胡兵教授治疗胃癌前病变的经验举隅
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摘要：癌前病变是慢性萎缩性胃炎损伤和发展过程中的一个病理性变化阶段，是从胃粘膜的肠上皮化生和异型增生病变发展为胃癌的一个重要过程，目前一致认可的模式为：慢性萎缩性胃炎-胃粘膜肠化生-胃粘膜不典型增生-胃癌。胡兵教授从事消化系统疾病研究多年，对胃癌前病变的治疗有独到见解，其认为胃癌前病变的病因包括气滞、水湿、痰饮、湿热、食积、血瘀等，病机为胃络瘀阻，治法为扶正驱邪，并结合内镜下表现进行中医辨证分类，在治疗胃癌前病变方面取得良好效果。本文通过对胡兵教授治疗非胃癌前病变的经验整理如下，以飨同道。
关键词：胃癌前病变;中医经验;病因病机
中图分类号：R73 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.03.052
文章编号：1006-1959（2020）03-0158-02
Professor Hu Bing's Experience in Treating Gastric Precancerous Lesion
XUAN Li，WANG Xiao-hong，HU Bing
（Department of Gastroenterology，Xuzhou Traditional Chinese Medicine Hospital，Xuzhou 221000，Jiangsu，China）
Abstract：Gastric precancerous lesion are a pathological change stage in the course of injury and development of chronic atrophic gastritis. It is an important process from the development of intestinal metaplasia and dysplasia of gastric mucosa to gastric cancer. The currently recognized models are： Chronic atrophic gastritis-intestinal metaplasia of gastric mucosa-atypical hyperplasia of gastric mucosa-gastric cancer. Professor Hu Bing has been engaged in research on digestive diseases for many years. He has unique insights into the treatment of gastric precancerous lesion. He believes that the causes of gastric precancerous lesion include Qi stagnation， water dampness， phlegm drinking， damp heat， food accumulation， and blood stasis. Obstruction， treatment method is to correct the evil， and the endoscopic performance of TCM syndrome classification， achieved good results in the treatment of gastric precancerous lesion. This article summarizes the experience of Professor Hu Bing in the treatment of non-gastric precancerous lesion as follows， in the same way.
Key words：Gastric precancerous lesion;TCM experience;Etiology and pathogenesis
胃癌前病變（gastric precancerous lesion）是发生癌变的胃粘膜病理组织学变化的总称，即胃粘膜的肠上皮化生和异型增生，其主要伴存于萎缩性胃炎。大量研究表明胃癌前期病变与胃癌的发生密切相关。有研究显示[1]，早期胃癌治疗的预后良好，5年生存率为84%～99%，因此早期诊断、早期治疗对改善患者预后具有重要意义。目前，对于癌前病变无特效药物根治，只针对性的根除幽门螺旋杆菌，改善不良的生活方式，合理的膳食等。而中医在治疗胃癌前期病变具有一定的优势，具体体现在个体化治疗、具有针对病理改变的特效中药、整体调理、毒副作用小，且可长期治疗等方面。
胡兵教授运用中医中药治疗萎缩性胃炎及癌前病变经验丰富，将胃镜下表现与中医理论相结合，创制了胃镜下中医辨证论治，行之临床，取得了良好的效果。本文通过总结胡兵教授治疗胃癌前病变的临床经验，以飨读者。
1胃癌前病变病因
胡兵教授认为该病的内因主要为先天禀赋不足、脾胃素虚等，外因有饮食不节、情志失调、外邪犯胃（包括Hp感染、药物所伤、环境污染）等。内因与外因共同作用，导致脾胃损伤，脾胃失于运化，致使气滞、水湿、痰饮、湿热、食积等病理产物蓄积，日久则血瘀。病位在胃，与脾、肝等脏腑关系甚为密切。病性是虚实相兼，本虚标实，本虚为脾胃虚弱，标实为气滞、水湿、痰饮、湿热、食积、血瘀等。 胡兵教授细究其发病之源，认为脾胃虚弱是影响胃癌前病变形成和转归的重要因素，即脾胃虚弱为其发病之本。胡兵教授在临床上重视全面采集患者的临床信息，进行四诊合参，其中尤其注重询问患者的生活环境、饮食习惯等，搜集患者舌苔、脉象以及胃内镜下表现;并将胃内镜下表现与舌苔脉象相结合，总结出一套内镜下的辨证论治理论，如舌红苔黄，脉弦或洪者，多为肝胃郁热;胃粘膜多呈现充血发红、水肿、糜烂、溃疡、胆汁反流或幽门螺杆菌感染;舌淡胖且有齿痕，脉细者，多为脾气虚弱;胃镜下胃粘膜多表现为变薄、苍白、胃蠕动减弱，胃液量较多，色清;舌红嫩苔少甚至无苔，脉细弱者，多为胃阴不足，胃粘膜呈暗灰色，皱壁变细或消失、胃内分泌量少，呈龟裂样改变;舌紫或有瘀点、瘀斑，脉涩者，多为胃络瘀血，胃粘膜色澤灰暗不光滑，粘膜下血管显露，迂曲、紫暗，胃粘膜表面呈颗粒样或结节状隆起，经病理活检，多有肠上皮化生或异型增生者。胃炎的发展基本规律为：初期胃镜下可见胃黏膜水肿、糜烂等表现，舌苔多表现为舌红、苔黄或黄腻;中后期胃镜下可见胃黏膜苍白，粘膜变薄，有肠上皮化生或异型增生，表面粗糙不平，颗粒或疣状隆起。
2胃癌前病变病机
胃络瘀阻是胃癌前病变重要病机[3]。胡兵教授认为，由于胃癌前病变多在慢性胃炎的基础上反复不愈、久病不已发展而来，久病多虚多瘀;且临证所见，患者常会有胃脘部刺痛，夜间痛甚等症状。胃络郁阻，既可使胃腑功能进一步失调，脾胃升降失常;又可因胃络瘀阻，血行不畅，脏腑失养，使脾胃更加虚弱;脾胃气虚，无力斡旋气机之升降、推动血液之运行，则血瘀益甚，如此因虚致瘀，由瘀致虚，形成不良循环，而致病情迁延难愈。
3中医辨证论治胃癌前病变
胡兵教授治疗胃癌前病变时，时以顾护脾胃之气为先。其认为胃癌前病变是一个慢性疾病，发展过程漫长，因此治疗时应注意扶正固本，临证用药时多选用北沙参、炒白术等清补之品。《黄帝内经》所云："邪之所凑，其气必虚"。《素问·阴阳应象大论》：“因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之……其高者，因而越之;其下者，引而竭之”。临证之时常常把握胃为六腑之一，“以降为顺，以通为用”这一生理特性，结合胃癌前病变临床上以胃脘痞胀为主要症状特点，所谓“痞者与否同，不通泰也”（《丹溪心法》），结合理气为要。又因其胃络瘀阻，需酌加活血化瘀之品。胡兵教授将活血化瘀药分为三类：第一类为养血和血类，活血力量较轻，既可养血又可活血，如当归、丹参等;第二类为活血化瘀类，活血作用稍强，如莪术、红花等;第三类为破血逐瘀类，如三棱、水蛭之属。临证之时需根据患者血瘀程度，选择活血化瘀类药物，同时其还根据胃黏膜情况酌情加减，胃粘膜苍白，加大黄芪、党参用量，或加白术、薏苡仁、山药、扁豆等健运脾胃之药[4];胃粘膜分泌粘液量少，呈龟裂样改变酌加沙参、麦冬、乌梅、白芍、石斛、玉竹等养阴生津之品;胃镜下有胃粘膜糜烂出血，多选白芨、三七粉[5]以求药物直达病所，敛疮护膜，消痈生肌;如见胃粘膜苍白，呈颗粒样增生或疣状隆起，病理提示有肠上皮化生、不典型增生等，可用薏苡仁[6]、莪术、白花蛇舌草、半枝莲等，抑制胃上皮细胞的异常增殖，诱导和促进细胞的分化成熟，防止细胞发生癌变或使其逆转为正常。
在诊治胃癌前病变时，胡兵教授不全凭药物治疗，注重对患者进行心理疏导，认真聆听患者倾诉，为患者提供尽可能的帮助和服务。告诫患者平时多参加体育活动，如太极拳、散步、慢跑、舞蹈等，在强健体魄、增强机体抵抗力、防止疾病复发的同时，分散患者的注意力，消除患者对于疾病本身过高的关注;在饮食和生活起居上，指导患者进食定时定量，饮食宜清淡，易消化，多吃新鲜蔬菜水果，戒烟戒酒，规律生活起居。
4验案举例
孙某，女，56岁，因“上腹部疼痛间作3年余，加重伴干呕1月”于2014年12月26日徐州市中医院初诊。患者诉腹部疼痛，以上腹部为主，呈间断性隐痛，偶有夜间疼痛，有反酸、嗳气、腹胀，食欲欠佳，食即腹饱，乏力，口干口苦，睡眠欠佳，大便每日1次，质粘不成形，无粘液脓血。近1月时有干呕，电子胃镜示慢性胃炎伴糜烂，胃窦多发粘膜隆起。病理结果示：胃窦粘膜重度慢性炎伴急性炎，腺体肠化伴部分腺体轻度异型增生，淋巴滤泡形成，局部呈萎缩表现。辰下见：舌下络脉稍迂曲，舌红苔黄腻，脉弦。中医辨证为湿热蕴胃，夹有血瘀，治以清热化湿，活血化瘀，扶正防癌。处方：太子参15 g，苍术10 g，陈皮6 g，黄芩10 g，厚朴10 g，枳壳10 g，仙鹤草15 g，薏苡仁15 g，蛇舌草15 g，半枝莲15 g，莪术10 g，丹参10 g，百合15 g，夜交藤15 g。后以此方调理半年有余，诸证好转，复查电子胃镜示：慢性胃炎伴糜烂，胃窦多发粘膜隆起。病理示：胃窦粘膜中度慢性炎，腺体萎缩伴肠化，淋巴滤泡形成。
按：该例患者初诊以上腹部疼痛为主，延绵3年有余，属于中医“胃脘痛”范畴，病久，久病入络，偶有夜间疼痛，舌下络脉迂曲即为血瘀征象，口干口苦，大便每日1次，质粘不成形，舌红苔黄腻，脉弦，为湿热蕴胃，阻碍脾胃运化;病理较重，有轻度异型增生。治疗当以清热化湿，活血化瘀，扶正防癌为主。方中太子参、苍术、陈皮、黄芩、厚朴、枳壳、薏苡仁清热化湿，理气健脾，仙鹤草解毒补虚，莪术、丹参活血化瘀，蛇舌草、半枝莲清热解毒防癌，诸药合用，共奏清热化湿、活血化瘀、扶正防癌作用。
参考文献：
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[5]孔振，王玉分.白芨粉、三七粉、乌贼骨粉联合奥美拉唑、阿莫西林治疗胃溃疡疗效观察[J].中医临床研究，2015（13）：78-79.
[6]郑世营，李德春，张志德.薏苡仁提取物诱导胃癌细胞SGC-7901凋亡和抑制增殖的体内实验[J].肿瘤，2000，20（6）：460.
收稿日期：2019-09-16;修回日期：2019-10-19
编辑/杜帆
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