当归芍药散临证运用举隅
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作者:徐永爱
【摘 要】 当归芍药散出自《金匮要略》，其组方精炼，配伍得当，初时为治疗妇科疾病所设，可治疗肝脾不调之肝郁脾虚湿盛、水湿内停之证。该方还可用于治疗肝脾不调相关的各种内科疾病，临床中凡属于肝郁血虚、脾虚湿盛、痰瘀内停等证均可在此方基础上加减治疗。通过病案举隅，介绍笔者对此方的临床运用经验和诊治思路。
【关键词】 当归芍药散;医案;临床经验
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2020）9-0070-02
当归芍药散见于张仲景所著《金匮要略》，《妇人妊娠病脉证并治》篇谓：“妇人怀妊，腹中痛，当归芍药散主之。”《妇人杂病脉证并治》篇谓：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”[1]笔者在此方基础上加减化裁，治疗头痛、心悸、腹痛、胁肋痛、腹泻、痛经、腰痛、风湿痹痛等诸痛病，均取得较好的效果。现将其中三则病案择出以供参考。
1 方药释义
当归芍药散由当归、芍药、茯苓、白术、泽泻、川芎组成。方中当归活血补血，川芎行气疏肝，一为血中之气药，一为气中之血药，两者合用活血行气止痛，且补而不滞，行而不散，芍药助当归补养肝血、缓急止痛;茯苓、白术健脾燥湿、补益中焦，使脾气足而达到扶正祛邪的目的，泽泻能泻脾气下溜之水，助脾运化;全方配伍既养肝血、调疏泄，又燥脾湿、助运化，共凑健脾养肝、活血祛湿之效。适用于肝郁血虚、脾虚湿盛、痰瘀内停等肝脾不调之证。
2 病案举隅
2.1 头痛 李某，女，28岁，2011年5月21日初诊。主诉：头痛半年，加重3天。患者半年前过食生冷后逐渐出现头痛，以前额为主，头身沉重，伴鼻塞、流浓涕，平素纳食不佳，形体肥胖，3天前月经来潮后出现头痛加重，睡眠可，二便调，舌淡胖大，苔白，脉濡。颅脑CT提示：右上颌窦炎。中医诊断：头痛病;证属：肝郁脾虚，湿浊阻窍。方选当归芍药散加减：当归15g，白芍15g，川芎20g，茯苓30g，泽泻20g，白术30g，元胡15g，蔓荆子10g，白芷15g，薄荷10g，苍耳子20g，辛夷花15g。5剂，水煎温服，日3次。5月28日复诊，诉头痛有所减轻，鼻塞、流涕消失，但近日出现心情烦躁时头痛加重，并牵引至侧头，原方减苍耳子、辛夷花，加柴胡、郁金，并将当归、白芍加至20g，再进5剂，6月6日三诊，诉头痛已消失，情志顺畅，唯觉饮食不佳，腹满，形体过盛，调整方剂为二陈平胃散加减：半夏10g，茯苓20g，陈皮10g，甘草5g，苍术15g，白术20g，厚朴15g，神曲10g，木香15g，豆蔻10g，荷叶顶10g。守此方进10剂，并嘱其早起运动。后随访，诸症除，未复发，体重有所下降。
按：患者素体肥胖，肥人多痰湿，且纳食不佳，结合舌脉象，可见患者为脾虚痰湿过盛之体。加之半年前过食生冷之品更易损伤脾阳，脾失运化，痰浊雍盛，上蒙清窍，清阳被遏，故头痛。《诸病源候论》中提到：“膈痰者，谓痰水在于胸膈之上，又犯大寒，使阳气不行，令痰水结聚不散，而阴气逆上，上与风痰相结，上冲于头，即令头痛。”再者，患者素体脾虚，气血生化乏源，脑窍失于濡养，不荣则痛，月经来潮后，精血再次流失，气随血失，故出现头痛加重。正如《济生方·头痛论治》：“夫头者上配于天，诸阳脉之所聚。凡头痛者，气血俱虚……”。故选当归芍药散以健脾祛湿、益气补血。原方中再加入白芷为阳明头痛之引经药，配合苍耳子、辛夷花还可宣通鼻窍，燥湿止痛;蔓荆子、薄荷清利头目;元胡行气止痛。二诊时，脾燥湿除，鼻窍已通，但患者久病，气血仍虚，女子以肝为先天，肝有调摄和贮藏血液之功，血虚则肝不得养，肝阴本不足，又因情志不畅，肝气郁结而化火，肝阳失敛而上亢，清阳受扰则头痛加重。故加入柴胡、郁金疏肝结郁，当归、白芍加量以补肝血、养肝阴。三诊时诸症已除，仅余纳差，考虑患者为痰湿之体，若不以健脾除湿之方巩固，恐今后头痛复发，故予二陈平胃散燥湿健脾以除诸症之源。
2.2 腹痛 尹某，女，58岁，2014年5月18日初诊，主诉：腹痛腹胀1周。患者因一周前赴宴时饮食不节，逐渐出现腹痛，呈持续性胀痛，得矢气后可缓解，夜间疼痛明显，口干渴，纳眠差，小便调，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉滑。中医诊断：腹痛病;证属：脾虚氣滞、湿浊中阻。方选当归芍药散加减：当归20g，白芍15g，茯苓20g，白术30g，泽泻15g，川芎15g，木香10g，槟榔20g，厚朴15g，元胡20g。5剂，水煎温服，日3次。5月25日复诊，腹痛明显减轻，腹胀感稍减，大便仍不畅，口干明显，原方中加大黄6g、甘草5g再进5剂，服法同前。6月1日三诊，诉诸症俱除，仅遗纳食不佳，调整方剂为香砂六君子汤加减：炒白术15g，茯苓15g，党参15g，甘草10g，陈皮10g，法半夏15g，木香15g，砂仁10g。守此方进5剂，嘱其近期清淡饮食、避免暴饮暴食。随诊1月，体健如前。
按：病机十九条中提到：诸湿肿满，皆属于脾。腹胀、痛者，先思脾胃，患者年老，脾胃功能渐弱，复因饮食不节，损及脾胃，中焦气机不畅，饮食停滞故见腹胀;过食肥甘厚味，聚湿化热，则见口干渴;是故治疗当以健运脾胃，行气导滞为主。但老年女性患者，不可过用承气汤类峻猛之剂，且绝经已久，血虚而肠道不能濡养，当归既可补血还可润肠，故选当归芍药散加减。方中重用白术健脾益气，厚朴燥湿行气，槟榔降气除满，木香消食导滞，配以元胡还可行气止痛。二诊时，谷道仍不通，口干明显，唯恐宿便停滞化热伤阴，加入大黄以急下存阴，佐以少量甘草缓解大黄峻猛之效。三诊时，腹痛、腹胀已除，但纳食不佳，当因患者饮食不节损伤脾胃，运化功能未复，故辅以香砂六君子汤调养脾胃，使气机调畅，升清降浊;并告知患者养生之道，以免再发。
2.3 腰痛 吴某，男，36岁，2018年10月10日初诊，主诉：腰部疼痛5天。患者平素体弱，常腰酸乏力，5天前因搬家时不慎扭伤出现腰部疼痛，疼痛牵引至胁肋部，痛如针刺，痛无定处，活动受限，运动及咳嗽时加重，休息后可缓解。纳差，眠可，二便调，舌红，苔薄白，脉细涩。中医诊断：腰痛病;证属：脾肾失养、气滞血瘀。方选当归芍药散加减：当归20g，白芍20g，茯苓20g，白术30g，泽泻15g，川芎20g，元胡20g，川楝子15g，杜仲20g，威灵仙30g，寄生20g，甘草10g。3剂，水煎温服，日3次。10月15日复诊，腰痛已明显减轻，活动尚可，效不更方，继续原方再进3剂，服法同前。10月20日三诊，腰痛已完全消失，活动自如，但考虑患者平素体虚，予服桂附理中丸温补脾肾巩固治疗1月，并建议患者长期八段锦锻炼。随诊半年，不仅腰痛未发，且体格愈盛。 按：《丹溪心法》中提到：“腰者，肾之外候……肾气虚，凡冲寒、受湿、伤冷、蓄热、血涩气滞、水积堕伤，与失志、作劳，种种腰疼，叠见而层出矣”可见患者突发腰痛，病因为肾气虚弱，但年轻男性，正值壮年，当是肾精充盛之体，反见形体瘦弱、乏力，治病必求其本，细观其舌脉象，此人必有脾虚而致后天失养，气血生化乏源，故难养先天肾精，正如《脾胃论》云：“夫脾胃虚弱，必上焦之气不足……损伤元气……腰、背、胛眼皆痛，头痛时作。”可知，脾胃失运，则四肢百骸、皮毛筋肉皆不得养，故补肾之不足者当补脾为先[2]。且患者急性腰痛，痛如针刺，活动困难，此为瘀血阻络所致，急则治其标，方选当归芍药散，活血化瘀治其标，益气健脾治其本，加入元胡、川楝子行气活血以止痛，杜仲、寄生补肾壮腰以固本，威灵仙通行十二经以除痹痛。服用6剂后腰痛消失，急症虽去，但本虚难复，脾主肌肉，不足则瘦削乏力，肾主骨，不足则腰酸易冷，患者骨削肉薄，脾肾两虚之证也，故再服桂附理中丸以温补脾肾，益气固本，辅以功法锻炼增强体质。
3 小结
笔者认为当归芍药散不仅可以治疗妇科疾病，还可用于治疗肝脾不调之肝郁血虚、脾虚湿盛、痰瘀内停等证。现今社会竞争剧烈，生活压力过大，情志不畅之人日益增多，肝失疏泄，其藏血、升发等生理功能失常，《医门八法》云：“诸病多生于肝，肝为五脏之贼”。所谓“见肝之病，知肝传脾”，“脾为后天之本”，以调补肝脾为治病的切入点，恢复其生理特性，使气血中和，百病自去[3]。其次，临证时强调应辨证为先，辨病为次，不可有是病用是药;辨证论治，随证加减才是临证之法。再者，疾病初愈之时，切不可忘记后续的调养，因新差之体，元气未复，抵御外邪的根基未稳，故根据体质之强弱、病程之长短，配以成药及功法锻炼以恢复脾胃功能[4]，使正气充盛，所谓：正气存内，邪不可干。内科杂病纷繁复杂，以此三例病案总结笔者多年临证心得，以期有资于临床运用。
参考文献
[1]
范永升.金匮要略[M].北京：中国中医药出版社.2011：293，325.
[2]张军领，杨飞.脾土因素于腰痛病發病作用探讨[J].中国中医药现代远程教育，2016，14（13）：52-53.
[3]刘应科，孙光荣.中医临证四大核心理念之中和观[J].湖南中医药大学学报，2016，36（9）：1-7.
[4]杜文雯，周俭.《寿世青编》病后调理服食方剂研究[J].辽宁中医药大学学报，2014，16（10）：161-163.
（收稿日期：2020-02-22 编辑：程鹏飞）
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