郭会卿教授运用失效逍遥散联合外治法治疗肋软骨炎临证经验
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【摘 要】 郭会卿教授善于总结前人经验并结合自己临床，运用中医辨证理论在逍遥散的基础上总结出失效逍遥散治疗肋软骨炎，该方中疏肝解郁与活血化瘀止痛同用，临床应用中常加入健脾和胃药物，扶正与祛邪兼顾，治疗胸胁疼痛。常配合中医针灸、膏药等外治法，内外兼顾，临床效果显著。
【关键词】 肋软骨炎;辨证论治;内外兼治;郭会卿
【中圖分类号】R453 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2020）3-0074-03
郭会卿教授是河南省中医院骨伤学科主任，河南中医药大学中医风湿病研究所所长，河南省教育厅学术技术带头人，省级知名专家。郭会卿教授师从娄多峰、朱良春、李振华等名老中医，从事骨伤临床与教学30余年，擅长运用中医药治疗风湿骨病，临床经验丰富。
肋软骨炎（Tietze's disease）是一种发生于肋软骨处的非化脓性炎症。1921年由Tietze第一次报道，故又称泰齐氏病。多见于青年女性，以第2～4肋多发，其中第2最常见，是一种临床常见病，治疗不得当，易复发[1]。其表现为受累的肋软骨局部疼痛、压痛明显，痛处多固定，严重时深呼吸、咳嗽或活动患侧上肢时疼痛加剧，若病情迁延反复发作后期可出现肋软骨处串珠样改变。X线及实验检查多无明显异常[2]。目前肋软骨炎具体病因尚不明确，一般认为与病毒感染或机械性损伤有关，劳累、饮酒或气候变化是本病的常见诱因[3]。本病在祖国医学中当属于“痹证”的范畴，但历代医学文献中没有统一的病名，《内经》最早可见“胁痛”的病名;《太平圣惠方》称谓“胸胁痛”[4];邓集裘认为该病属于中医“痹证”的范畴并提出“风湿胸痹”的病名。郭会卿教授[5]认为本病以肋软骨处疼痛为主要表现，痛处主要分布在胸骨旁2～4肋，且临床患者多以胸骨附近疼痛为主，因此提倡该病中医病名为“胸胁痛”。
1 病因病机
本病病因病机复杂多样，主要病因可分为内因、外因和不内外因，主要病机为本虚标实。《内经》云：“寒气客于厥阴之脉…则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”提出本病的主要病因为寒邪;《普济本事方》曰：“悲哀烦恼伤肝气，至两胁疼痛”认为情志内伤可致胁痛;《圣济总录》记载“脾胃虚寒，宿食不消，双胁满痛。”说明胁痛与脾胃有关;《类证治裁·胁痛》提出：“血瘀者，跌扑闪挫，恶血停留，按之痛甚”认为外伤跌扑而致胁痛。国医大师熊继柏[6]认为本病首当辨清虚实、气血，并将胁痛分为气滞胁痛、瘀血胁痛、湿热胁痛、肝阴不足、肝郁脾虚型。段洪超[7]认为本病病因不外乎外因和内因，外因者多为跌扑闪挫，内因多为情志内伤，并辨证分型为气滞血瘀型、肝郁气滞型、痰湿阻滞型等3型。郭会卿教授认为本病急性期以邪实为主，多见气滞血瘀;慢性期以正虚为主，多见气血亏虚。本病的外因为风寒湿热等外邪，内因主要有七情内伤、饮食劳伤等，不内外因主要为外伤跌扑。风寒湿热等外邪侵袭，人体正虚，邪气乘虚而入，邪壅肝胆经脉，阻滞气机，气血凝滞不通则痛。七情、劳伤最易伤阴耗血，肝藏血，肝主疏泄畅情志，肝血亏虚，肝脉不荣则痛。胸胁部外伤导致瘀血内停，瘀血为恶血不能荣养经脉，且易阻滞经脉，肝经瘀阻而致胸胁疼痛。
2 治法方药
郭会卿教授根据本病肝郁、气滞、血瘀的特点，加之临床上顾护脾胃的思想，采用疏肝解郁、健脾养血、理气化瘀的治法，方用失效逍遥散加减。具体方药：蒲黄10g，醋五灵脂10g，北柴胡12g，白芍12g，当归15g，茯苓15g，白术12g，炙甘草6g，生姜9g，薄荷3g，醋郁金15g，醋延胡索15g，片姜黄10g。方中柴胡疏肝解郁、薄荷疏肝行气，柴胡配以少量辛凉之薄荷可增加疏肝解郁之功;白芍敛阴柔肝、当归补血活血，二者联用养血柔肝可防柴胡疏肝过燥而伤阴;茯苓渗湿健脾、白术益气健脾、生姜温中，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”三者联用可温中健脾可防木壅乘脾;蒲黄活血化瘀，《本草纲目》认为其能“凉血、活血、治心腹诸痛。”五灵脂化瘀止痛，《本草纲目》提出：“治男女一切心腹、胁肋、少腹诸痛。”蒲黄同五灵脂合用活血化瘀止痛力强，可治心腹胁痛。郁金活血止痛、行气解郁，既可助柴胡疏肝，又可活血化瘀止痛;延胡索行气活血止痛，“行血中气滞，气中血滞，专治一身上下之痛”止痛作用强;姜黄破血行气止痛，主治胸胁刺痛;甘草调和诸药。逍遥散、失笑散均出自《太平惠民和剂局方》，前者疏肝养血健脾，后者活血祛瘀止痛，再加活血行气之郁金、延胡索、姜黄诸药，使肝气得疏，中气得护，气滞得行，瘀血得散，而后疼痛自解。郭会卿教授临床上根据患者具体情况临证加减，若患者气滞明显者可加香附15g，陈皮15g，枳壳15g;若瘀血较重者可加桃仁10g，红花10g，川芎9g，丹参30g;若疼痛较重者可加制乳香、制没药各6g;若有腹胀满胃口差者可加焦三仙各15g等。
除口服药物以外，郭教授善于应用针灸、膏药等外治法，常运用内外兼治的方法治疗本病，辨证准确，治法得当，临床效果显著。
3 病案举例
患者，男，37 岁，2018 年8月11日初诊。主诉：胸胁部疼痛不适10年余，加重1周。患者诉10年前因祖父去世过于悲痛，痛哭3天，事后出现胸胁部疼痛，几天后疼痛缓解，未予重视，后每因劳累或情绪波动后出现胸胁部疼痛，有时伴有心悸，曾于当地医院按心脏病诊治，效果不佳。10年来胸胁部疼痛反复发作，时轻时重，期间未正规治疗。1周前患者因工作与同事发生矛盾，事后胸胁部疼痛症状加重，咳嗽、深呼吸时胸胁部疼痛明显，遂至我院就诊。症见：神志清，情绪低落，胸胁部疼痛，以胸骨与第2肋相接处疼痛最明显，痛处拒按，咳嗽或深呼吸时疼痛加重，纳差不思饮食，失眠多梦，口干渴、小便短赤，大便溏。舌红有瘀斑，苔黄腻，脉弦数。胸部X片、心电图、实验室检查均未见明显异常。中医诊断为胸胁痛，辨证为肝郁气滞兼血瘀。治宜疏肝解郁、行气化瘀止痛，方用失效逍遥散加陈皮15g，枳壳9g，香附15g，制乳没各6g，丹皮15g，栀子9g，生地6g，淡竹叶15g，通草6g，合欢皮15g，夜交藤15g。7剂，每日1剂，水煎服，分早晚温服各200mL。另配合针刺百会、印堂、太冲、合谷、神门、内关等穴，隔日1次，以疏经通络;千山活血膏外敷，每两日1贴，以活血化瘀、通络止痛。嘱患者清淡饮食，畅情志，避风寒，注意休息。 2018年8月20日二诊，神志清，精神可，患者自觉胸胁部疼痛减轻，情绪低落明显好转，口不渴，纳差，腹胀，小便可，大便仍溏，眠可。舌淡红有瘀斑，苔白腻，脉弦。上方去栀子、丹皮、生地、淡竹叶、通草，白术加至15g，加生炒薏仁各30g，焦三仙各15g。15 剂，继服。余治疗同前。
2018年9月5日三诊，患者神志清，精神可，胸胁疼痛减轻，患者自服药后心情明显变好，睡眠质量提高，食欲增加，大便已成形，舌淡红有少量瘀斑，苔薄白，脉弦。守前方，15 剂，继服。另继续配合针灸、膏药治疗。
2018年9月20日四诊，患者神志清，精神佳，面色红润，胸胁部疼痛明显减轻，胸骨与第2肋相接处压不痛，心情舒畅，食欲大增，睡眠质量明显提高，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦。上方去乳没、夜交藤，15 剂，巩固治疗。停针灸、膏药治疗。嘱患者畅情志，避风寒，适当运动。定期来院复查，不适随诊。3个月后随访，患者情况稳定，未诉特殊不适。
按语：郭会卿教授善于总结前人经验，运用中医辨证理论根据患者具体情况随证加减。本病案中，患者因悲伤过度而使肝失疏泄，肝气郁结，气机不畅气滞血瘀，致胸胁疼痛。肝气郁滞，故加陈皮、枳壳、香附以疏肝理气;肝郁日久化热，故加丹皮、栀子清泻肝热;木郁化火心火炽盛可见患者舌红、小便短赤，故加淡竹叶、通草、生地取导赤散清热利小便之意，小便利则郁热得泻。肝郁日久肝气壅盛易于犯脾，脾失运化患者腹胀、大便溏泄，故方中加薏苡仁以健脾，焦三仙消食和胃。郭会卿教授临床中重视脾胃的养护，顾护脾胃的治法贯穿治疗始终。
4 小结
肋软骨炎是以胸胁部疼痛不适为主要表现的疾病;其主要病因与外伤、情志、以及感受风寒湿邪相关，若治疗不当易反复发作。郭会卿教授认为，治疗本病首先要明确病因，分清虚实。治疗以疏肝解郁、活血化瘀止痛为主。但又重视顾护脾胃，常加入健脾和胃的药物，既可以防止肝病传脾，又能益气扶正以祛邪。郭会卿教授提倡内外兼治的综合治疗，即口服药物配合针灸、膏药外敷等治疗。此外，嘱患者避风寒，畅情志，多参加娱乐活动，适当体育锻炼，医患合作，治疗与调理相结合，共同达到祛除疾病提高健康水平的目的[8]。
参考文献
[1]郭巨灵.临床骨科学·骨病[M].北京：人民卫生出版社，1996：344-345.
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[3]施杞，王和鸣.骨伤科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：1132-1133.
[4]张金中.明代以前医家对胁痛的认识和治疗[D].北京：中国中医科学院，2013.
[5]邓集裘，风湿胸痹集验[J].四川中医，1988，（12）：36-37.
[6]姚欣艳，李点， 何清湖，等.熊继柏教授辨治胁痛经验[J].中华中医药杂志，2015，30（3）：790-792.
[7]段洪超.非化脓性肋软骨炎的中医辨证分型与治疗[J].黑龙江医药，2005（4）：21-22.
[8]周晓宁，毛秋亚，李明，等.郭会卿教授治疗颈痹经验总结[J].风湿病与关节炎，2017，6（2）：44-46
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