湿痹的证治(二)
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作者:李满意 刘红艳 娄玉钤
【摘 要】 湿痹为五淫痹之一，在风湿病中的地位非常重要，为常见痹病。收集研究历代医家如娄多峰、路志正、焦树德等教授论治湿痹的经验，结合临床实践，总结出湿痹的病因病机（虚、邪、瘀）和證治方案（辨证分为湿邪痹阻、风湿痹阻、寒湿痹阻、风寒湿痹、湿热痹阻、脾虚湿阻、脾肾阳虚、湿痰痹阻等8型）。临床应用，取得良好的效果。
【关键词】 湿痹;风湿病（痹病）;三级痹病;证治;规范化;虚邪瘀
湿痹又称着痹、著痹，是以湿邪为主而导致的以肢体关节肌肉重着、肿胀、酸痛、麻木为主要临床特征的痹病[1]。湿痹是按五淫（风、寒、湿、热、燥）病因分类的风湿病，是五淫痹之一[2]。为风湿病的三级痹病[3]。湿痹见于《神农本草经》，着痹见于《素问·痹论篇》。大多医家秉承《痹论》而沿用着痹之名。汉·张仲景《金匮要略》提出了湿痹概念;隋·巢元方《诸病源候论》所论湿痹与着痹含义相似。金元时期，湿痹名称较乱，明清之后逐渐统一，湿痹即着痹，含义相同：以病因言为湿痹;以特征言为着痹。西医学的风湿性多肌痛、类风湿关节炎、多发性肌炎、皮肌炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎等可出现湿痹表现[4]。湿痹作为最常见的痹病之一，在临床上有着重要的意义。
1 湿痹的病因病机
湿痹的病因不外内因和外因两个方面。内因为脾胃等脏腑功能失调，内生湿邪，或正气亏虚，导致邪侵;外因为湿邪或兼他邪侵袭。
1.1 湿邪侵袭 久居环境潮湿，或长夏湿气太过，湿邪或兼他邪侵入机体而致痹。如宋·陈言《三因极一病证方论》曰：“湿流关节，中之多使人……疼痛而烦。”金·张从正《儒门事亲》则曰：“此疾之作，……触冒风雨，寝处津湿，痹从外入。”明·李中梓《医宗必读》曰：“湿胜者为着痹，即其下一胜字，则知但分邪有轻重。”清·秦之祯《症因脉治》曰：“湿痹之因，或身居卑湿，湿气袭入，或冲风冒雨，湿留肌肉，……而湿痹之症作矣。”
1.2 正气不足 正气亏虚，营卫失调，湿邪乘虚而入;或正气亏虚，津液气化失利，聚而成湿，气血运行不畅而致痹。如《灵枢经·阴阳二十五人》曰：“血气皆少则无须，感于寒湿则善痹。”唐·孙思邈《千金翼方》曰：“五脏不足，外受邪气，多寒湿痹。”明·张介宾《景岳全书》曰：“痹证之湿胜者……皆脾弱阴寒证也。”
1.3 内湿致痹 内湿也可致痹。内湿多由脾胃功能失调所致，各种因素损伤脾胃，津液失布，聚而成湿，阻滞气血经络而致痹。故明·高叔宗《丹溪治法心要》曰：“多食生冷湿面，或饮酒后寒气怫郁，湿不能越，……皆自内而出者也。”王肯堂《证治准绳》曰：“湿伤肾，肾不养肝，肝自生风，遂成风湿。”
1.4 痰瘀湿阻 外湿或内湿，久居体内，凝聚成痰，痰湿阻络而致痹;或湿痰凝聚，血行不畅而致瘀，痰瘀闭阻，而致痹。《景岳全书》曰：“痹证之湿胜者，其体必重，或多寒，或多痰”。清·张璐《张氏医通》曰：“湿痹经络，血凝气滞作痛。”
综上所述，湿痹主要由湿邪所致，致使气血痹阻、经络不通，其病因病机不外“虚、邪、瘀”[5]三类，病性以实证为主，也有虚证和虚实夹杂之证。邪以湿邪为主，兼有风、寒、热、瘀、痰等;虚多为脾肾不足。其病位在肢体、关节、肌肉，与脾（胃）、肾、肺等脏腑关系密切。
2 诊断要点
本病一年四季均可发病，以长夏、寒冬多见，与气候、地域、体质和生活习惯等关系密切;发病以中青年为多。本病病程较长，缠绵难愈，可反复发作。主要临床表现为肢体关节肌肉疼痛、沉重、肿胀，麻木不仁，活动不利，以下肢关节为多见。多伴有头身困重、胸闷腹胀、四肢欠温、饮食减少、大便稀溏、小便不利等。以“关节疼痛”“肿胀”“重著不移”“皮肤不仁”等为湿痹诊断要点。
3 湿痹的辨证论治
本病需要辨虚实和兼夹：一般而言，湿痹初起，体质壮实，肢体关节肌肉疼痛、沉重、肿胀较突出，苔腻脉濡者多属实证;湿痹日久，或年老体弱，肢体关节肌肉疼痛较缓，而功能障碍明显，伴神疲乏力，四肢不温，纳呆腹胀，便溏，舌淡苔白，脉虚无力者多属虚证。兼风邪者，肢体关节肌肉疼痛游走不定;兼寒邪者，肢体关节肌肉疼痛较剧，遇寒加重;兼热邪者，肢体关节肌肉红肿热痛;兼痰者，肢体关节肌肉肿胀、麻木，甚则变形，皮下痰核、结节;兼瘀者，肢体关节肌肉刺痛，昼轻夜重，皮色紫黯。湿痹的治疗以祛邪和调理脏腑为原则;同时注意，治疗不忘健脾。祛邪以除湿为主，兼顾风、寒、热等邪以及痰瘀;调理脏腑以健脾、补肾为主。
3.1 湿邪痹阻证 肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木、疼痛，肢体困重，屈伸不利，抬举无力，以下肢关节多见，恶寒发热，纳呆腹胀，大便不爽;舌质淡胖，苔滑腻;脉濡。以肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木、疼痛，肢体困重，为本证辨证要点。
分析：本证多为湿邪侵袭机体所致。湿邪黏滞重着，易阻遏气机，经络气血不畅，故湿邪为病，则见肢体关节肌肉重着、麻木、疼痛，屈伸不利，抬举无力;湿性趋下，故以下肢关节多见;湿滞局部则见肢体关节肿胀;湿遏肌表经气，营卫失和则见恶寒发热，肢体困重;湿困脾土而见腹胀纳呆，大便不爽;舌淡胖苔腻或滑，脉濡均示湿邪痹阻。
治法：化湿通络，行气宣痹。
方药：三仁汤（《温病条辨》）加减。方中以杏仁宣利上焦肺气，气化则湿亦化;豆蔻芳香化湿，行气宽中;薏苡仁甘淡性寒，渗利湿热而健脾;加入滑石、通草、竹叶增强清利之功;半夏、厚朴行气化湿，散结宣痹。诸药相合，共奏化湿通络、行气宣痹之功。若湿盛沉困者加络石藤、海桐皮。
3.2 风湿痹阻证 肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木，疼痛呈游走性;恶风，或恶寒，汗出，头痛，头重身困，随天气变化而发作，或身体微肿;舌质淡，苔薄白或稍腻;脉浮缓，或濡缓。以肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木，疼痛呈游走性，为本证辨证要点。
分析：本证多为湿邪为主兼风邪侵袭机体而致。湿性重浊黏滞，故湿邪为病，则见肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木，身体微肿;风性善行而数变，故风邪为病疼痛呈游走性;风湿侵袭，营卫失调，故见恶风，或恶寒，汗出，头痛，头重身困，随天气变化而发作;苔白腻、脉浮缓均为风湿痹阻之象。 治法：祛风除湿，蠲痹通络。
方药：羌活胜湿汤（《内外伤辨惑论》）加减。方中以羌活、防风祛上部风湿，独活祛下部风湿，三者相合疏利关节，能散周身风湿;蕲蛇搜风通絡;茯苓、白术、苍术、陈皮健脾化湿;海桐皮、豨莶草祛湿除痹;川芎理气活血;甘草调和诸药。全方共奏祛风除湿、通络止痛之功。
3.3 寒湿痹阻证 肢体关节凉痛、肿胀，肌肉重着、麻木，痛有定处，屈伸不利;遇冷及阴雨天气加重，得热痛减，下肢关节多见;舌淡胖，苔白腻;脉弦紧，或弦缓。以肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木、凉痛，痛有定处，为本证辨证要点。
分析：本证多为湿邪为主兼寒邪侵袭机体而
致。湿性重浊黏滞，阻碍气机，故湿邪为病，则见肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木;寒为阴邪，其性凝滞，故寒邪为病，则见肢体关节肌肉凉痛，痛有定处，遇冷及阴雨天气加重，屈伸不利，得热痛减;寒湿之邪属阴，多侵于下，故以下肢关节多见。舌淡胖、苔白腻，脉弦紧或弦缓均为寒湿痹阻之象。
治法：散寒除湿，温经通络。
方药：乌头汤（《金匮要略》）加减。方用乌头、细辛、干姜、桂枝等大辛大热之品，温经散寒除湿;麻黄祛风散寒，独活、豨莶草祛风除湿;茯苓健脾利湿;当归、白芍、蜈蚣活血通络止痛;甘草调和诸药。全方共奏散寒除湿、温经通络之效。
3.4 风寒湿痹证 肢体关节肌肉肿胀、重着，痛无定处;关节凉痛，屈伸不利，遇潮湿天气症状加重，恶风畏寒;舌质淡，苔薄白或白腻;脉浮，或濡、滑。以肢体关节肌肉肿胀、重着、凉痛，痛无定处，为本证辨证要点。
分析：本证多为湿邪为主兼风寒之邪侵袭机体而致。湿性重浊，阻遏气机，故见肢体关节肌肉肿胀、重着，遇潮湿天气症状加重;风性善行，走窜不定，风邪侵袭则痛无定处;寒为阴邪，易伤阳气，阻遏气血，经络不通，故见肢体关节肌肉凉痛，屈伸不利，恶风畏寒;舌淡苔白、脉浮等乃风寒湿痹之象。
治法：祛湿通络，除风散寒。
方药：蠲痹汤（《医学心悟》）加减。方中羌活、独活、秦艽、海风藤、苍术、桑枝祛风湿，通经络;桂心、细辛温经散寒;乳香、木香、川芎、当归理气活血;甘草调和诸药。全方共奏祛湿通络，除风散寒之功。
3.5 湿热痹阻证 肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木、疼痛，局部热感;或关节屈伸不利，发热、汗出，或身热不扬，烦闷，渴不欲饮;舌质红，苔黄腻;脉滑数或濡数。以肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木、疼痛，局部热感，为本证辨证要点。
分析：本证多为湿邪为主兼热邪侵袭机体，或寒湿之邪入里郁久化热所致。湿为阴邪，其性重着黏滞，故湿邪为病，则见肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木、疼痛，屈伸不利;热为阳邪，热邪致病，故见肢体关节肌肉热感，发热，汗出，尿黄;湿热内蕴，则见身热不扬，烦闷，渴不欲饮，大便不爽;舌红苔黄腻、脉滑数或濡数均为湿热痹阻之象。
治法：清热除湿，宣痹通络。
方药：宣痹汤（《温病条辨》）加减。方中黄柏、连翘清热除湿;石膏甘寒清热;忍冬藤、肿节风清热通络;滑石、蚕砂、防己、赤小豆、薏苡仁利湿消肿;地龙、赤芍活血通络。诸药共用，具有清热利湿、宣痹通络之功。
3.6 脾虚湿阻证 肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木、酸痛，纳呆腹胀;身重肢困，面色苍黄或浮肿，肌肉痿软无力，大便稀溏;舌淡胖边有齿印，苔白腻;脉沉缓。以肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木、酸痛，纳呆腹胀，为本证辨证要点。
分析：脾胃素虚，或痹病日久，湿伤脾胃，脾失健运，水湿复停，内外湿邪相合为病。湿邪阻滞，故见肢体关节肌肉关节重着、肿胀、酸痛，身重肢困;脾胃虚弱，纳运失常，故见纳呆腹胀，大便稀溏，面色苍黄或浮肿;脾虚而气血生化乏源，肌肉失养故见痿软无力、麻木;舌淡胖边有齿印、苔白腻、脉沉缓均为脾虚湿阻之象。
治法：健脾利湿，升阳蠲痹。
方药：升阳益胃汤（《内外伤辨惑论》）加减。方中党参、黄芪、陈皮、白芍、柴胡健脾补气，升阳益胃;茯苓、苍术、泽泻、黄连、半夏燥湿和中;羌活、独活祛风胜湿，蠲痹通络;甘草调和诸药。全方具有健脾利湿、升阳蠲痹之功。
3.7 脾肾阳虚证 肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木、酸痛，四肢不温，便溏;腰酸腹胀，纳呆，畏寒喜暖，或面浮肢肿，小便清长，或男子阳痿，女子带下清稀;舌淡胖，苔白滑;脉沉迟无力。以肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木、酸痛，四肢不温，便溏，为本证辨证要点。
分析：湿痹日久，湿邪或兼寒邪损伤脾肾阳气，脾肾阳虚肢体失其温养，且阳虚则无力驱散阴霾，气血运行不畅，故见肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木、酸痛，四肢不温，畏寒喜暖;脾阳不振，运化无权，故见腹胀纳呆，便溏，面浮肢肿;腰为肾之府，肾阳不足则见腰酸，小便清长，男子阳痿，女子带下清稀;舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力均为脾肾阳虚之象。
治法：温补脾肾，通阳化湿。
方药：理中丸（《伤寒论》）合右归丸（《景岳全书》）加减。方中干姜温中祛寒，扶阳抑阴;人参补脾益气，使气旺阳复;白术燥湿健脾;制附子、肉桂、鹿角胶温补肾阳，以化水湿;熟地黄、山药、枸杞子、山萸肉滋阴益肾，阴中求阳;菟丝子、杜仲补肝肾、强筋骨;当归补养精血，和丹参相伍活血通络;甘草补脾益气，调和诸药。诸药合用，具有温补脾肾、通阳化湿之效。若上肢痛甚者加羌活、姜黄;血瘀者加全蝎、苏木、地龙、制乳香、制没药;气虚者加黄芪、党参。
3.8 湿痰痹阻证 肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木，胸闷痰多;肢体困重，甚则关节畸形，皮下痰核结节，头晕目眩，咳嗽、痰白;舌淡胖，苔白腻或滑腻;脉弦滑。以肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木，胸闷痰多，为本证辨证要点。
分析：湿酿为痰，痰湿互结，痹阻经络，故见肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木;湿痰阻滞肌表经络则见肢体困重;痰湿内阻蒙闭清阳，则头晕目眩;痰滞于肺则咳嗽、胸闷、吐痰色白量多;痰浊胶结，深入骨骱，则关节畸形;舌淡胖，苔白腻或滑腻，脉弦滑均为湿痰痹阻之象。 治法：燥湿蠲痹，祛痰通络。
方药：导痰汤（《校注妇人良方》）加减。方中陈皮、半夏、茯苓、甘草、枳实燥湿化痰蠲痹;胆南星、白芥子、僵蚕祛痰通络;地龙、鸡血藤活血通络。全方共奏燥湿蠲痹、祛痰通络之效。
若肢体关节肌肉重着、肿胀、刺痛，痛处固定，皮色紫黯，舌黯淡、苔白腻，脉濡缓涩，为血瘀湿阻证，治宜活血化瘀、除湿通络，方用桃红四物汤（《医宗金鉴》）合苏羌达表汤（《重订通俗伤寒论》）加减。
4 病案举例
患者，女，55岁，教师，2015年6月28日初诊。患者以双肩胛部及臀部肌肉重着、僵痛3年为主诉就诊。3年前夏，因淋雨后出现右侧肩胛部肌肉重着、僵痛，后渐及左侧肩胛及双臀区。多方治疗，效不明显，病情进行性加重。曾服醋酸泼尼松10 mg·d-1，症状明显缓解，但停药后症状反复。现症：双肩胛及臀区肌肉疼痛、重着，晨僵约2 h，痛处固定，麻木不适，局部热感，汗出，身热不扬，烦闷，渴不欲饮;舌质红，苔黄腻，脉滑数。查体：肌力正常。西医诊断：风湿性多肌痛。中医诊断：湿痹（湿热痹阻证）。治宜清热除湿，宣痹通络。处方：石膏20 g、忍冬藤30 g、肿节风30 g、黄柏9 g、连翘9 g、滑石（包煎）15 g、蚕砂15 g、防己15 g、赤小豆30 g、薏苡仁30 g、地龙12 g、赤芍9 g。10剂，水煎服，每日1剂。院内制剂着痹畅片、热痹清片、瘀痹平片各8片，每日3次，口服。
2015年7月10日二诊，患者诉双肩胛及臀区肌肉疼痛、重着有所减轻，僵硬缓解，汗出口渴烦闷明显减轻，但局部仍有麻木不适、热感;舌红苔黄腻，脉滑数。中药守方加茯苓20 g、白术30 g、木瓜30 g。继服15剂。
2015年8月2日三诊，患者诉双肩胛及臀区肌肉疼痛明显减轻，汗出、口渴、烦闷、麻木、热感等症状消失;但局部仍有重着、僵硬感;舌红苔黄腻，脉滑。守上方去石膏、滑石、黄柏，加丹参30 g、鸡血藤30 g。继服60余剂。
2015年10月6日四诊，患者诉臀区肌肉偶有疼痛，潮湿天气明显，余无不适，舌淡红，苔薄黄，脉滑。停服中药，继续服用着痹畅片、热痹清片、瘀痹平片。
2016年4月8日五诊，患者服用着痹畅片、热痹清片、瘀痹平片各8片半年后无症状，然后藥物减为各5片。又服用至2017年6月，症状无反复，药物全部停服。随访至今病未复发。
按语：本案为湿痹，证属湿热痹阻。因夏日感受湿邪，而致本病。治当清热除湿，宣痹通络。方用《温病条辨》之宣痹汤加减。方中石膏、忍冬藤、连翘清热为主;黄柏、肿节风、滑石、蚕砂、防己、赤小豆、薏苡仁清热利湿，共祛湿热之邪;地龙、赤芍活血通络以祛瘀;而薏苡仁、赤小豆为五谷之品又可养脾胃扶正补虚。诸药共用，以祛湿热之邪为主，兼顾活血祛瘀，扶正补虚养胃。本案虚（脾胃虚）、邪（湿热邪）、瘀（痰瘀）三者根据程度（湿热邪甚，痰瘀次，脾胃虚轻）兼顾治疗，取得良效。
5 湿痹的转归预后
湿邪痹阻、风湿痹阻、寒湿痹阻、风寒湿痹和湿热痹阻等证多为湿痹之初起者，邪气较盛，正气未虚，预后较好;若病久出现脾虚湿阻、脾肾阳虚，或痰湿痹阻证者，多属于虚证或虚实夹杂之证，病程多较长，需长期扶正祛邪调治。湿邪最易伤脾，脾虚则肌肉失养，故湿痹日久不愈易致肉痿[6]。
湿痹病程较长，缠绵难愈，瘥后易复发。若年轻体壮，新病初起，正气不虚者，易于治愈，预后较好;若年老体弱，或久病重病，正气不足，难以治愈。若病邪深入筋骨、脏腑可发展成顽痹、痿病，甚则脏腑痹，预后较差。
6 湿痹的预防与护理
注意保暖防潮，避免感寒湿之邪;居室应当保持空气清新流通。久居湿地或以水为事者应常用“汗”“利”之剂（法）。忌食油腻、生冷、辛辣及质地粗糙不易消化的食物;注意保护脾胃功能。纠正不良生活习惯，如滥用滋补、作息无常、缺少运动、嗜酒嗜烟等。树立战胜疾病的信心，积极治疗，持之以恒，并保持心情舒畅。注意劳逸结合，适当锻炼身体，如散步、打太极拳、练气功等，每天进行户外活动。
7 结 语
湿痹为常见风湿病之一，临床意义重要。湿痹病因以湿邪为主，发病多与潮湿环境有关，故在基层和农村多见，为常见病，多发病。湿痹的主要病机是湿邪为主，致使气血痹阻、经络不通。其外因是湿邪为主或兼风寒热等邪侵袭，内因是正气不足，或湿邪内生。其病位在肢体关节肌肉，与脾（胃）、肾、肺等脏腑关系密切。病性有实证、虚证和虚实夹杂之证。临床多表现为肢体关节肌肉重着、肿胀疼痛、麻木不仁等。湿痹治疗，实证以祛邪除湿为主，虚证以补脾肾、利湿通络为主。需要注意的是，湿为致痹之源，除湿痹外，多种痹病如风痹、寒痹、热痹等，均多为杂感风寒湿热等邪所致，故在临床上，多种痹病的证候表现常常互见并存，并可相互转化。因此，临床上应根据病邪特点，仔细进行辨证。
参考文献
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收稿日期：2020-01-03;修回日期：2020-02-15
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