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“伤寒中风 有柴胡证 但见一证便是 不必悉具”探讨

作者:未知

  基金项目:KYO223余海滨-国家“十二五”科技支撑计划“病症结合”研究(中国中医科学院)。
  作者简介:李文生(1991-),男,汉族,硕士研究生在读,住院医师,研究方向为中医药治疗呼吸系统疾病。E-mail:17839911364@163.com
  通信作者:余海斌(1967-),男,汉族,博士,教授,研究方向为心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等老年病的临床与基础研究。E-mail:yhbzzz@126.com
  【摘 要】 张仲景所著《伤寒论》的条文言简意赅,其欲表达之意则可从多方面理解,这导致后世医家学术观点不一,多有争论。尤其是《伤寒论》中第101条提出“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是, 不必悉具”,到底见到哪一证可明确是柴胡证呢?笔者反复研习《伤寒论》条文并结合各家见解进行探讨。
  【关键词】 《伤寒论》柴胡证 一证
  【中图分类号】R222 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2019)7-0074-02
  《伤寒论》是一部辨证论治、理法方药俱备的医学巨作。《伤寒论》原文简洁,内涵丰富,导致了后世医家对文中条文的注解也不尽相同,如《伤寒论》第101条“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。究竟柴胡证是什么? 但见哪一证便是? 如何辨别柴胡证?笔者就此阐述个人观点,望同道批评指正。
  1 柴胡证是什么?
  张仲景生活的时代还没有出现“症”字,他非常重视脉象,除脉象外的症状他均用“证”字描述[1]。《伤寒论》里“柴胡证”的本义,指的是能反映方剂主治病机的症状和体征[2]。同理,“《伤寒论》中第146 条的“外证未去者”和第182条的“阳明病外证云何”中的“证”是症状与体征的简称,是指病人主观感到的痛苦或不适以及客观能检测出来的异常征象[3]。《伤寒论》第103条云“...柴胡证仍在者,先与小柴胡...”,由条文可知柴胡证仲景用的是小柴胡汤,这就可以通过找出仲景用小柴胡汤的条文进而找到“柴胡证”。《伤寒论》中出现小柴胡汤的条文总共有15条,分别是第37条,第96条,第97条,第99条,第100条,第104条,第144条,第148条,第149条,第229条,第230条,第231条,第266条,第379条,第394条。与其相对应的“柴胡证”包括胁痛,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,身热,恶风,颈项强,胁下满,潮热,大便溏,胁下硬满,不大便,舌上白苔,脉弦浮大,短气,腹都满,胁下及心痛,鼻干,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,潮热,时时哕,耳前后肿,胁下硬满,干呕不能食,发热。从《伤寒论》原文中可以看出柴胡证包括的症状非常之多,之所以小柴胡汤治疗的柴胡证纷繁复杂,主要是因为少阳所系脏腑和少阳经所在部位的特殊性决定的[4]。少阳所系脏腑即胆和三焦,少陽所系经络包括足少阳胆经、手少阳三焦经。《内经》云:“凡十一脏皆取决于胆也。”这表明人的脏腑生理功能是否正常都与胆的功能活动密切相关,若胆的生理功能正常则可正常调节其余脏腑的功能,若胆的功能失常, 就会影响其他脏腑以及经络所过之处继而出现一系列病证。三焦属于六腑之一,三焦主要生理功能通行元气和运行津液[5],其分别来源于《难经·三十八难》“有原气之别焉,主持诸气”和《类经·藏象类》“上焦不治则水泛高原,中焦不治则水留中脘,下焦不治则水乱二便。三焦气治,则脉络通而水道利”。在病理情况下, 肯定会影响其脏腑功能和本经络所过之处进而出现一系类复杂的病证。正如张凌岚所认为柴胡证有狭义和广义之分,狭义的柴胡证指《伤寒论》中运用小柴胡汤所治之诸证,广义的柴胡证因柴胡证繁多,非文字所能尽述[6]。
  2 “但见一证便是”是柴胡证中的哪一证?
  《伤寒论》第101条言“伤寒中风,有柴胡证,”指的是在太阳病伤寒或中风病程中,邪传少阳,出现了少阳病的小柴胡证。“但见一证便是”到底是柴胡证中的哪一证?历代医家对此大致有四种不一样的见解。以程应旄为代表的认为,但见一证指的是少阳病提纲“口苦、咽干、目眩“中的一个;第二种观点认为但见一证是小柴胡汤四大证“往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕”之一;第三种观点是成无己等指出“一证”是“或然证”中的某一证,恽铁樵则认为,“但见一证便是”中“一证”就是指往来寒热[7]。笔者认为,“但见一证”究竟是哪一证可在《伤寒论》原文中寻找答案。《伤寒论》第99条云: “伤寒四五日, 身热, 恶风, 颈项强, 胁下满, 手足温而渴者, 小柴胡汤主之” 。“身热恶风, 颈项强, ”属于太阳表不解,“手足温而渴”是阳明经热,可见胁下满是指“ 往来寒热, 胸胁苦满, 嘿嘿不欲食, 心烦喜呕”四大证之一。又如《伤寒论》第100条云: “ 伤寒, 阳脉涩, 阴脉弦, 法当腹中急痛, 先与小建中汤,不瘥者, 小柴胡汤主之。” 这里出现小柴胡汤的“一证” 是腹中急痛, 而腹中痛又是或然证之一[8]。《伤寒论》第144条曰: “ 妇人中风, 七八日续得寒热, 发作有时, 经水适断者, 此为热入血室。其血必结, 故使如疟状, 发作有时, 小柴胡汤主之” 。张仲景凭一证寒热发作有时, 便用小柴胡汤, 从而可知这“ 一证” 是四大证之一。通过结合原文可知,“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是”中的一证指的是既可能是四大证之一又可能是或然证之一。为此,郝万山指出“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”的着眼点是“不必悉具”,不必等诸证齐备,只须找出一两个或者一部分能反映邪入少阳、枢机不利之病机的症状。[9]。刘渡舟提出临床不可能少阳证一个个都出现,其中若有一两个主要症状能反映少阳病的就可用小柴胡汤[10]。医家柯琴也曾在《伤寒来苏集》言:“凡病,有名,有症,有机,有情?因名立方者,粗工也;据症定方者,中工也;于症中审病机察病情者,良工也。仲景制方,不拘病之命名,惟求症之切当,知其机得其情,凡中风、伤寒、杂病,宜主某方,随手拈来,无不活法,此谓医不执方也。”笔者认为,“但见一证便是”这一证是广泛多变的, 在明“伤寒中风”的前提下,不必悉具柴胡证,需具体问题具体分析,只要出现一两个或者几个能定邪入少阳、枢机不利病机的症状即可。   3 怎样辨别柴胡证?
  柴胡证中单纯的一个症状或几个症状并非小柴胡汤证所特有,如果不考虑“柴胡证”的病机, 无论出现一个还是多个, 都不是小柴胡汤所能治[11]。如《伤寒论》98条“得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温。医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重。本渴饮水而呕者,柴胡汤不中与也,食谷者噦。”胁下满痛因脾虚失运,水饮内停,面目及身黄系脾不运化,寒湿郁滞,颈项强是湿痹于上,不欲食与小便难是脾失健运的缘由[12]。如果误诊断为少阳病,与柴胡汤会造成“再逆促命期”的严重后果。 如《金匮要略· 奔豚气病脉证治第八》“奔豚,气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之”。“往来寒热”与“腹痛”小柴胡汤也可治疗,为何在这里用奔豚汤呢?只因奔豚汤证的主要病机是肝郁化热,气机上逆[13]。如“默默不欲食”出现在《金匮要略·百合狐惑阴阳毒脉证治第三》“狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,...不欲饮食...甘草泻心汤主之”。如在阳明病篇第189条和第221条出现的“口苦咽干”“咽燥口苦”。由上可知,单独的某一个柴胡证会出现在其他的疾病当中,辨柴胡证重要的不是柴胡证,也不是但见一证便是,重要的是通过与柴胡证一起出现的其他症状比较辨别出与柴胡证同时出现的其他症状属于其他的病机,即辨证求病机的基础是鉴别和确定。
  综上可知,柴胡证极其复杂, 且变化多端,这便增加了辨证的困难性。仲景提出“但见一证便是”旨在告知世人以活法,在辨柴胡证的过程中要辨别柴胡证以求病机,不必悉具柴胡证,若出现一个或者多个症状的病机是邪入少阳、枢机不利就可投以小柴胡汤,若通过鉴别得出出现的症状的病机不是邪入少阳、枢机不利则不可用。辨证贵在审证求病机的是与否,只有这样才能领悟《伤寒论》的精髓。
  参考文献
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  [4]陈建.“但见一证便是, 不必悉具”机理探析[J].江苏中医药,2004,25(2):8-9.
  [5]郑洪新.中医基础理论[M].北京: 中国中医药出版社,2016:67.
  [6]张凌岚.“但见一证便是”之管见[J].安徽中医学院学报,2005,24(1):3.
  [7]谭钟,张喜奎.“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”之我见[J].国医论坛,2013,28(4):1-2.
  [8]吴凤全,郭忠印.“但见一证便是”之我见[J].中医药学报,1992(3):6-8.
  [9]郝万山.郝万山伤寒论讲稿[M].北京:人民卫生出版社,2008:181.
  [10]刘渡舟.刘渡舟伤寒论讲稿[M].北京:人民卫生出版社,2008:100.
  [11]王忠民.“但见一证便是,”之我见[J].山西中医,1987,8(4):7-10.
  [12]陈亦人.陈亦人伤寒论讲稿[M].北京:人民卫生出版社,2011:173-174.
  [13]殷子斐.从奔豚汤之“寒热往来”谈小柴胡汤“但见一证便是”[J].安徽中医学院学报,2008,27(4):3-4.
  (收稿日期:2019-02-23 编辑:刘斌)
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