魏开建教授治疗下肢静脉曲张临床经验总结
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作者:王一茗 魏开建
【摘 要】 下肢静脉曲张是外科常见疾病，手术治疗存在术后皮下瘀血、神经损伤、血栓、硬结等并发症的风险，而中医治疗具有标本兼治的优势。文章总结魏开建教授治疗下肢静脉曲张的临证经验，魏开建教授认为下肢静脉曲张与虚、瘀、湿、热等病理因素有关，将临床常见证型分为气虚血瘀、湿热下注、寒湿内阻3型，辨证施治，收效确切。
【关键词】 下肢静脉曲张;筋瘤;临床经验;魏开建教授
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章編号】1007-8517（2020）9-0082-02
下肢静脉曲张为外科常见周围血管疾病，现代医学认为该病的发病是由于静脉瓣膜结构缺陷与静脉内压升高有关，临床表现为下肢浅静脉的迂曲、扩张状态，患者常诉酸胀、沉重或疼痛等不适，随着病程进展，可继发出现溃疡、出血、血栓性静脉炎等并发症[1]。本病的发生具有一定先天遗传倾向，多发于需要从事长期站立工作、久坐少动、重体力劳动的职业人群，影响患者的生活质量[2]。魏开建教授为第四批全国名老中医继承人，从事临床工作近30年，对下肢静脉曲张的治疗有较为深刻的认识，笔者有幸跟随魏开建教授学习，受益颇丰，现总结魏开建教授治疗下肢静脉曲张经验如下，以供同道参考。
1 病因病机
下肢静脉曲张属于中医“筋瘤”范畴，祖国医学对下肢静脉曲张早有认识，《黄帝内经·灵枢·刺节真邪》云：“有所疾前筋，筋屈不得伸，邪气居其间而不反，发为筋溜”，陈实功《外科正宗》中论述：“筋瘤者，坚而色紫，垒垒青筋，盘曲甚者结若蚯蚓”。魏开建教授认为，下肢静脉曲张的发生与虚、瘀、湿、热等病理因素密切相关，《黄帝内经素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”气虚首先可引起湿热、寒湿、血瘀等一系列病机的变化，叶天士《临证指南医案》中提出：“初病湿热在经， 久则瘀热入络”，无论是湿热下注，湿热久蕴致瘀，亦或是寒湿凝结，血行不利，皆可致瘀血内停，恶血久停，旧血不去则新血不生，血不利则化水留滞，湿泛则为肿胀，瘀滞化热日久则耗血伤阴。
2 辨证论治
魏开建教授结合多年临床经验，根据下肢静脉曲张的基本病机主要分为气虚血瘀证、湿热下注证、寒湿内阻证三大类型。
2.1 气虚血瘀证 下肢静脉迂曲，坠胀不适，劳作后不适情况加重，或可见鳞屑、色素沉着等皮肤改变，伴乏力，纳差，舌淡或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。治以补气活血，方以当归芍药散加味：黄芪30g，当归9g，赤芍9g，川芎9g，泽泻15g，茯苓9g，苍术9g，牛膝9g，桃仁9g，毛冬青30g。
2.2 湿热下注证 下肢静脉怒张，可伴疼痛、红肿、瘙痒、糜烂等改变，伴口干、口苦，小便黄，大便秘结或黏腻，舌红苔黄腻，脉数。治以清热利湿，方以四妙散加味：苍术9g，黄柏9g，牛膝9g，薏苡仁12g，蒲公英30g，赤小豆30g，毛冬青30g。
2.3 寒湿内阻证 下肢静脉迂曲，皮肤温度可稍低，平素畏寒喜暖，形寒肢冷，腰膝酸软，口不渴喜热饮，舌淡暗，苔白腻，脉缓。治以温化寒湿，方以化湿方加减：藿香9g，佩兰9g，秦艽15g，砂仁3g，豆蔻3g，陈皮9g，白扁豆9g，山药15g，杜仲9g，补骨脂9g，桑寄生9g。
随症加减：若瘀滞较重者，酌加地龙9g，水蛭3g逐瘀通经;若疼痛较剧者，加延胡索9g理气止痛;若关节不利者，酌加路路通12g，伸筋草15g，络石藤15g通经活络;若口干者，加北沙参30g，麦冬10g清润上焦;阴伤较甚者，酌加生地30g，玄参9g，麦冬9g养阴增液;寒湿明显者，加蛇床子30g补肾散寒祛湿;若瘙痒剧者，加白鲜皮30g，地肤子30g祛风止痒。若夜寐欠佳者，酌加夜交藤30g，茯神15g，酸枣仁15g宁心安神。
3 验案举隅
洪某，男，66岁，2018年8月4日初诊。主诉：左下肢肿胀伴紧束感半年余。患者因惧怕手术而寻求中医治疗。辰下：左下肢静脉曲张，伴紧束感明显，口干，饮水较多，食欲尚可，睡眠略差，小便黄，大便秘结。查体：左下肢轻度水肿，局部可见静脉血管呈蚯蚓状弯曲，无色素沉着，无皮肤破溃，舌暗红，苔黄腻，脉细缓。西医诊断：左下肢静脉曲张;中医诊断：筋瘤病，证属湿热下注。治法：清利湿热。处方：苍术9g，黄柏9g，牛膝9g，薏苡仁12g，蒲公英30g，赤小豆9g，毛冬青30g，地龙9g，生地30g。7剂，水煎服，日1剂，分2次服用。
二诊（2018年8月11日）：诉下肢紧张感明显缓解，肿胀减轻，近日睡眠欠佳，失眠多梦，稍感乏力。处方：苍术9g，牛膝9g，薏苡仁12g，赤小豆9g，毛冬青30g，地龙9g，生地30g，黄芪30g，远志9g，茯神15g。7剂，水煎服，日1剂，分2次服用。
三诊（2018年8月18日）：诉下肢已无明显症状，睡眠及乏力情况好转，稍作加减巩固：苍术9g，薏苡仁12g，毛冬青30g，地龙9g，生地30g，黄芪30g，远志9g，茯神15g，麦冬9g，黄芩9g。7剂，水煎服，日1剂，分2次服用。
按：初诊时该患者下肢肿胀、紧束感，苔黄腻、脉细缓均为湿热下注之象，患者舌质暗红为湿热蕴久成瘀，湿热伤阴，故口干，便秘，故初诊即加用地龙逐瘀通经，生地养阴增液。二诊时患者出现夜寐欠佳，乏力，考虑湿热邪去大半，而正虚本质透显，故去黄柏、蒲公英，加黄芪补益气津，远志、茯神宁心安神。三诊患者诉下肢症状已不明显，故去牛膝、赤小豆，加麦冬、黄芩清养阴气。药证相合，故收效明显。
4 小结
下肢静脉曲张为常见的血管外科疾病，现代医学多以手术治疗，但手术存在术后皮下瘀血、神经损伤、血栓、硬结等并发症的风险[3] 。中医通过整体辨证施治为患者提供保守治疗。笔者跟随魏开建教授门诊发现静脉曲张的患者以气虚血瘀、湿热下注或气虚血瘀兼湿热的情况为多，可能与福建地区地域气候条件影响、当地居民饮食习惯及人群体质从化有关，魏开建教授临床常予当归芍药散合四妙散加减治疗，疗效肯定。在下肢静脉曲张的发病过程中，肌肉泵的作用举足轻重，腓肠肌的收缩可影响局部静脉系统的淤血状态，同时腓肠肌的肌肉泵样功能衰退亦可加重静脉高压[4]。 魏开建教授提出，活血化瘀应贯穿于治疗始终，常以牛膝配川芎升降相因，合桃仁、赤芍活血化瘀，则血行周身，无往不利。《黄帝内经》中提出“诸湿肿满， 皆属于脾”“伤于湿者，下先受之”及“湿热不攘，大筋续短，小筋弛長”等论述均反映下肢静脉曲张与脾和湿的关系密切。笔者认为湿的根本原因来源于中焦的脾胃气虚，又《黄帝内经·素问·痿论》言：“脾主身之肌肉”，若脾失健运，则肌肉萎废不用，故从健脾化湿的思路来增强肌肉力量，有助于改善下肢静脉曲张的血液循环。有学者通过运用四妙散加减治疗下肢静脉曲张的研究发现以该方加减可有效降低血液粘稠度，改善血液高凝状态，调节凝血功能，从而预防下肢静脉曲张血栓形成[5]。蒲公英为魏开建教授临证常用药，《本草正义》曰：“蒲公英，其性清凉，治一切疔疮、痈疡、红肿热毒诸证，可服可敷，颇有应验。”现代药理认为蒲公英水煎剂具有广谱抗菌作用[6]，魏开建教授认为蒲公英清热而不伤胃，每于湿热证中配伍。赤小豆、毛冬青为魏开建教授治疗下肢静脉曲张经验用药。其中赤小豆利水消肿、解毒排脓，《药性论》言其“能消热毒痈肿，散恶血不尽烦满，治水肿，皮肌胀满”。毛冬青活血通脉、清热解毒、消肿止痛，现代药理研究表明毛冬青具备良好的扩血管、抗血栓及抗炎功能，应用于治疗静脉炎疗效确切[7]，于血管疾病中配伍毛冬青治疗疗效较好。魏开建教授采用中药保守治疗下肢静脉曲张疗效肯定，值得临床进一步研究。
参考文献
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[7]焦爱军，王捷，张宏亮.中药毛冬青的研究[J].广西医科大学学报，2015，32（2）：322-325.
（收稿日期：2020-01-21 编辑：陶希睿）
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