临床治验局部汗证医案三则
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[摘 要]出汗本是一项正常的生理现象，但汗出较多、不止则是一种病理状态。汗证可分为全身性出汗、局部多汗，无论哪种均不应见汗止汗，临床常需整体辨证，因人制宜的采用。
[关键词]局部汗证;医案;辨证治疗
[中图分类号]R249.7 [文献标识码]A
汗证，是指不正常出汗的一种病证，平素无外界诱因影响下，全身或局部的异常出汗。汗证可由多种原因导致，如《素问·经脉别论》曰：“饮食饱甚，汗出于胃。惊而夺精，汗出于心。持重远行，汗出于肾。疾走恐惧，汗出于肝。摇体劳苦，汗出于脾。”由此可见，五脏不足或过盛均能导致汗证，以下则为三则局部汗出的验案。
1 治从心肝二脏，疏肝宁心以止汗
医案1：患者，女，38岁，2018年12月20日初诊。患者因常年工作压力过大，导致情绪不佳，时有太息症状，近日来出现手脚出汗，汗出如水洗，遇事则加重，伴阵发性心悸，胸闷如窒，烦躁喜静，口干苦，胸闷，纳食欠佳，夜寐差，小便可，大便2-3日一行，粪质正常，舌淡暗，苔薄腻，脉弦数。月经周期正常，时有胀痛，量色质均正常。辨证属肝盛扰心，枢机不利。治法：调畅枢机，镇静安神。方选柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝甘草汤加减：柴胡15g，黄芩10g，姜半夏10g，桂枝6g，茯苓6g，泽泻6g，生龙骨20g，生牡蛎20g，磁石15g，合欢花10g，当归10g，炙甘草6g。3剂，日一剂，水煎服，早晚分服。二诊患者诉睡眠较前好转，心悸烦躁较前减轻，随之手足汗出较前减少，但仍时有汗出，纳差未有改善，大便日一行，因此原方基础，去磁石，加焦山楂6g，陈皮12g，白术12g，枳壳6g。令接服5剂。三诊，患者诉诸症均有改善，嘱患者平素注意调畅情志，适当增加运动。
按：手足多汗，医家多从脾胃论治，如《伤寒论》“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”属阳明腑实证;或孙一奎于《赤水玄珠 手足汗》曰：“手足汗乃脾胃湿热内郁所致，脾胃主四肢。”属脾胃湿热证;《吴中医集 汗》曰：“又有手足汗，属脾胃虚寒，不能运行津液，乃乘虚阳外越而溢，如阴盛而淫雨滂沱也，其汗必冷，与实热之汗不同。”为脾胃虚寒所致手足汗出。而此案患者虽有纳食欠佳，大便不畅之症，但却责之于心肝二脏。
《素问·宣明五气》：“五脏化液，心为汗”，《医宗金鉴》曰： “心之所藏，在内者为血，发于外者为汗，汗者心之液也。”可见生理上汗与心之关系尤为密切，汗出过多而损及心阳，所致心悸不宁，同理心悸不安，也会影响汗液正常排泄。《伤寒论》：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”患者平素压力极大，心力耗伤，心气不足，出现心悸之症，而心之阳气不足引发汗出，桂枝甘草两药合用可以温助心阳，同时茯苓、当归两药，一为宁心，一为养心，两药合用以取气阴双补之意。运用柴胡加龙骨牡蛎汤首先需先辨是否为柴胡证，此患者有明显肝郁之征象，气机不畅则时有情志不畅，太息，烦躁，口干、苦，均是暗合柴胡汤证之主症病机，苔薄腻，脉弦为一派阴证之象，便秘也因气郁推行无力所致，选用柴胡加龙骨牡蛎汤治之，以方中桂枝、茯苓配伍龙骨、牡蛎以治心悸不安。最后加以合欢花解郁，磁石镇心安神。
此时可见此患者之汗证，主要责之心肝二脏，且患者因情志不遂致以生病，以先缓其“胸满烦惊”诸症，先开3剂使患者可以寐安，后关注于顾护中焦，同时防止大量质重之品妨碍脾胃运化，遂二诊方以枳术丸配以健脾理气，开胃运化之药，使患者气机升降中枢得以开枢机，全身气机得以有序升降而诸症皆好转。
2 太少两感 急则治其标
医案2：患者，男，47岁，2018年12月11日初诊。患者过敏性鼻炎病史5年余，未予明显重视，此次受冷后喷嚏、清涕频作，遇风尤甚，近日来出现前额汗出不止，时可见水滴样汗珠，汗液清稀，平素手脚易凉，纳食可，小便可，大便偏细软，饮食凉时粪质偏稀溏。舌暗苔薄白腻，脉沉紧。辨证属阳虚饮停，治则温阳解表，祛风通窍。方选麻黄附子细辛汤加减： 桂枝6g 白芍6g 制附子6g 细辛3g 僵蚕9g 蝉衣9g 葶苈子9g辛夷6g 白芷6g 羌活6g 防风6g 甘草6g 。3剂，日一剂，水煎服，早晚分服。二诊患者诉喷嚏流涕症状较前好转，前额汗出情况改善，嘱原方继服7剂。三诊，患者诉诸症已愈，嘱患者平素服用理中丸及香砂六君子丸以调护。
按：冯世纶先生将少阴病列为表阴证，患者平素阳虚，偶感风寒后，出现喷嚏、流涕加重，辨证为表阴证，方取麻黄附子细辛汤，麻黄附子细辛汤出自张仲景《伤寒论·少阴篇》“少阴病， 始得之， 反发热。脉沉者， 麻黄附子细辛汤主之”。但此方中并未见麻黄，而以桂枝、白芍、甘草代之，此法取之于高建忠老师，因有汗不得用麻黄，遂仍取用麻黄附子细辛汤之原意，但变麻黄方为桂枝方。而僵蚕、蝉衣取自升降散，而此两药为升，又以葶苈子取代升降散原方中取意为降的姜黄、大黄，取之升降相因，恢复气机的调达，同时高老师曾写请教大师李士懋得知“僵蚕、蝉蜕轻清化浊，而其他升清药无此作用”。方中羌活防风均为太阳经风药，味以辛苦为主，防风以治风为长，羌活偏于胜湿，着眼于患者近日出现前额汗出不止之症，前额属阳明，加以白芷燥湿祛风。二诊患者诸症好转，效不更方，继续前方治疗。此次急性病程结束后，关注患者脾胃虚寒证型，予以理中丸、香砂六君子丸调护。
3 活血化瘀治汗证
医案3：患者男，61岁，2018年9月10日初诊。患者上半身汗出5月余。患者平素仅上半身汗出，汗液清稀，汗出时感全身湿冷如浴冷水中，因此每日需换几件上衣，多方诊治无效。刻下患者面色偏暗，诉无余不适，纳寐尚可，二便调。舌暗红，舌底静脉迂曲增粗，苔薄白，脉弦紧。辨证属瘀血阻滞，治则活血化瘀。方选血府逐瘀汤加减：柴胡15g，桃仁15g，红花10g，当归10g，枳壳10g，生地15g，川芎9g，赤芍10g，桔梗9g，牛膝15g，甘草6g，制附子10 g，熟地黄10 g。5剂，日一剂，水煎服，早晚分服。二诊患者诉症状明显改善，原方加麻黄根15g 浮小麦15g，嘱患者再服5剂。三诊诉症状消失。
按：查患者之前所用方子均为温阳之法，却不收效，思之患者自觉全身湿冷，或许并非阳虚而是汗出衣湿所致，且查患者舌脉符合血瘀之症。用血府逐瘀汤收效。《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》：“醒后出汗，名曰自汗，因出汗醒，名曰盗汗，盗散人之气血。此是千古不易之论。竟有用补气固表、滋阴降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀湯，一两付而汗止。”血汗同源，血滞不畅，影响汗液的正常排泄。活血化瘀以疏通经脉，汗液运行畅通，汗出则止。二诊加浮小麦、麻黄根以进一步加强固表止汗之功。
临床见异常汗出万不可见汗止汗，需审因辨证，找寻其脏腑阴阳不调和之枢机，对症治疗，收效甚好。
[参考文献]
[1] 冯世纶.经方的表阴证[J].中国医药学报，2003（01）.
[2] 高建忠.麻黄附子细辛汤可这样用[N].中国中医药报，2013-07-29（04）.
[3] 高建忠.升降散升清降浊[N].中国中医药报，2012-01-11（04）.
[收稿日期]2019-02-13
[作者简介]王雪莹（1992-），女，山西人，天津中医药大学第一附属医院研究生;张慧琪（1971-），男，天津中医药大学第一附属医院 硕士生导师，副主任医师。
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