郭会卿教授治疗髋关节滑膜炎经验

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　　 【摘 要】 郭会卿教授在临床中治疗髋关节滑膜炎擅长中西结合、针药并用、内外结合，尤善于辨证论治，证属寒湿阻络者，治宜温经散寒、除湿止痛，方用温经蠲痹汤;证属湿热蕴结者，治宜清热利湿、宣痹止痛，方用四妙合剂加减;证属痰瘀痹阻者，治宜化痰祛瘀、通络止痛，方用萆薢归膝汤加减。
　　 【关键词】 髋关节滑膜炎;髋痹;辨证论治;郭会卿
　　 郭会卿教授现任河南省中医院中医骨伤科教研室主任，主任医师，河南中医药大学颈肩腰腿痛研究所所长，省级骨科知名专家，先后求学于朱良春、李振华、娄多峰等名老中医，师从多家，博采众长，临床工作30余年，治疗风湿骨病疗效显著。
　　 引起髋关节滑膜炎的因素有很多，如感染、外伤暴力刺激、关节退行性病变、股骨头坏死早期、内分泌代谢紊乱等均可导致本病的非特异性炎症反应。若任其发展，最终可能导致股骨头坏死[1]，严重影响日常工作和生活，给家庭造成极大的负担。
　　1 病因病机
　　 本病中医称之为“髋痹”，属中医学“痹证”范畴。髋痹以髋部疼痛、麻木、酸困、屈伸不利，甚则强直等为主要表现[2]，好发于青壮年[3]，其病因病机可概括为感受风、寒、湿、热之邪，或劳倦情志失调所致[4]。《素问·痹论篇》中记载：“五脏皆有合，病久不去者，内舍于其合也……所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气。”“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《中藏经》记载：“五脏六腑感邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹。”《景岳全书》中记载：“盖痹者闭也，为血气为邪所闭，不得同行而病也。”以上3条指出本病的发生与感受风寒湿等邪气、气血运行不畅有密切关系。娄多峰把本病致病因素概括为“虚邪瘀”[5]，认为其发病与肝脾肾三脏关系密切。
　　2 辨证论治
　　 郭会卿教授认为，本病多由感受风、寒、湿、热等外邪，或痰浊、瘀血痹阻脉络所致。本病的辨证要点应当首辨外感与内伤。治疗应遵循实则泻之、虚则补之、寒者热之、热者寒之原则。
　　2.1 寒湿阻络证 多发生在淋雨后，或长时间工作在潮湿阴冷的环境中，感受寒湿之邪。临床表现为髋关节肿胀不甚明显，疼痛剧烈，活动受限，遇寒加重，得热痛减，小便清长，舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。郭会卿教授认为，此证是寒邪夹有风湿客于经络，寒主收引，湿性重浊，寒与湿相结，阻滞经脉气血运行，“不通则痛”，故见患处疼痛剧烈，遇寒加重，得热痛缓。舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧，均属于寒湿阻络之证。治宜温经散寒、除湿止痛，方用温经蠲痹汤加减，药物组成：黑顺片（先煎）9 g、制川乌（先煎）10 g、当归10 g、熟地黄15 g、桂枝15 g、苍术10 g、生白术10 g、生薏苡仁40 g、炒薏苡仁40 g、鹿衔草30 g、延胡索30 g、白芍15 g、甘草10 g、乌梢蛇10 g。方中黑顺片补火助阳;川乌温经止痛;延胡索强于行气止痛，可载药行于全身，共为君药。桂枝温经通脉;乌梢蛇通络止痉;鹿衔草除湿通络，强筋壮骨;苍术、白术、薏苡仁利水渗湿，共为臣药。白芍配伍甘草奏芍药甘草汤解肌之功;当归养血调经;熟地黄补血养阴，在本方中有阴中求阳的作用，使补阳而不滋腻，共为佐药。甘草调和诸药，为使药。寒邪重者，加淫羊藿15 g、黄芪30 g，以增强温阳之功;寒证不甚，湿邪较重者，去黑顺片，加茯苓15 g，以增强利湿之效。
　　2.2 湿热蕴结证 常见于嗜食辛辣肥甘之人，或内有水湿复感风热之邪。临床表现为髋关节疼痛，疼痛范围相对较大，自觉有肿胀感，患处皮温略高，活动受限，恶热喜冷;或伴有发热，口腔糜烂，身体倦怠，纳呆呕恶，溲赤便秘。舌质红，舌苔黄厚或腻，脉滑数或弦滑。郭会卿教授认为，此证患者多因过食辛辣肥甘之品发病，脾为太阴湿土，位居中焦，喜燥恶湿，辛辣肥甘之品可导致脾主运化功能失常，湿热内生，蕴久化热，流注于髋关节，故见髋关节处病变;脾开窍于口，脾经“连舌本，散舌下”，故可见口腔糜烂;湿性重浊黏滞，易阻滞气机，故身体倦怠;脾不运化，故纳呆呕恶。舌质红，舌苔黄厚或腻，脉滑数或弦滑，均属湿热蕴结之证。治宜清热利湿、宣痹止痛，方用四妙合剂加减，药物组成：生白术18 g、炒黄柏15 g、炒苍术15 g、生薏苡仁18 g、川牛膝15 g、茯苓12 g、党参18 g、甘草6 g。方中白术健脾祛湿，生用祛湿力更强;黄柏苦寒沉降，清热燥湿，尤擅清下焦湿热，两者共为君药。苍术辛苦温燥烈，与黄柏相伍，《医方考》中记载：“苍术妙于燥湿，黄柏妙于去热。”可减其苦寒或温燥之性。薏苡仁、茯苓健脾利水，渗湿消肿，与苍术共为臣药，以达祛湿之效。川牛膝逐瘀通经，载药下行;党参益气生津，与白术、茯苓、甘草配伍，起四君子汤补气健脾之功，又可防利湿太过，耗津伤气，为佐药。甘草调和诸药，为使药。热偏重者，加车前子（包煎）30 g、泽泻15 g，以泻热降浊;湿偏重者，加土茯苓30 g、木瓜15 g，以利水渗湿，通利关节。
　　2.3 痰瘀痹阻证 常见于形体肥胖，或素体本虚之人，痰邪侵袭，留滞于肢体筋脉、关节等。临床表现为髋关节处刺痛，疼痛拒按，固定不移，活动受限，局部皮肤或出现紫暗、肿胀改变，或伴胸闷。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。郭会卿教授认为，此证患者多形体偏胖，胖人多痰湿;或者平素体虚，气行血无力，复感痰邪，痰瘀互结，留滞经脉、肌肤，脉络痹阻，不通则痛，故患处刺痛，固定不移，或肌肤紫暗、肿胀;舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩，均属痰瘀痹阻之证。辨证要点以实邪为主，痰邪为要，治宜化痰祛瘀、通络止痛，方用萆薢归膝汤加减[6-8]。药物组成：萆薢30 g、当归25 g、怀牛膝20 g、五加皮20 g、千年健20 g、木瓜20 g、赤芍20 g、香附15 g、甘草3 g。方中重用萆薢以利湿化浊;牛膝补肝肾，逐瘀通经，引药下行，共为君药。千年健、五加皮补肝肾，强筋骨，利水消肿;当归补血活血止痛;赤芍散瘀止痛，为臣药。木瓜舒筋活络;香附理气止痛，共为佐药。甘草调和诸药，又可缓急止痛，为使药。痰湿重者，加土茯苓20 g、泽泻15 g，以利湿降浊、通利关节;有外傷史，瘀血较重者，加土鳖虫、桃仁、红花各12 g，以活血祛瘀通经;体虚明显者，加生白术20 g、薏苡仁20 g、白芍15 g，以健脾养血、扶正祛邪。 　　3 病案举例
　　 患者，男，44岁，2018年11月5日初诊。以右髋关节间断疼痛1年余，加重伴活动受限1个月为主诉。患者平素因工作原因，经常饮酒，饮食油腻肥厚，1年前出现右髋关节间断性隐隐作痛，未予重视。约半年前突然症状加重，疼痛剧烈，不能正常行走，自服止痛药（具体不详），停药后不久疼痛复发，至当地医院就诊。查双髋关节MRI示，右侧髋关节积液。给予口服迈之灵片、双氯芬酸钠治疗，症状反复，效不佳。2个月前在当地贴“黑膏药”，症状控制可。1个月前病情再次复发，经治疗疗效不佳，为求进一步治疗遂至河南省中医院就诊。症见：右髋关节及臀部疼痛，行走跛行，下蹲不能，有时出现右膝关节疼痛，腰部无明显疼痛，未见向下肢放射痛，烦躁，纳眠差，小便短黄，大便黏滞，舌质红，苔黄腻，脉滑数。体格检查：腰部压痛不明显，右侧髋关节皮温略高，右髋关节局部压痛（+），右髋关节“4”字试验（+）、左髋关节“4”字试验（-），右髋关节过屈试验（+）、左髋关节过屈试验（-），双膝关节浮髌试验（-），右膝关节研磨试验（±）、左膝关节研磨试验（-），双膝关节回旋挤压试验（-）。复查双髋关节MRI示，右侧髋关节积液，左侧髋关节少量积液。患者精神较差，叙述病情时言语简短，不愿多说，多由其妻子代述。西医诊断：右髋关节滑膜炎。中医诊断：痹病（湿热蕴结证）。治宜清热利湿、宣痹止痛，方用四妙合剂加土茯苓30 g、木瓜15 g、延胡索20 g、威灵仙20 g、香附15 g。7剂，水煎服，每日1剂，早、晚分服。为快速缓解疼痛，给予口服塞来昔布胶囊以治标，每次200 mg，每日2次，服用7 d。嘱患者卧床休息，清淡饮食，调畅情志。
　　 2018年11月12日二诊，患者步入诊室，仍有跛行，但较前明显改善。叙述病情时言语增多，且平缓。诉疼痛较前明显减轻，下蹲时疼痛加重，不欲饮食。查体：右髋关节皮温基本正常，右髋关节局部压痛（+）、右髋关节“4”字试验（+）、右髋关节过屈试验（+），左侧正常。舌质红，苔黄腻，脉滑数。患者不愿再服用西药，上方加健脾消食之焦麦芽、焦山楂、焦神曲各15 g，10剂，服法同前。
　　 2018年11月22日三诊，患者心情较前有极大改变，笑容明显增多。诉右髋关节疼痛不明显，有时感觉酸胀，行走如常人，蹲起时有轻微不适，饮食较前明显改善。查体：右髋关节皮温基本正常，右髋关节局部压痛（-）、右髋关节“4”字试验（-）、右髋关节过屈试验（±）。舌质淡红，苔薄黄腻，脉滑稍数。前方生白术改用炒白术18 g，以增强健脾之功，黄柏减至12 g，去延胡索、威灵仙、香附、土茯苓。10剂，服法同前。后电话随访3个月，诉右髋关节已无明显不适，因服用中药后纳呆等脾胃症状明显改善，故自行继续按原方服用15剂，一方面巩固治疗，另一方面调理脾胃。建议患者调理脾胃应至专科医院或科室治疗，不要盲目服药。
　　 按语：患者平素饮酒，多食肥甘厚腻，湿困脾土，久郁化热，湿热内生，蕴结于髋关节而发生本病。湿性重浊、趋下，可见膝关节疼痛，为“髋病膝痛”。结合舌脉，辨证为湿热蕴结，故选用四妙合剂加减。患者初诊时疼痛较剧，加延胡索20 g、威灵仙20 g以止痛，并配合服用非甾体抗炎药（NSAIDs）以尽快减轻疼痛。烦躁眠差，加香附15 g以行气解郁宽中。二诊时，患者仍不欲饮食，加焦麦芽、焦山楂、焦神曲各15 g以健脾消食。三诊时疼痛明显减轻，且情志良好，故减去相应药物。
　　4 小 结
　　 髖关节滑膜炎主要以髋部疼痛、酸困、屈伸不利等为临床表现，影响工作和生活，甚者造成骨质不可逆的损害。西医对于本病的治疗主要为消除积液、抗炎镇痛。郭会卿教授研读经典，总结整理前人经验，结合自己临床心得，认为本病的病因可分为外感和内伤，治疗上坚持整体观念、四诊合参、辨证论治的原则，准确辨证，灵活用药，病证结合，随症加减，从病因着手，疗效显著。他认为尽管中药的治疗可以起到较好的疗效，但对于急症重症患者，应当积极配合运用NSAIDs以抗炎、镇痛，尽快缓解患者症状;对于辗转多处治疗效果不佳的患者，在心理上可以起到安慰的作用，有助于后期疾病的康复。另外，中医药治疗可兼顾多个系统，从整体调理身体机能，彰显中医药治疗疾病的优势。
　　参考文献
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　　[8] 李满意，娄玉钤.娄多峰教授治疗骨关节炎经验总结[J].风湿病与关节炎，2015，4（7）：43-46.
　　收稿日期：2019-09-06;修回日期：2019-10-22
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