李敬林教授治疗消渴并胃痛经验总结

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　　摘要：李敬林教授为全国老中医药专家学术经验继承及学位工作指导老师，从事内科临床、教学、科研工作40余年，在消渴并胃痛治疗方面有丰富的临床经验。李老临床上结合了脾胃的关系，从胃为主要切入点治疗消渴并胃痛，通过辨虚实来指导临床用药，灵活用药，效果显著。
　　关键词：李敬林;消渴并胃痛;虚实
　　中图分类号：R255.4 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）02-0010-04
　　消渴并胃痛属西医的“糖尿病合并胃轻瘫”范畴，现今社会糖尿病患病率从1980年的0.67%飙升至2013年的10.4%[1]，而其中不乏有伴有合并症的存在，其中伴有胃轻瘫的占少数，但我們也不可以忽略它给人们生活带来的影响。而西医在治疗糖尿病合并胃轻瘫方面没有对因治疗，只有对症治疗，主要包括止吐、促胃动力、营养支持，对于难治性胃轻瘫，胃电起搏治疗、外科手术等方式也可作为一种选择，但效果尚存争议，方法单一而效果不理想[2]，故中医辨证论治的重要性完全体现出来，现将李老就消渴并胃痛的临床经验以供读者借鉴思考。
　　1 “藏象”学说
　　1.1 胃的功能及特性 胃的主要生理功能为受纳腐熟水谷。胃的受纳水谷之功是腐熟水谷的功能基础，也是中医角度的消化系统运化的功能基础。李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中言“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气[3]。”此即说明脾胃运化之功作用基础的重要性，如若胃出现病变，就会影响到胃受纳腐熟水谷之功，从而出现胃脘部不适、纳呆、厌食、呃逆等一系列症状。
　　《难经·三十一难》中“中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷”，即说明胃所处位置及功能的重要性，胃处于中焦且凭胃的腐熟作用，将从口中摄入的饮食物腐熟，并化为食糜，再依靠脾的运化功能，将食糜化为精微物质从而营养周身。若胃的腐熟功能受损或减弱，就会出现胃脘部疼痛不适，嗳腐食臭，嗳气反酸等证候。
　　胃的生理特性为主通降且喜润恶燥。《灵枢·平人绝谷》中言“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下[4]”。可以看出胃通降之功的重要性，上下通顺从而使消化循环得以维持。若胃失于通降，就会出现胃脘胀闷、大便秘结等证候。而脾的生理功能为主升，喜燥恶湿。二者相表里，完成日常饮食物的消化与营养周身的循环。
　　胃喜润恶燥指胃欢喜于滋润，厌恶燥烈的特性。胃的受纳腐熟需胃液的滋润，胃中津液充足是消化饮食物的必要条件，在日常饮食与临床用药中要注意保护胃中阴液，不可顾此失彼，损伤阴液。
　　1.2 胃与脾 脾与胃在生理结构上同居中焦，以膜相连;在经络上，足太阴经属脾络胃，足阳明经属胃络脾，两者构成表里配合关系。
　　《素问》中“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也”[5]。即脾主运化之功，胃主受纳之能，二者同居于中焦，相互依赖为人体气机升降的中枢。
　　《黄帝内经·素问·经脉别论》中言”饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行[6]”即饮食物先从口入于胃，受纳腐熟后之精微物质输于脾，脾之运化散精归于肺，借由肺之宗气输布周身。此为饮食化物的循环通路，而脾与胃在其中存在重要作用。
　　2 从胃论治消渴
　　消渴的常见病因有饮食不节，情志失调;由此病因可引起胃痛，二者病因相合。故消渴合胃痛病因定存在饮食不节，情志失调。《丹溪心法·消渴》中“酒面无节，酷嗜炙熔……于是炎火上熏，脏腑生热，燥热炽盛，津液干焦，渴饮水浆而不自禁。”即言明饮食不节而至脏腑热盛，出现口渴多饮的典型症状。《银海指南》云：“岁土不及，风反大行，民病善怒，其证餐泄，薄厥呕血，胸胁痛，气逆不下，喘渴烦心，消瘅肺气”，又如《黄帝内经灵枢集注》曰：“刚直多怒者消瘅也”。此皆言情志不遂引起消渴。
　　消渴的病机主要在于阴津亏损，燥热偏盛，阴虚为本，燥热为标[7]。主要病变脏腑为肺、胃、肾，我们从胃论治消渴，即为中消，中消病位在于脾胃，有虚实之分。
　　2.1 胃实火 久食肥甘厚味，雍郁化火，邪火杀谷，继而消谷善肌。明·戴元礼《政治要诀·大小府门·三消》中“…中消消脾，脾气热燥，皆作小便…”即言明中焦脾胃实火，热燥化饮食为小便。此种病机实际上为脾胃的腐熟运化之功受损，不能使饮食物化为水谷精微营养于周身，从而出现消谷善饥，尿量频多之症。
　　中消之胃火热燥，此之火可上炎于肺，使肺之津液耗伤，从而使上消之肺热津伤愈盛;又可下传于肾，使肾阴亏损，而使下消之肾阴亏虚之证愈重。故张景岳言“…火在上中二消者，亦无非胃火上炎使然…”此上中下三消都会耗伤阴液，故年久的消渴患者会出现诸多兼变之证，如雀目、疮疖痈疽等病。
　　2.2 胃虚火
　　2.2.1 胃火久燔，灼伤其阴，阴虚则火旺，消渴愈重 中消之胃实火灼伤阴液之症固然常见，但由于病情延绵，迁久不愈，而使胃火郁热，自燔而伤阴液，阴液耗伤，气亦随之耗伤，故出现气阴不足的虚证;而气耗不能上冲于心肺，逐渐演为肺气虚弱、脾胃空疲之态。故而出现口渴欲饮，多食易饥，疲乏无力等症。
　　2.2.2 禀赋不足，劳欲过度，劳伤荣卫，发为虚热 劳伤荣卫，若过于劳倦，荣卫之气大伤，不能与水谷之气并行周身，谷气内郁，久则化热化火而致消渴。此类型患者通常形体偏瘦，面色晦暗，常会出现多食易饥，疲乏无力等症。
　　3 消渴合胃痛证型特点
　　脾胃虚寒[8]：素人嗜食肥甘厚味，以致脾虚纳差，胃脘部隐痛，喜温喜按，伴有口渴喜热饮，多饮尿频，疲乏无力，面色晦暗，身形偏瘦。
　　胃热炽盛[9]：胃脘部偶有烧灼感，多食易饥，口干渴欲饮凉水，口中或有异味，刷牙漱口而不去，尿量频多，大便干燥，身形消瘦。 　　肝气犯胃[10]：胃脘部胀闷，或伴有嗳气、呃逆，心烦易怒，善太息[11]，或兼有两胁肋胀闷不舒，伴有口渴多饮，尿量频多，症状轻重随心情舒缓而变化。
　　肝胃郁热[12]：胃脘部胀痛，口干渴喜凉饮，尿量频多，伴有脾气暴躁，心烦易怒，善太息，夜寐差，睡中多梦，双目泛红。
　　肝郁脾虚[13]：胃脘部满胀感，食欲减退，纳呆，口干渴欲饮，尿量频多，身形消瘦，大便溏薄，夜寐不佳。
　　胃阴亏虚[14]：胃脘部隐痛，时有胃脘部嘈杂，饥不欲食，口干咽燥而欲饮水，尿量频多，大便秘结，夜寐不安。
　　湿热中阻[15]：胃脘部胀闷不舒，食欲减退，纳呆，时有泛酸，胃脘部嘈杂不爽，口中黏腻伴有异味，尿量频多，大便秘结，身形偏胖。
　　4 消渴合胃痛治法方药
　　胃痛之病机有“不通则痛，不荣则痛[16]”之分，固有虚实之分，李老认为临床上消渴合胃痛以虚实夹杂，本虚标实为主，主之以百合汤和丹参饮加减，成方为百合乌药丹参饮，主药为：百合，乌药，丹参，延胡索，砂仁，檀香[17]。或以温胆汤加减，主药以半夏，化橘红，茯苓，竹茹，甘草，枳壳1。
　　不通则痛主治以通利之法，人体中的湿浊、瘀血、痰涎等病理产物淤滞于血脉经络中，造成通道狭窄，则通道中的物质运行不畅，故而产生痛症[18]。《黄帝内经》中云“经络流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。
　　李老在临床上根据患者性别、年龄、症状、舌脉等四诊合参予以百合乌药丹参饮并加以活血化瘀药。如青年患者，因工作环境、家庭因素等多会兼有心烦易怒，善太息，严重者甚至感两胁肋胀痛不适，故多予以郁金、川楝子、乳香、没药等以疏肝解郁;中年女性患者常伴有更年期综合征，出现心烦易怒、手足心热、汗出过多等症，常加入郁金、川楝子、麻黄根、浮小麦等以疏肝解郁，止汗固表;中年男性患者常伴有汗出过多、夜尿频多等症，常加入麻黄根、浮小麦、山茱萸、桑螵蛸等药物以固精缩尿止汗。
　　不荣则痛主治以补益之法。《医宗金鉴》中云“伤损之证，血虚作痛，不荣”。机体功能的正常发挥需要精、气、血、津液等物质的荣养作用，若人体上述物质不足或运行不畅导致机体荣养失司，则会产生一系列感觉异常和功能障碍，脏腑经络筋骨皮毛因不荣而产生疼痛或不痛的症状[19]。
　　李老在临床上长以温胆汤加以补益之剂以治疗消渴合并胃痛，如青年患者因饮食不节伴有脾气虚弱出现食欲减退，纳呆，便溏等症，故常予山楂、神曲、麦芽以健脾益胃;中年女性常伴有疲乏无力，食欲减退等症，常予黄芪、焦三仙以脾气健脾益胃;中年男性常伴有夜尿频多，夜寐不佳，故常予山茱萸、茯神、柏子仁、远志等养心安神，固精缩尿。
　　5 病案举隅
　　李老曾治疗一45岁男性患者，患糖尿病十余年，近二年来出现食欲减退，食后胃胀，纳呆，腹泻，大便溏薄，汗出过多，浑身无力，面色晦暗等消渴合并胃痛并腹泻的情况。查该患舌质淡暗，齿痕（+），苔薄白，脉沉弦。随机血糖：6.8mmol/L。处方以清半夏15 g，化橘红20 g，竹茹15 g，茯苓25 g，甘草片10 g，黄芪50 g，白术30 g，白芍30 g，升麻15 g，麻黄根10 g，五味子10 g，诃子15 g，枳实10 g，薏苡仁25 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g。7剂，日3次，水煎服。1周后复诊患者自述腹泻便溏，汗出过多之症好转，出现四肢麻凉之症。处方改为：地黄30 g，麦冬20 g，黄芪50 g，白术30 g，泽泻20 g，五味子10 g，诃子15 g，菊花25 g，桑叶15 g，茯苓25 g，砂仁15 g，人参15 g。7剂，日3次，水煎服。1周后三诊患者患者自述腹泻便溏，汗出过多，四肢麻凉之症均有好转，处方如下：白芍20 g，白术15 g，桂枝15 g，黄芪50 g，菊花25 g，鸡血藤20 g，肉桂10 g，升麻15 g，酒黃精30 g，姜黄15 g，人参10 g。7剂，日3次，水煎服。1周后四诊患者食欲减退，食后胃胀，腹泻便溏，汗出过多，四肢麻凉等症状均有好转，因该病为慢性疾病，故嘱患者定期复查观察。
　　按：患者中年男性，病情延绵，体型偏胖，舌质淡暗有齿痕，脉沉弦，属痰湿体质，予温胆汤为基础方加减。李老选《宣明论》卷九中白术黄芪散取之主药黄芪、白术用以温中散寒，益气补中以治四肢痿劣无力，食欲减退;《神农本草经》中枳实“…止痢，长肌肉，利五脏，益气轻身[20]。”李老取之行气之功配以补气药，并升麻之善引清阳之气之功，《本草纲目》：“升麻引阳明清气上行[21]……此乃禀赋素弱、元气虚馁，乃劳役饥饱生冷内伤，脾胃引经最要药也。”已达事半功倍之效。予以收涩药，麻黄根以固表止汗，五味子、诃子以涩肠止泻，并佐以煅龙骨、煅牡蛎以加强收涩之功了;并取之薏苡仁的健脾止泻之功。
　　本文仅总结李老临床治疗消渴合并胃痛出现一系列症状、体征予以方剂的经验，用以总结自己并分享给医者以提供临床的治疗观点。
　　参考文献：
　　[1]中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中国实用内科杂志，2018，38（4）：292-344.
　　[2]詹珂.糖尿病胃轻瘫的研究进展[D].重庆医科大学，2017.
　　[3]马天驰.调脾胃养生防病的理论研究[D].辽宁中医药大学，2016.
　　[4]曹蓓.疏肝化湿和胃法及心理治疗对新加坡功能性消化不良气滞湿阻证的疗效观察[D].南京中医药大学，2009.
　　[5]金鑫.《黄帝内经》脾藏象系统及其疾病名义考辨[D].辽宁中医药大学，2017.
　　[6]吴星星，吴静.叶柏教授从肺脾辨治泄泻经验[J].河北中医，2018（7）：1100-1103.
　　[7]刘之涌（Liu Chih Yung）.消渴病病因病机研究进展[D].广州中医药大学，2015.
　　[8]胡朝线，代苗苗，吕勇，等.中医特色护理辅助治疗胃脘痛脾胃虚寒证的临床效果观察[J].中医临床研究，2014，6（3）：14-17.
　　[9]陈红梅，扈腾腾，陈凯.玉女煎加味方治疗胃热炽盛型2型糖尿病60例临床疗效观察[J].中医临床研究，2014，6（15）：50-51+54.
　　[10]王宏，郑红，欧秀华，等.肝气犯胃型胃脘痛的中医治疗进展[J].世界中医药，2013，8（11）：1377-1379.
　　[11]谭伟，王伟明.王伟明教授治疗肝郁脾虚型痞满临床经验[J].世界最新医学信息文摘，2018（58）：131+133.
　　[12]罗勇兵，戴琦，李梦乔.肝胃郁热型反流性食管炎临床研究进展[J].光明中医，2016，31（17）：2601-2602.
　　[13]赵梁，宋雯，朱萍，等.腹泻型肠易激综合征合并功能性消化不良肝郁脾虚证与胃肠激素相关性研究[J].中国中西医结合杂志，2014，34（10）：1168-1172.
　　[14]王丽媛，朱伟宁，谭淑玲.胃阴亏虚证兼证论治[J].中医临床研究，2016，8（30）：8-9.
　　[15]信楠.基于数据挖掘的《临证指南医案》脾胃病证治规律研究[D].广州中医药大学，2016.
　　[16]宋惠婷，苏帆.关于中医对疼痛的理解与治疗[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（18）：178-179.
　　[17]郑昆.基于数据挖掘的中医治疗冠心病处方用药规律研究[D].北京中医药大学，2018.
　　[18]高伟，郭爽.论“不通则痛”[J].河南中医，2012，32（11）：1445.
　　[19]张会择，余宗明，李梓菡.浅析不荣则痛与不荣则不痛[J].教育教学论坛，2018（24）：92-93.
　　[20]陈瑞生，陈相银，贾王俊.破气消积的鹅枳实[J].首都食品与医药，2017，24（23）：47.
　　[21]王志翔，储浩然.善保身者，养脾胃[J].中医健康养生，2018，（8）：13-15.
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