，同时积极补钙、护胃、保钾、抗凝等对症支持治疗对抗激素不良反应。
　　 调节免疫疗程第10天，结合实验室检查、症状及体征，患者双上肢活动不利、全身关节疼痛已明显改善，头晕、乏力等诸症缓解，考虑血管炎疾病活动渐趋平稳。
　　3 总 结
　　 ANCA相关性血管炎在临床上相对较少见，临床医生应该提高对ANCA相关性血管炎的认识。针对青中年脑卒中患者，在排除脑血管病的相关危险因素后，不能忽视血管炎的可能性;尤其是基础疾病较多，合并多系统病变时，应引起高度警惕，完善血清免疫相关指标，结合红细胞沉降率、C-反应蛋白、ANCA、MRA等相关检查，以免误诊、漏诊，及时控制血管炎病情，延缓进展，改善预后。
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　　收稿日期：2019-06-03;修回日期：2019-07-05
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