神经源性直肠的诊断及治疗
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【摘要】排便功能障碍已成为影响脊髓损伤患者生活质量的重要原因之一。脊髓损伤由于其病理的复杂性、神经的难复性，目前尚无令人满意的评价及治疗方法。目前的治疗从提高患者生活质量出发，以功能康复、运动疗法为主，缺乏客观依据及效果评定。本文就现阶段的神经源性直肠的功能评定及治疗方法做以概述。分别从实验室、功能检查、临床表现进行评定，比较其优缺点;从手术方法、药物治疗、功能训练、营养治疗、生物刺激阐述治疗方法。力求通过有效的评定制定高效的治疗方案，切实提高我国脊髓损伤患者生活质量。
【关键词】脊髓损伤;神经源性直肠;功能评定;治疗方法
近年来，脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）的发生率在世界范围内呈递增趋势，目前已高达195人/百万人[1]。在诸多的脊髓损伤后遗症中，排便功能障碍已成为影响患者生活质量的重要原因之一[2]。调查表明，大约有1/3的脊髓损伤患者认为神经原性肠道功能障碍 （neurogenic bowel） 要比神经原性膀胱和性功能障碍更糟糕[3]。脊髓损伤后及时有效的肠道管理对患者的肠道康复有重要意义，是评价康复机构工作质量和水平的一项重要指标[4]。然而，因为脊髓损伤引起的神经反射弧的损害、神经递质传导的改变、骶神经反射弧的变化未能研究透彻，目前本病尚无令人满意的评价及治疗方法[5]，多数尚在探索、临床实践阶段。本文就现阶段的神经源性直肠的功能评定及治疗方法做以概述。
一、功能评定
神经源性直肠是支配肠道的神经组织失支配或由神经因子诱发的或神经调控障碍导致的直肠功能障碍[6] 。主要表现为控制力差、大便性状改变、排空困难。其功能源于反射弧的完整、神经的传导正常、支配肌肉的能力（兴奋的传导），表现为肠道括约肌的蠕动速度、直肠、肛管内压力的变化、盆底肌的力量、对刺激的反应性。具体来说，分为以下几种方法：
1、临床观察：患者在评定前、后对的排便习惯的改变，如：排便的时间、次数、性质、如厕姿势，与患者的饮食习惯、排便习惯、职业社会情况、作息情况、消化道状态均相关。
2、实验室检查：血液中P物质、VIP等肠神经递质反映神经对肠道平滑肌的支配功能，是结肠传输功能的物质基础及客观反映。
3、功能检查：
直肠测压：通过压力感受器测直肠内压力，测检不同生理状态时的主观感觉（如：初始感觉、初始排便、最大耐受、肛门括约肌收缩压、排便时）、外界刺激下（如咳嗽反射、屏气等腹压增大动作时）的直肠压力变化、肛管压力差、反映控制能力（直肠肛门抑制反射）等指标（以大气压为参考标准），从客观数据反映肠道平滑肌的收缩力，盆底肌收缩的协调性，该数据受患者一般情况、依从性影响。尽管感觉功能异常尚未列入功能性排便障碍的诊断标准，但感觉功能异常和直肠顺应性增加与排便减少相关[7]。
胃肠动力测定：
通过消化道造影，口服不透X线标志物（如：少量钡餐），定时取腹部平片，根据标志物在平片上的行程推算其移动速度，计算相对应肠道的传输速度，判断是否存在动力障碍或肠道是否通畅。此法简单易行，但对于脊髓损伤患者，有引起排便困难，甚至肠梗阻的风险。
使用核素的基本原理与钡餐相同，因为它的易检测性，更易于定量地观察在胃肠道的传输过程，并能根据其代谢特点推算、印证胃肠道的传输，明确动力异常的部位及其严重程度[8]。该方法所获得数据客观，准确，但费用较为昂贵，患者不易接受。
随着医疗技术的进步，通过体外监控，2009年Rao等尝试通过分析无线pH一动力胶囊在胃肠道传输过程中的胃肠道内pH、压力、温度变化資料，计算消化道各段传输时间，取得了成功。此项检查简单、方便、但由于价格因素，仍然难以普及。
球囊逼出试验：此项试验通过检测球囊被排出的时间反映直肠排空能力，是综合性指标，不能获得直肠动力及与盆底肌的协调性的精确数据。
排粪造影：通过拍摄造影剂通过直肠、肛管的动态学表现，观察排便时间、过程是否通畅，间接观察直肠、肛管的形态，是必须的术前准备。与消化道造影不同在于定位更具体。
通过测量会阴神经动作电位或肌电图，判断便秘的原因是神经源性或肌源性。
联合应用肛门测压及腔内超声技术，对因解剖异常引起的排便困难进行定位，为提出针对性治疗方案提供线索。
此外，还有直肠黏膜活组织检查、乙酰胆碱酯酶染色，操作相对复杂。其他诊断标准可参照便秘外科诊治指南、中国慢性便秘的诊治指南、便秘临床实践指南。
二、治疗方法
通过对患者肠功能的检测，明确造成神经源性直肠的直接原因，可以进行更有效治疗。实践证明，在病因治疗的基础上，辅助功能训练，能更有效地改善直肠功能[9]。
1、手术治疗
因为肠道结构异常导致功能障碍的，可以考虑通过手术修补完善，短时间内就可以进行进一步的功能训练。长期使用便椅、排便障碍所致物理性损伤如：皮肤外伤、痔出血，自主神经功能紊乱引起的出汗、恶心、头痛、眩晕以及粪便外漏等一系列情况影响社交， 或不愿在排便管理上花费大量时间， 可以考虑外科手术，如：结肠造瘘，留置肛管等。
在了解骶丛神经的解剖基础上，可以考虑使用Brindley型骶神经前根 （S1～S4） 刺激法，在刺激神经源性膀胱的同时，刺激直肠和括约肌，引起收缩， 刺激停止后，直肠缓慢松弛，造成自发性排便。这种方法较反射性排便更快、更易控制[3]，更高效。
2、药物治疗
通过药物则腔肠动力为辅助性治疗，长期饮用会产生耐药性及相关副反应。目前常用的药物：新司的明主要是通过抑制乙酰胆碱酯酶，提高乙酰胆碱浓度，增强传入的结肠副交感神经冲动促进肠蠕动。西沙必利选择性促进肌层神经丛节后处乙酰胆碱的释放，从而增强胃肠的运动， 作用于心肌易出现心律失常。番泻盐和比沙可啶刺激肠壁感觉神经末梢，引起直肠反射性蠕动增强而导致排便。药物过量可发生腹绞痛、腹泻、电解质紊乱。乳果糖因为高渗引起的渗透梯度将水分吸收到结肠内，增加肠液，刺激肠壁，反射性引起肠蠕动，促进排空，并发症为腹痛。 近年来脊髓损伤后神经源性膀胱、神经源性直肠功能重建发展迅速，发现中微管相关蛋白2（MAP一2）和睫状神经营养因子（cNTF）能促进并影响轴突再生[10];通过对先天性巨结肠的研究发现骨髓间充质干细胞（BMSC）可被诱导、分化为神经细胞，为治疗肠神经系统疾病了思路;神经营养因子可诱导干细胞分化为神经细胞，具有营养神经，修复受损神经作用[11];通过对肠易激综合征的研究发现脑神经营养因子在神经元分化、发育、存活中发挥重要作用，推测脑神经营养因子在塑造肠神经系统的形态方面发挥作用[12]虽然尚无确切的数据证明神经营养因子作用，但临床上将神经营养因子作为急性期脊髓损伤的治疗并辅以运动疗法，取得良好的效果。
3、直肠功能训练、运动疗法：
盆底肌训练 主要方法为：患者取不同体位（如侧卧位、坐位、桥式），在呼气、吸气的同时嘱患者随呼吸进行放松、收缩肛门括约肌并保持，依次反复进行，刺激残存的神经反射完成对盆底肌的控制并不断加强。 此外，还尝试进行其他训练，如：通过刺激肌肉（如：腹部按摩、拍打骶骨、提捏脊柱两旁肌肉）、增大腹压、直腿抬高（运动疗法）刺激盆底肌的收缩，机制为通过加强血液循环、刺激穴位、刺激、诱发神经反射，促进排便功能恢复。
肛门刺激 主要通过肛门神经反射完成。刺激肛门旁皮肤感受器、肛管内压力感受器将神经冲动传至骶神经，通过副交感神经发放冲动引起肠蠕动。手指刺激可诱发出圆锥调节的反射性直肠蠕动波，完好的直肠肛门抑制性反射可诱发IAS舒张和排便[3]。
4、生物刺激：
生物反馈治疗：通过低频电流刺盆底肌群，一方面刺激骶髓逼尿肌核神经元，另一方面增强提肛肌及尿道扩约肌的收缩[13]，患者感受尿意时，内环境的变化促进神经组织内电位变化将冲动向损伤节段以下传导，通过不断的强化刺激，帮助患者建立意识与盆底肌、括约肌的反馈，形成或加强控制力。
经颅电磁波进行治疗，但尚在实验阶段，无数据支持疗效。曾有文献报导，经颅磁刺激皮层（TMS）和磁刺激腰脊神经根，在直肠内记录运动诱发电位（MEP），发现电位有明显改变[14]，证明该反射弧的客观存在，提示可以经颅磁刺激皮层、刺激腰脊神经根影响直肠功能，为治疗肠功能障碍提供了新思路。
功能磁刺激（FMs）为近十年开展，为1—2级循证医学依据[15]。1项1级证据的RcT研究得出腹壁外体表FMs可增加四肢瘫NB患者的排便次数[16]。1 项2级证据的RCT研究得出，连续8周，每周5日，25min/d的 FMs可加快结肠传输时间。我国目前尚停留在动物实验阶段。
灌肠法：通过物理刺激及肠道容量扩张刺激肠壁。1项l级证据研究、2项4级证据研究和l项5级证据的 报道支持结肠灌洗有效，显示肠道灌洗疗法可缓解NB患者便秘、大便失禁症状。长期使用可产生依赖性， 可能引起电解质紊乱、直肠损伤和自主反射异常。
针灸治疗：目前有多种取穴方案，如：天枢（双侧）、足三里（双侧）、上巨虚（双侧）、支沟（双侧）、中脘、腰阳关、命门、至阳、大椎、百会等，每天1次，每次30min，持续8-12周，均辅以康复护理。一项基于多个数据库关于“医疗法治疗脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍的随机和半随机对照试验”的数据分析得出结论：单个中医疗法在改善脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍患者的肠道症状、心理状况以及提高患者生活质量方面优于对照组，但其证据质量为“低”或“极低”[17]。提示在今后的临床工作中应更多的注意研究方法的选择，收集有效的数据资料以进行科学、有效的分析。
5、营养治疗
充足的能量、蛋白质为维持生理功能、供給肌肉运动提供物质支持，不推荐高纤维素饮食、高脂饮食，纤维饮食对粪便黏稠度和排便频率的影响必须评估。应结合患者的饮食习惯制定合理的饮食计划。
脊髓损伤因为其病理的复杂性、神经的难复性成为世界医学界研究的热点。目前的脊髓损伤引起的神经源性直肠治疗无权威性的指南。对康复过程中的很多问题，如：康复功能评定级别（ASIA）所对应的具体治疗方案及量化，药物在肠道内的代谢影响、灌肠对肠道的影响、功能训练对神经的影响等都缺乏客观临床实验数据支持。随着对脊髓损伤病理机制研究的深入，多样化的治疗方案尚在不断摸索中，中医治疗更是其中的热点。期待在今后的工作中，总结出更多的经验，探索出一套科学、经济、高效， 能够切实改善我国脊髓损伤患者肠道功能障碍管理困难现况， 提高其生活质量的排便障碍治疗体系。
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