显微镜下多血管炎合并2型糖尿病并发脓肿感染的护理分析

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　　摘要：目的  分析封闭负压吸引术与血糖管理在以四肢脓肿为主要临床表现的显微镜下多血管炎合并2型糖尿病患者中的应用效果，总结护理措施，以更好的指导临床工作。方法  选取2016年1月～2017年9月于我院接受治疗的显微镜下血管炎合并2型糖尿病患者5例，均给予皮肤护理、疼痛评估、血糖安全管理及个性化饮食指导等护理措施，观察患者预后。结果  1例患者因放弃治疗自动出院，其余4例无新发皮疹，无肌痛、血糖控制尚可，脓肿切开引流彻底，二期愈合。结论  血糖安全管理是围手术期关注重点，封闭负压吸引可有效促进创面愈合，疼痛评估、皮肤护理及饮食指导等积极有效护理干预是保证显微镜下多血管炎合并糖尿病并发脓肿患者治疗效果的重要环节。
　　关键词：显微镜下多血管炎;2型糖尿病;脓肿;封闭负压吸引;血糖
　　中图分类号：R473                                  文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.11.062
　　文章编号：1006-1959（2020）11-0187-04
　　Abstract：Objective  To analyze the effect of closed negative pressure aspiration and blood sugar management in patients with type 2 diabetes mellitus and polyangiitis with microscopic abscesses as the main clinical manifestations， and to summarize nursing measures to better guide clinical work.Methods  5 patients with microscopic vasculitis and type 2 diabetes mellitus who were treated in our hospital from January 2016 to September 2017 were selected， all were given skin care， pain assessment， blood sugar safety management and personalized dietary guidance， and observe the patient's prognosis.Results  1 patient was discharged from the hospital due to abandonment of treatment， the remaining 4 patients had no new rashes， no myalgia， and glycemic control was acceptable， the abscess was completely incised and drained， and the second stage healed.Conclusion  The safe management of blood glucose is the focus of attention during the perioperative period， the closed negative pressure attraction can effectively promote wound healing， active and effective nursing interventions such as pain assessment， skin care and diet guidance are important links to ensure the treatment effect of patients with polyangiitis combined with diabetes and abscess under the microscope.
　　Key words：Microscopic polyangitis;Type 2 diabetes;Abscess;Closed negative pressure attraction;Blood glucose
　　顯微镜下多血管炎（microscopic polyangitis，MPA）是近年才被认识并从结节性多动脉炎中区分出来的疾病，是一种寡链免疫复合物沉积的坏死性小血管炎，长期药物治疗可致皮肤、肾、关节、外周神经受损甚至诱发加重感染[1]。2型糖尿病患者由于免疫力低下，抵抗力差，容易并发各种机会感染，且一旦发生感染不易被控制，易形成菌血症，细菌随血流进入肝脏，导致细菌性肝脓肿[2]，不易局限，脓肿容易沿着肌间隙、皮下扩散形成更大的脓肿，且高血糖使巨噬细胞功能障碍、创面炎症反应弱，直接导致成纤维细胞生长和胶原蛋白合成减少，引发感染性疾病或伤口感染率增加，伤口难以愈合[3]，感染甚至可诱发酮症酸中毒、高渗昏迷等严重并发症，严重者导致脓毒症、感染性休克危及生命。故一旦明确脓肿形成，应及时进行脓肿切开引流。以往临床上常使用经腹手术切开置管引流治疗肝脓肿，具有一定的疗效，但对患者造成的创伤较大， 后并发症多，影响其身体康复[4]。负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）是一种处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法，能彻底清除腔隙和创面的分泌物、坏死组织，相对于现有各种外科引流技术而言VSD是一种革命性的进展。2016年1月～2017年9月我科收治5例以反复皮疹为首发症状的血管炎合并2型糖尿病并发脓肿的患者，经专业的医疗护理后取得了满意的效果，现报道如下。 　　1资料与方法
　　1.1一般资料  选择2016年1月～2017年9月苏州大学附属第二医院收治的以反复皮疹伴脱发为主要表现的显微镜下多血管炎合并2型糖尿病并发脓肿的患者5例，其中男3例，女2例，年龄37～51岁，平均年龄（44.13±8.24）岁。其中2例上肢单发脓肿，2例患者发生下肢单发脓肿，1例患者右上肢、右下肢两处脓肿。诊断标准：①显微镜下多血管炎：坏死性血管炎和（或）没有明显免疫沉积的肾小球肾炎;呼吸系统无肉芽肿炎症;多个脏器受累;免疫球蛋白、补体正常范围，抗核抗体（ANA）阴性。②2型糖尿病：符合WHO制定的2型糖尿病诊断标准，病因可能为患者长期服用糖皮质激素所致，也有可能是血管炎引发胰腺病变致功能异常所致。
　　1.2治疗方法  ①免疫调控方案：2例患者口服泼尼松0.6～0.8 mg/（k·d）冲击治疗，3～4周逐渐减量，3例予甲基泼尼松龙静脉给药0.5 g/d，治疗3～6 d;遵医嘱采用环磷酰胺0.5～1.0 g/m2，每4周1次，予替麦考酚脂、白蛋白及补钾等辅助治疗。②降糖方案：2例患者予超短效胰岛素（诺和锐）+长效胰岛素（来得时），其余3例实施超短效胰岛素（诺和锐）持续泵入强化降糖。③B超定位脓肿部位行经小切口联合持续负压封闭引流技术。
　　1.3护理干预
　　1.3.1皮肤护理  患者常因肾功能不全，尿素从汗腺排出，常出现皮肤瘙痒，加之蛋白从尿液丢失，患者皮肤水肿，另外患者使用免疫抑制剂、激素致患 者机体免疫力低下，极易发生感染，且部分患者还存在紫癜，故 MPA 患者皮肤护理显得尤为重要[5]。本组患者皮肤改变主要以皮疹、皮肤溃疡为主，皮下组织及真皮深层可见炎性细胞浸润，周围可见中性粒细胞碎片，动脉血管壁可见纤维素样坏死。其中3例患者出现大面积皮疹，主要累及颜面、颈部、前胸、双肩、双手、两侧大腿，逐渐融合成片，皮疹突出皮面，伴压痛，压之褪色，局部皮温升高伴脱发，1例双手皮肤局部破溃伴有雷诺现象，出现双踝部水肿。提供舒适的病房环境，空气流通，保持室温28 ℃～32 ℃、湿度保持在50%～70%;床头柜、病房地面等每日用含氯消毒液擦拭;嘱患者予无刺激温水擦拭皮肤，温度36 ℃～38 ℃，勿用任何护肤品，每日更换医用床单病选择质地柔软、宽松衣服，嘱患者勿抓伤皮肤;保持口腔清洁，每天予呋喃西林口腔护理，观察有无口腔黏膜白斑、腹泻等感染症状。护士协助患者每2 h翻身拍背，接触皮肤皮损处戴无菌手套，翻身动作轻柔，勿用力拖、拽并预防性使用气垫床，防止压疮及坠积性肺炎。
　　1.3.2疼痛管理  最新研究显示，周围神经病变（PN）是MPA常见甚至首发症状，包括多发性单神经病和多发性周围神经病两种病变类型[6]，而2型糖尿病患者中并发周围神经病变者占10%～26%[7]，良好的血糖控制可以延缓其进展[8]。在临床护理工作中，应主动倾听患者主诉并鉴别疼痛病因，本组2例患者主诉下肢烧灼样疼痛伴感觉迟钝，肢端无力症状甚轻，护理查体发现有轻度肌肉萎缩、感觉性共济失调;另外2例患者主诉手麻、蚁走感，双下肢自发性针刺样疼痛、发凉伴踩棉花感，护理查体发现四肢远端感觉减退，音叉震动觉减低明显，踝反射减低或消失，以上症状及体征联合肌电图和神经肌肉电生理检查确诊。本组患者中2例MPA合并多发性周围神经病，其余2例是糖尿病合并周围神经病变。采用合理的降糖方案稳步控制血糖，数字模拟法评估患者疼痛严重程度，予健侧卧位休息，避免患肢贴床面，减轻摩擦，平卧位时双下肢勿伸展，保持屈膝外展位，降低张力减轻疼痛。
　　1.3.3血糖安全管理  围手术期血糖异常（包括高血糖、低血糖及血糖波动）会增加手术患者的病死率，增加感染、切口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后[9]。①协助医师完善血糖调控方案：有研究表明，使用泼尼松等激素药物时胰岛素需求量相应增加，须合理制订胰岛素治疗方案，约0.6～0.7 U/（Kg·d）[10]。本组患者入院前3例行口服药物降糖（双胍类、磺脲类及α糖苷酶抑制剂），1例采用注射预混胰岛素降糖方案。其中4例患者空腹血糖、餐后血糖均高且波动幅度较大，入院后遵嘱医予超短效胰岛素（诺和锐）+长效胰岛素（来得时）/胰岛素泵强化治疗方案。针对患者治疗方案以及营养状况制订血糖监测方案，本組2例患者予床旁快速血糖仪检测（三餐前后、睡前、凌晨3点），2例患者予安装持续动态血糖检测仪（CGMS），实时读取分析血糖谱特征，及时准确调整胰岛素用量，保障患者安全。②配合医师制订合理的血糖控制目标：研究表明，合理的血糖监测与控制是急危重患者整体治疗中的重要环节，越来越受到人们的重视[11]。通过有效血糖控制可降低并发症的发生率和病死率，故控制围手术期血糖值在目标范围内有着非常重要的价值[12]。本组患者术后血糖控制在8～11.0 mmol/L，另外患者术后往往血糖有下降的趋势，须警惕低血糖发生。③相关知识指导：向患者及家属解释口服降糖药物加重肾功能损害等副作用，采取胰岛素强化治疗的优势及血糖控制良好对实施VSD术重要性。护士每日观察仪器穿刺点有无红、肿、热、痛等感染症状，每日检查仪器运转情况，如系统有报警，及时查明原因并处理。本组患者由于长期行激素治疗易致应激性血糖，加之合并糖尿病并发脓肿灶，机体对胰岛素的敏感性下降。当感染得到控制后，机体对胰岛素的敏感性增强，需严密观察患者血糖波动，及时调整胰岛素剂量，并做好低血糖急救相应准备。
　　1.3.4介入治疗  有效的引流是治疗各种脓肿基本的治疗原则，VSD是一种新型、高效引流技术，具有全方位、高负压下将渗出液、液化组织和各种毒性分解物及时引出，改变创面生化环境和系统反应。①术前准备：常规准备：向患者及家属解释切开引流目的及配合治疗的注意事项，消除其紧张恐惧情绪;术前完善B超定位或穿刺确定脓肿位置，完成血常规、凝血指标、肝肾电解质、血糖指标等实验室检查。常规予抗炎治疗促使脓腔液化，术前4 h禁食，备皮，配齐术中用物。血糖管理：本组患者术前均采用短效胰岛素强化治疗，术前胰岛素用量减至原来的1/3～1/2，手术当天暂停胰岛素泵的基础率及餐前剂量，持续动态监测患者血糖波动。②术后管理：管路护理：术后应加强负压引流护理、创口护理及血糖监测及护理，保证患者疾病的预后康复[13]。固定VSD负压引流材料，避免剧烈运动，防止引流管及引流球脱落，翻身宜缓慢;定期挤压检查负压装置有无漏气，负压的高低有无中断直接影响到引流效果，一般负压值应保持在39.90 kPa左右，并保持引流通畅。术后每天观察引流液的量、性状，若脓液粘稠、坏死絮状物较多，遵医嘱予糜蛋白酶和0.9%氯化钠注射液冲洗引流管，冲洗过程中注意观察主诉及其面色并准确记录出入液量、性状，避免入量大于出量，造成脓腔压力过大而出现脓液外溢。术后抗生素使用3 d，必要时结合患者体温、引流脓液情况及炎性指标（血常规、C反应蛋白等）适当延长，但总疗程一般不超过1周，可根据药敏结果选择敏感抗菌药物。观察穿刺点有无红肿热痛等感染症状，定期行B超检查以观察脓肿愈合情况，置管冲洗后若引流液颜色清，每日引流脓液量<10 ml或脓腔容量<15 ml，检查示脓腔基本消失，患者一般情况好，体温正常，遵医嘱即可拔出引流管。血糖监测：手术应急与糖皮质激素（泼尼松）等可造成术后患者血糖水平较高，此时不但基础率增加，餐前追加量也要增大。这基础率的增加常需持续数天，故需要整体增加基础率而不是采用临时增加基础率的功能。 　　1.3.5饮食管理  MAP患者由于长期使用激素及细胞毒药物易出现低蛋白血症与贫血，且糖尿病并发脓肿为消耗性疾病，血糖控制差不利于脓腔的闭合和痊愈。①制定阶段性饮食计划：脓肿进展过程一般分为蜂窝织炎期、脓肿形成初期、脓肿形成期。邀请营养师会诊，前两阶段遵循高蛋白、高热量、丰富维生素易消化饮食原则，根据每例患者糖类/胰岛素比例（CHO/INS）及时调整餐前胰岛素剂量，饮食不需要严格控制，必要时小量输注白蛋白、血浆或全血以增加抵抗力。且长期使用糖皮质激素、环磷酰胺及抗生素，易产生电解质、水钠失衡，恶心、呕吐、甚至消化道出血，嘱患者进食含水分多、清淡、易消化、少渣食物，必要时给予静脉补充能量;后期脓肿切开引流后感染得以控制，根据《2型糖尿病防治指南》体重指数和劳动程度分级，计算本组患者每日摄入总热量1620～2050 kcal。②保证饮食结构合理：根据血糖负荷及糖类因子选择食物种类，与医院食堂联系订制不同等级热量的糖尿病套餐，既保证热量的供给，又增加饱腹感。在糖尿病饮食基础之上，适当增加10%～15%蛋白质（鱼、虾、瘦肉）以促进切口愈合[14]。本组患者采用均超短效胰岛素强化降糖，监测餐后3～3.5 h血糖恢复至餐前目标或较目标血糖略高1.7 mmol/L为宜。
　　1.3.6药物及心理指导  目前血管炎的治疗药物主要是糖皮质激素和细胞毒药物两大类，长期服用上述药物易产生副作用，如水钠储溜、满月脸、水牛背等库欣综合征，甚至出现骨髓抑制、脱发、肝功能受损、性腺抑制及致癌等严重并发症。本组患者反复住院且长期使用甲泼尼松及环磷酰胺，虽是治疗血管炎的一线药物，但同时抑制机体免疫功能，且激素无抗菌作用，长期应用可加重感染。再者，患者易出现焦虑、失眠、抑郁症等不良情绪，本组患者均采用共情技术引导其说出内心的感受，充分表达焦虑、抑郁、消沉等情绪，建立良好的护患关系，耐心倾听患者诉说，帮助其战胜疾病。
　　2 结果
　　1例患者放弃治疗自动出院，其余4例无新发皮疹、无肌痛，血糖控制尚可，脓肿切开引流彻底，二期愈合，体温正常，ESR、超敏CRP降至正常，出院门诊随访。
　　3讨论
　　在2型糖尿病可能合并的非糖尿病肾病中，IgA 肾病、微小病变性肾病、膜性肾病、系膜增生性肾小球肾炎、高血压肾动脉硬化、局灶阶段性肾小球硬化症、急性间质性 肾炎、系统性血管炎、淀粉样变、膜增生性肾小球肾炎、急性 肾小管坏死，狼疮性肾炎等均有分布[15]。糖尿病肾病合并显微镜下多血管炎肾损害有关文献报道较少，且常出现各系统临床表现，如皮肤、关节、肺脏、肾脏等，伴随发热、无力、体重下降、关节肌肉痛等全身症状对临床诊治及护理带来一定难度。
　　糖皮质激素是治疗MAP的一线药物，但长期使用易造成糖代谢紊乱。本组患者既往患有糖尿病等基础疾病，两者联合作用易造成高血糖。高血糖与MAP又可导致血管神经营养不良，血管脆性增加，影响组织对感染的反应，且长期高血糖环境降低白细胞趋化、杀菌作用，导致继发感染甚至脓肿形成。
　　通过对本组的护理分析，总结以下要点：①疼痛控制及血糖管理是术前护理核心，及时评估脓肿部位、大小、是否存在波动感，准确评估患者疼痛症状，鉴别原因并实施针对性镇痛措施;制订合理降糖方案及持续动态化评估达到较好的血糖管理效果。②掌握切口引流的最佳时机，行小口切口联合VSD引流术，彻底引流并清除坏死组织。③在整個围手术期间制定阶段性、个性化饮食方案，饮食结构合理化，并借助胰岛素泵及动态血糖监测仪予强化降糖治疗使血糖达到正常化，为伤口提供愈合环境。④共情是良好护患关系的切入点，采用共情技术更准确识别和接纳患者的各种负面情绪，有针对性地落实皮肤护理及饮食、药物等方面指导，满足患者躯体需要和减轻心理痛苦。
　　MPA合并2型糖尿病的临床症状及体征复杂多样，分布在多系统、多器官，肝脏和肾脏是最常见的受累器官，应注意保护患者的皮肤，做好疼痛管理及管路护理，加强临床观察监护，及时予对症护理，提高患者治疗效果和生存率，改善患者生活质量有着重要的意义 。
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　　收稿日期：2019-06-19;修回日期：2019-06-29
　　編辑/王朵梅
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