带状疱疹后遗神经痛的临床治疗进展

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　　【摘 要】 带状疱疹后遗神经痛（Postherpetic neuralgia，PHN）作为带状疱疹的一种并发症，是非常常见和不容易得到有效控制的临床症状。剧烈的疼痛常致PHN患者出现焦虑、失眠、压抑心理，严重时出现自杀行为。目前关于PHN的定义尚未统一，且发病机制不明。多年来研究者对PHN的治疗进行了大量的临床研究与实践，取得了一些成效。本文就当前PHN的临床治疗进展做如下简要综述。
　　【关键词】 带状疱疹后遗神经痛;发病机制;临床治疗
　　Progress in clinical treatment of postherpetic neuralgia
　　Zhao Yangyang， Ma Wenyu*
　　Affiliated Hospital of Qinghai University， Xining， Qinghai 81000
　　[Abstract] Postherpetic neuralgia （PHN） is the most uncontrollable and common complication of herpes zoster. Severe pain often makes PHN patients anxious， insomnia， depression， serious sometimes suicidal. At present， the definition of PHN has not been unified， and the pathogenesis is unknown. Over the years， researchers have conducted a lot of clinical research and practice on the treatment of PHN and achieved some results. In this paper， the progress in clinical treatment of PHN is summarized as follows.
　　[Key words]Postherpetic neuralgia; Pathogenesis; Clinical treatment
　　PHN是水痘.帶状疱疹病毒（Varieella.zoster virus，VZV）感染后，随着皮损愈合后发生的慢性神经病理性的疼痛，此种疼痛的性质和程度表现是十分多样化的。PHN的发生率为2.6%～67.3%[1]，目前国内外对PHN的定义并不统一。我国研究者普遍认为PHN是在带状疱疹皮疹消退后持续30d及以上的疼痛[2];而大部分外国学者普遍认为PHN指带状疱疹皮疹消退之后所造成的疼痛感的持续时间为90～120d或以上[3]。
　　1 发病机制
　　PHN的发病机制目前来说是尚不明确的，研究表明，物理、化学等造成的损伤和代谢复合性神经病变等均是此病的诱因。其相关发病机制一般涉及以下几个方面：1）神经的损伤。当人体第1次被VZV感染之后，大多数患者会表现出水痘症状，也可能发生其他的隐匿性感染，导致脊髓的后根神经节的神经元之中会发生病毒的长期潜伏。各种各样的诱导因素刺激VZV被再次激活，导致感觉神经节发生炎症、出血或坏死，并且导致已经受损的神经节发生萎缩、愈合之后形成瘢痕，导致长期性发生神经痛。此外背根神经节神经元表达Na+、Ca2+离子通道蛋白，胞膜电压依靠的Na+、Ca2+离子通道会发生与功能和密度有关的一系列改变，导致在这个区域出现大量、频繁的异常动作电位，从而发生神经病理性疼痛。2）细胞免疫。研究发现，早期神经损伤在T细胞免疫功能降低后得不到有效控制，导致患者疼痛感进一步加重，发生疼痛.损伤.疼痛的恶性循环。
　　2 临床治疗
　　PHN治疗的目的是快速明显地缓解疼痛症状，以此提高患者的日常生活质量、改善生活状态。就PHN的治疗方法而言，临床证实需考虑因人而异、因体质而异、因生活环境而异、因程度而异的个体化且规范化的治疗，患者的治疗是一个周期漫长且持续的过程。
　　2.1 药物治疗
　　治疗PHN的最常用且有效的方式是药物治疗。临床上常用药物有抗惊厥药、新型药物、三环类.抗抑郁药、阿片类药等。大部分患者常常采用单一药物治疗，若疗效不显著则可以考虑联用多种药物。
　　2.1.1 三环类抗抑郁药 PHN的一线用药，临床治疗中的代表药物是“去甲替林”与“阿米替林”。它的作用原理是阻断去甲肾上腺素、5.羟色胺的重新摄取，阻断“电压门控”钠离子通道以发挥其镇痛作用。
　　2.1.2 抗惊厥药物 PHN的一线用药，临床中使用的普瑞巴林、加巴喷丁为其代表药。作用机制是遏制Ca2+的内流，让神经递质释放的量减少，释放速度减缓，抑制痛觉过敏与中枢的敏化发生。普瑞巴林、加巴喷丁最为常出现的不良反应是头晕与嗜睡，所以用药需遵照逐步加剂量及缓减剂量、夜间开始的原则[4]。
　　2.1.3 阿片类镇痛药（Opioid analgesics） PHN的二线用药，羟考酮、吗啡、芬太尼是临床使用的阿片类镇痛药代表性药物。阿片类镇痛药的使用可有效降低PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉过敏程度。需注意其常见不良反应如呕吐、恶心、呼吸抑制等，多数患者在用药后1～2周内可能耐受。
　　2.1.4 新型药物 A型肉毒毒素（BTX.A）与EMA401是近期发现的能缓解PHN的新型药物。BTX.A是肉毒梭菌产生的嗜神经性细胞外毒素，通过对神经递质释放的数量和速度起到抑制作用，减少神经冲动的传入来达到镇痛效果[5]。EMA401是一种新型的小分子、高选择性Angiotensin Ⅱ2型受体拮抗剂，有研究证实EMA401能够缓解PHN患者的疼痛[6]。
　　2.2 介入治疗 　　介入性的治疗是在影像设备（如CT、彩超、内镜等）或电生理检测仪器（如体表诱发电位仪等）的引导下定位，使用穿刺针以最小组织损伤到达病变部位，然后实施操作及治疗。临床常使用神经阻滞、臭氧注射、射频技术等治疗PHN。
　　2.2.1 神经阻滞（Nerve block，NB） 神经阻滞治疗方法是在神经的干、丛及节的周围注入药物，从而遏制神经的传导功能[7]，是临床上介入性治疗PHN的常用方法。其机制是阻断周围神经的传导，遏制神经系统的过敏及敏化，阻断疼痛的恶性循环;阻断病毒的转运，从而达到减轻疼痛程度的效果。
　　2.2.2 臭氧（Ozone，O3）注射 臭氧被广泛应用于疼痛治疗领域，涉及机制[8]为O3刺激神经末梢促使中间神经元释放脑啡肽物质（Enkephalin substances），遏制疼痛部位的致痛复合物[如前列腺素（Prostaglandin）、缓激肽（Bradykinin）等]的合成与释放。有学者将其应用于PHN的治疗中取得确切疗效[9]。
　　2.2.3 射频热凝毁损术 研究证实，射频热凝毁损术对PHN起到显著缓解作用，将射频的能量传递到病灶周围神经处，产生的热能高温便可毁损病变神经而止痛。
　　2.2.4 脉冲射频（Pulsed radiofrequency，PRF） PRF可在神经组织的周围利用脉冲式电流聚集能量产生高电压，转化为热能后对无髓鞘神经纤维神经之间的冲动传导起到阻断效果，且此方式可逆。PRF治疗的电极尖端温度虽不高（<45℃），但对神经细胞的功能可起到改变作用，且不破坏运动神经功能，对神经无热损伤，释放能量后可恢复神经功能。
　　2.3 物理疗法
　　中波紫外线（Ultraviolet B，UVB，280～320nm）有良好抗炎作用。Brzezinski等[10]发现UVB能通过减少神经损伤而达到预防PHN的效果。经皮电神经刺激也可减少PHN的发生[11]。
　　2.4 心理治疗
　　PHN患者常伴有紧张、焦虑、抑郁甚至自杀倾向的心理功能障碍，辅以心理治疗十分必要。目前可通过行为调整、生物反馈法以及注意力分散等方法排除PHN患者的心理障碍。
　　2.5 中医治疗
　　中医认为PHN的症候主要有余毒未清、寒湿阻遏、气滞血瘀、阴虚气弱等。根据不同症候分型予以口服中药汤剂（内治法），或予以中药研末制成药膏外敷（外治法），同时予以针灸疏通经络、活血止痛，通过综合治疗本病可取得一定的临床疗效[12]。
　　3 展望
　　尽管PHN是带状疱疹最常见、最严重的并发症，且其病因及发病机制尚不完全清楚，但通过研究者的不断努力也取得了部分成效。笔者深知在治疗/治愈PHN疾病的道路上仍要走很长的路，需继续积极研究PHN的相关疼痛机制，找到解决之法，也许个性化的治疗方式以及多种治疗方法结合的综合治疗方法是治愈PHN之匙。
　　参考文献
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　　[2] 王家雙.带状疱疹后神经痛临床诊疗中国多学科专家共识解读[J].实用疼痛学杂志，2016，12（02）：139.142.
　　[3] Hadley G R，Gayle J A，Ripoll J，et al.Post.herpetic neuralgia：a review[J].Curr Pain Headache Rep，2016，20（03）：17.
　　[4] Pruskowski J，Arnold R M.A Comparison of pregabalin and gabapentin in palliative care[J].Journal of Palliative Medicine，2015，18（04）：386.387.
　　[5] Zhu M M，Liu K F.Efficacy of botulinum toxin type A in the treat.ment of post.herpetic neuralgia[J].Chin J Lepr Skin Dis，2018，04（08）：473.474.
　　[6] Rice A S C，Dworkin R H，McCarthy T D，et al.EMA401，an orally administered highly selective angiotensinⅡtype2 receptor antago.nist，as a novel treatment for postherpetic neuralgia：a randomised，double.blind，placebo.controlled phase 2 clinical trial[J].Lancet，2014，383（9929）：1637.1647.
　　[7] 黄佳彬，肖礼祖.带状疱疹相关性神经痛的微创介入治疗进展[J].中国疼痛医学杂志，2018，24（11）：12.18.
　　[8]华璐，欧册华，赵娇妹.臭氧大自血联合神经阻滞疗法治疗带状疱疹后神经痛的研究[J].四川医学，2018，39（05）：85.88.
　　[9] 黄伟.臭氧大自血在急性带状疱疹中的应用[J].中外医学研究，2017，（28）：175.176.
　　[10]Brzezinski P，Cywinska E，Chiriac A.Treatment of postherpetic neuralgia using narrow band ultraviolet B radiation（UVB）[J].Maedica，2015，10（03）：276.
　　[11]Stepanovic’A，Kolek M，Kersnik J，et al.Prevention of post.herpetic neuralgia using transcutaneous electrical nerve stimulation[J].Wien Klin Wochenschr，2015，127（9.10）：369.374.
　　[12]姜群群，蔡春霞，刘卫兵.带状疱疹后遗神经痛的中西医研究进展[J].中医临床研究，2018，10（02）：135.140.
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